Criptococose
Infecção fúngica sistêmica causada principalmente por leveduras do gênero Cryptococcus, com maior gravidade em pessoas imunossuprimidas, podendo acometer pulmões e sistema nervoso central.
Quadro clínico principal
- Febre persistente
- Cefaleia progressiva
- Tosse e dor torácica
- Dispneia em casos pulmonares
- Náuseas e vômitos
- Rigidez de nuca ou confusão mental
Diagnóstico
- Pesquisa de antígeno criptocócico
- Exame do líquor em suspeita neurológica
- Tinta nanquim no líquor
- Cultura de líquor, sangue ou secreções
Tratamento
- Anfotericina B em casos graves
- Flucitosina quando disponível
- Fluconazol na consolidação e manutenção
- Controle da hipertensão intracraniana
Complicações
- Meningoencefalite criptocócica
- Hipertensão intracraniana
- Déficits neurológicos
- Disseminação sistêmica
O que é
A criptococose é uma micose sistêmica causada por leveduras encapsuladas do gênero Cryptococcus, principalmente Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii.
A infecção ocorre geralmente pela inalação de partículas fúngicas presentes no ambiente, podendo permanecer assintomática ou evoluir para formas pulmonares e neurológicas graves, especialmente em indivíduos imunossuprimidos.
Agente etiológico
Fungos leveduriformes encapsulados do gênero Cryptococcus, capazes de sobreviver no ambiente e causar infecção oportunista em humanos.
- Cryptococcus neoformans — principal agente em pacientes com HIV/aids e outras imunossupressões.
- Cryptococcus gattii — pode acometer indivíduos imunocompetentes.
- Possuem cápsula polissacarídica espessa, importante fator de virulência.
- Apresentam tropismo pelo sistema nervoso central.
Epidemiologia
A criptococose possui distribuição mundial e está associada principalmente a ambientes contaminados por fezes de aves, especialmente pombos.
Presente em praticamente todo o mundo.
Pessoas imunossuprimidas, especialmente HIV/aids.
Meningoencefalite criptocócica.
Trato respiratório por inalação.
Alta mortalidade sem diagnóstico e tratamento precoces.
Reservatórios e transmissão
Principais reservatórios
- Fezes secas de pombos e outras aves.
- Solo contaminado.
- Madeira em decomposição.
- Árvores ocas, especialmente eucaliptos.
Como ocorre a transmissão
- Inalação de partículas fúngicas dispersas no ambiente.
- Exposição a poeira contaminada.
- Contato frequente com locais com acúmulo de fezes de aves.
- Não ocorre transmissão interpessoal habitual.
Fisiopatologia
Após a inalação, o fungo alcança os alvéolos pulmonares, podendo permanecer localizado ou disseminar-se pela corrente sanguínea.
Em indivíduos imunossuprimidos, há maior risco de disseminação hematogênica, principalmente para o sistema nervoso central, causando meningite ou meningoencefalite.
A cápsula polissacarídica do fungo contribui para evasão do sistema imune e persistência da infecção.
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Como ocorre a transmissão
A criptococose é adquirida principalmente pela inalação de partículas fúngicas presentes no ambiente, especialmente em locais contaminados por fezes de aves ou matéria orgânica em decomposição.
Após a inalação, os fungos alcançam o trato respiratório inferior, podendo permanecer localizados nos pulmões ou disseminar-se para outros órgãos, especialmente o sistema nervoso central.
Principais formas de exposição
Ambientes com acúmulo de fezes secas de pombos representam importante fonte ambiental do fungo.
A dispersão de partículas contaminadas no ar favorece a inalação do fungo.
O fungo pode ser encontrado em árvores ocas, madeira em decomposição e solo contaminado.
Locais fechados, abandonados ou com grande presença de aves aumentam o risco de exposição.
Grupos de maior risco
- Pessoas vivendo com HIV/aids.
- Pacientes transplantados ou em uso de imunossupressores.
- Indivíduos com câncer hematológico.
- Pessoas expostas frequentemente a ambientes com fezes de aves.
- Trabalhadores da limpeza urbana, construções e manejo ambiental.
