Febre Amarela
Doença infecciosa viral aguda, transmitida por mosquitos infectados, que pode variar de quadros leves até formas graves com icterícia, hemorragias, insuficiência hepática, insuficiência renal e risco de óbito.
Quadro clínico principal
- Febre de início súbito
- Cefaleia intensa
- Mialgia e dor lombar
- Náuseas e vômitos
- Icterícia nas formas graves
- Sangramentos e choque em casos severos
Diagnóstico
- Suspeita clínica e epidemiológica
- RT-PCR nos primeiros dias de doença
- Sorologia IgM em fase mais tardia
- Avaliação hepática, renal e coagulação
Tratamento
- Não há antiviral específico
- Tratamento sintomático e de suporte
- Hidratação e controle clínico rigoroso
- Casos graves: manejo hospitalar/UTI
Complicações
- Hepatite grave e icterícia
- Hemorragias
- Insuficiência renal aguda
- Choque e disfunção de múltiplos órgãos
O que é
A febre amarela é uma doença infecciosa viral aguda, não contagiosa, causada pelo vírus da febre amarela. É transmitida pela picada de mosquitos infectados e pode variar desde infecção assintomática ou quadro leve até formas graves com comprometimento hepático, renal, manifestações hemorrágicas e risco de óbito.
Agente etiológico
O agente causador é o vírus da febre amarela, um arbovírus pertencente ao gênero Flavivirus, da família Flaviviridae.
- É um vírus de RNA.
- Tem tropismo importante pelo fígado.
- É transmitido por mosquitos vetores infectados.
- Não há transmissão direta habitual de pessoa para pessoa.
Epidemiologia
A febre amarela ocorre principalmente