- Pacientes com imunidade celular comprometida.
Existe transmissão entre pessoas?
A transmissão interpessoal é extremamente rara e não representa a principal forma de disseminação da doença.
Na maioria dos casos, a criptococose é adquirida diretamente do ambiente por inalação das partículas fúngicas.
Quadro clínico
A criptococose pode apresentar manifestações variadas, desde infecção pulmonar assintomática até doença disseminada grave, principalmente em pessoas com imunossupressão.
As formas mais importantes são a pulmonar, neurológica, cutânea e disseminada. Em pacientes com HIV/aids ou imunidade celular comprometida, a manifestação mais temida é a meningoencefalite criptocócica.
Sintomas mais comuns
Pode ser persistente, baixa ou elevada, especialmente nas formas disseminadas.
Progressiva e persistente, sendo muito sugestiva de acometimento neurológico.
Pode ocorrer nas formas pulmonares, com ou sem dor torácica e dispneia.
Confusão mental, sonolência, vômitos, rigidez de nuca ou sinais de hipertensão intracraniana.
Pode ocorrer em quadros subagudos ou disseminados.
Pápulas, nódulos, úlceras ou lesões semelhantes a molusco contagioso.
Formas clínicas
- Forma pulmonar: pode ser assintomática ou causar tosse, febre, dor torácica, dispneia e nódulos pulmonares.
- Forma neurológica: manifesta-se principalmente como meningite ou meningoencefalite subaguda.
- Forma cutânea: pode apresentar pápulas, nódulos, placas, abscessos, úlceras ou lesões umbilicadas.
- Forma disseminada: ocorre quando o fungo se espalha pelo sangue, acometendo SNC, pele, pulmões, ossos e outros órgãos.
- Forma ocular: pode cursar com coriorretinite, neurite óptica ou perda visual em casos avançados.
- Forma óssea: rara, podendo causar lesões osteolíticas, dor localizada e sinais inflamatórios.
Aspectos clínicos
Algumas apresentações da criptococose possuem achados clínicos característicos, especialmente quando há acometimento pulmonar, neurológico ou cutâneo.
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Pode cursar com tosse, febre, dor torácica, dispneia e alterações radiológicas como infiltrados, nódulos ou massas pulmonares.
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Meningite ou meningoencefalite subaguda, com cefaleia progressiva, vômitos, confusão mental e sinais de hipertensão intracraniana.
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Lesões papulares, nodulares, ulceradas ou umbilicadas, podendo simular outras infecções dermatológicas.
Ocorre quando o fungo se dissemina hematogenicamente para múltiplos órgãos, principalmente em pacientes imunossuprimidos.
- Acometimento simultâneo de pulmões, SNC e pele.
- Maior risco em pacientes com HIV/aids avançado.
- Pode evoluir rapidamente sem tratamento adequado.
Suspeita diagnóstica
A criptococose deve ser suspeitada principalmente em pacientes imunossuprimidos, especialmente pessoas vivendo com HIV/aids, transplantados ou usuários de imunossupressores, que apresentem cefaleia persistente, febre, sintomas pulmonares ou alterações neurológicas.
O diagnóstico precoce é fundamental, pois o acometimento do sistema nervoso central pode evoluir rapidamente com hipertensão intracraniana e risco elevado de mortalidade.
Exames utilizados
Principal exame diagnóstico. Pode ser realizado no sangue ou líquor, com alta sensibilidade e especificidade.
Fundamental na suspeita neurológica para análise liquórica e avaliação da pressão de abertura.
Pode isolar o fungo em líquor, sangue, secreções respiratórias ou tecidos.
Método clássico que evidencia as leveduras encapsuladas no líquor.
Líquor na neurocriptococose
O líquor geralmente apresenta alterações inflamatórias características, especialmente nas formas meningoencefálicas.
- Pressão de abertura elevada.
- Pleocitose linfocitária.
- Proteínas aumentadas.
- Glicose reduzida.
- Pesquisa positiva para antígeno criptocócico.
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Achados de imagem
Exames de imagem podem demonstrar alterações pulmonares ou neurológicas, auxiliando na suspeita diagnóstica e avaliação da extensão da doença.
- Nódulos pulmonares.
- Infiltrados intersticiais.
- Massas pulmonares.
- Hidrocefalia.
- Lesões gelatinosas no SNC.
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Diagnósticos diferenciais
- Tuberculose meníngea.
- Neurotoxoplasmose.
- Histoplasmose disseminada.
- Meningite bacteriana subaguda.
- Neoplasias do sistema nervoso central.
- Pneumonias fúngicas.
- Paracoccidioidomicose.
Importância da pressão intracraniana
A hipertensão intracraniana é uma das principais causas de complicações e mortalidade na neurocriptococose.
A avaliação da pressão de abertura durante a punção lombar é essencial e pode indicar necessidade de punções terapêuticas seriadas.
Princípios do tratamento
O tratamento da criptococose varia conforme a gravidade clínica, acometimento do sistema nervoso central, presença de fungemia e condição imunológica do paciente.
Pacientes com doença leve sem acometimento neurológico podem ser tratados ambulatorialmente, enquanto formas disseminadas, neurocriptococose, transplantados e pacientes HIV positivos geralmente necessitam de tratamento hospitalar em múltiplas etapas.
Tratamento ambulatorial
O tratamento ambulatorial é destinado aos pacientes que possuem formas leves da doença sem envolvimento do sistema nervoso central ou fungemia.
A medicação de primeira linha é o Fluconazol e o tratamento geralmente deve durar de 6 a 12 meses.
Fluconazol 400 mg VO de 24/24 horas, por 6–12 meses.
Alternativas quando Fluconazol não puder ser utilizado
200 mg VO de 12/12 horas, por 6–12 meses.
200 mg VO de 12/12 horas, por 6–12 meses.
300 mg VO de 12/12 horas por 2 doses, seguido de 300 mg/dia, por 6–12 meses.
300 mg EV de 12/12 horas por 2 doses, seguido de 300 mg/dia, por 6–12 meses.
Tratamento hospitalar
O tratamento hospitalar é destinado para pacientes que possuem infecções graves disseminadas, meningite criptocócica, soropositivos para HIV e transplantados.
O tratamento é dividido em três etapas:
Controle inicial da infecção fúngica ativa.
Redução da carga fúngica residual.
Prevenção de recaídas e recorrência da doença.
Terapia de indução
As medicações de primeira linha são a Anfotericina B associada à Flucitosina em terapia combinada.
O período de indução geralmente dura de 2 a 6 semanas, dependendo da resposta clínica e do estado imunológico.
Pacientes soronegativos para HIV
5 mg/kg/dia EV.
3 mg/kg/dia EV.
0,7–1,0 mg/kg/dia EV.
100 mg/kg VO de 6/6 horas.
Pacientes soropositivos para HIV
3–5 mg/kg/dia EV.
5 mg/kg/dia EV.
1,0 mg/kg/dia EV.
100 mg/kg VO de 6/6 horas.
Quando não há disponibilidade das drogas
Quando a Anfotericina B ou a Flucitosina não estiverem disponíveis, um dos esquemas pode ser substituído por Fluconazol em dose alta.
Fluconazol 1.200 mg/dia.
Em pacientes HIV negativos utilizando Fluconazol + Flucitosina, a dose da Flucitosina deve ser ajustada:
Flucitosina 25 mg/kg VO de 6/6 horas.
Monoterapia
- Se apenas Anfotericina B estiver disponível, pode-se utilizar monoterapia por 4–6 semanas.
- Se apenas Fluconazol estiver disponível: Fluconazol 1.200–2.000 mg/dia por 10–12 semanas, seguido de consolidação com 800 mg/dia.
Terapia de consolidação
A consolidação é realizada após a fase de indução para reduzir a carga fúngica residual e prevenir recaídas precoces.
400–800 mg VO de 24/24 horas (preferir 800 mg), por pelo menos 8 semanas.
Terapia de manutenção
A manutenção tem como objetivo prevenir recaídas da criptococose, especialmente em pacientes imunossuprimidos.
200 mg VO de 24/24 horas, por pelo menos 12 meses.
Situações especiais
- Considerar 400–800 mg VO de 24/24 horas, por 18 meses em criptococomas cerebrais.
- Pode-se prolongar o tratamento em pacientes sob imunossupressão concomitante.
- Em transplantados, considerar 200–400 mg/dia por 6–12 meses.
Tratamento preemptivo
O tratamento preemptivo é utilizado em pacientes assintomáticos com antígeno criptocócico positivo e alto risco de progressão para doença ativa.
Essa estratégia é especialmente importante em pessoas vivendo com HIV com CD4 < 100 células/mm³.
Fluconazol 1.200 mg/dia VO por 2 semanas, seguido de 800 mg/dia por 8 semanas. Após isso, manter 200 mg/dia até recuperação imunológica.
- Paciente assintomático.
- Antígeno criptocócico positivo.
- CD4 baixo (< 100 células/mm³).
- Objetivo: impedir progressão para neurocriptococose.
Profilaxia secundária
Após o tratamento da criptococose, é fundamental manter profilaxia secundária para prevenir recaídas.
200 mg/dia VO por no mínimo 12 meses.
Suspensão da profilaxia
- Paciente assintomático.
- Carga viral indetectável.
- CD4 ≥ 200 células/mm³ sustentado por pelo menos 6 meses.
- Uso adequado de TARV.
Complicações da criptococose
As complicações da criptococose ocorrem principalmente em pacientes imunossuprimidos, sem tratamento precoce ou com acometimento do sistema nervoso central.
A neurocriptococose representa a forma mais grave da doença, podendo evoluir com hipertensão intracraniana, sequelas neurológicas permanentes e óbito.
Principais complicações
Uma das complicações mais importantes da neurocriptococose, podendo causar cefaleia intensa, vômitos, papiledema e rebaixamento do nível de consciência.
Inflamação grave do sistema nervoso central com risco de sequelas neurológicas permanentes.
Pode ocorrer perda visual secundária à hipertensão intracraniana ou acometimento ocular direto.
Casos pulmonares extensos podem evoluir com hipoxemia e necessidade de suporte ventilatório.
Disseminação hematogênica para múltiplos órgãos, especialmente em pacientes HIV positivos.
Infecção sistêmica grave com instabilidade hemodinâmica e risco elevado de mortalidade.
Complicações neurológicas
O sistema nervoso central é o principal local de complicações graves da criptococose.
Possíveis complicações
- Hipertensão intracraniana grave.
- Hidrocefalia.
- Convulsões.
- Coma.
- Déficits neurológicos focais.
- Edema cerebral.
Sinais de alerta
- Cefaleia progressiva intensa.
- Alteração do nível de consciência.
- Visão borrada ou diplopia.
- Vômitos persistentes.
- Papiledema.
- Rigidez de nuca.
Complicações pulmonares
A criptococose pulmonar pode variar desde formas assintomáticas até doença pulmonar extensa e insuficiência respiratória.
Redução importante da oxigenação em casos pulmonares graves.
Infiltrados pulmonares difusos e acometimento bilateral.
Casos graves podem evoluir com síndrome do desconforto respiratório agudo.
Pode ocorrer necessidade de ventilação mecânica e suporte intensivo.
Pacientes imunossuprimidos
Pessoas vivendo com HIV/aids, transplantados e usuários de imunossupressores possuem maior risco de evolução grave e recorrência da doença.
Maior risco de:
- Disseminação hematogênica.
- Fungemia.
- Neurocriptococose grave.
- Recidivas frequentes.
- Alta mortalidade.
Fatores associados
- CD4 baixo.
- Carga viral elevada no HIV.
- Uso de corticoides.
- Transplante de órgãos sólidos.
- Neoplasias hematológicas.
Síndrome inflamatória da reconstituição imune (IRIS)
Em pacientes HIV positivos, especialmente após início da terapia antirretroviral, pode ocorrer piora inflamatória paradoxal conhecida como IRIS.
Essa condição ocorre devido à recuperação imunológica com resposta inflamatória intensa contra antígenos fúngicos residuais.
Piora da cefaleia, febre, linfonodomegalia e sinais neurológicos.
Semanas após início da TARV em pacientes com imunossupressão avançada.
Recidiva da doença
A interrupção precoce da terapia de manutenção aumenta significativamente o risco de recaída da criptococose.
- Maior risco em pacientes com CD4 baixo.
- Ocorre principalmente sem uso adequado de profilaxia secundária.
- Pode reaparecer como meningite, fungemia ou doença disseminada.
- Recorrências aumentam risco de sequelas neurológicas.
Prevenção da criptococose
A prevenção da criptococose é baseada principalmente na redução da exposição ambiental ao fungo e no controle adequado da imunossupressão, especialmente em pessoas vivendo com HIV/aids.
Pacientes imunossuprimidos possuem maior risco de desenvolver formas graves, principalmente neurocriptococose.
Redução da exposição ambiental
O fungo pode ser encontrado em ambientes contaminados por fezes de aves, solo e madeira em decomposição.
Evitar exposição frequente a locais com grande acúmulo de fezes de pombos.
Utilizar máscara durante limpeza de ambientes contaminados ou atividades com poeira.
Realizar limpeza segura de áreas contaminadas com equipamentos de proteção individual.
Evitar permanência prolongada em locais abandonados ou com infestação de aves.
Prevenção em pacientes HIV positivos
Pessoas vivendo com HIV/aids representam o principal grupo de risco para neurocriptococose.
Medidas importantes
- Diagnóstico precoce do HIV.
- Uso adequado da terapia antirretroviral (TARV).
- Acompanhamento regular do CD4 e carga viral.
- Investigação precoce de sintomas neurológicos.
- Pesquisa do antígeno criptocócico em pacientes de risco.
Maior risco de criptococose
- CD4 < 100 células/mm³.
- Carga viral elevada.
- Baixa adesão à TARV.
- Infecções oportunistas associadas.
- Desnutrição e imunossupressão avançada.
Rastreamento com antígeno criptocócico
A pesquisa do antígeno criptocócico no sangue é uma estratégia importante para prevenção da doença ativa em pacientes imunossuprimidos.
Pacientes assintomáticos com antígeno positivo podem receber tratamento preemptivo antes da evolução para neurocriptococose.
Pessoas vivendo com HIV/aids com CD4 < 100 células/mm³.
Profilaxia secundária
Após tratamento da criptococose, recomenda-se profilaxia secundária para prevenir recaídas, principalmente em pacientes HIV positivos.
200 mg/dia VO por no mínimo 12 meses.
Suspensão da profilaxia
- Paciente assintomático.
- Carga viral indetectável.
- CD4 ≥ 200 células/mm³ sustentado por pelo menos 6 meses.
- Uso adequado e contínuo de TARV.
Pacientes transplantados e imunossuprimidos
Transplantados e pacientes em uso de imunossupressores possuem risco aumentado de criptococose disseminada.
Sempre que possível, reduzir imunossupressão excessiva sob avaliação especializada.
Avaliar precocemente sintomas pulmonares ou neurológicos persistentes.
Solicitar exames rapidamente em pacientes de alto risco.
Acompanhamento regular com infectologia em casos complexos.
Orientações ao paciente
- Manter adesão rigorosa ao tratamento antifúngico.
- Não interromper Fluconazol sem orientação médica.
- Buscar atendimento diante de cefaleia persistente ou sintomas neurológicos.
- Manter acompanhamento regular em casos de HIV/aids.
- Evitar exposição intensa a ambientes contaminados por fezes de aves.
- Realizar seguimento clínico mesmo após melhora dos sintomas.
Importante
A criptococose pode evoluir de forma grave, principalmente em pessoas imunossuprimidas, com risco de meningoencefalite, hipertensão intracraniana e disseminação sistêmica.
Referências bibliográficas
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Criptococose → paciente imunossuprimido + cefaleia progressiva + sinais de meningite subaguda.
Lembre-se da associação com HIV/aids, pesquisa do antígeno criptocócico e controle da hipertensão intracraniana.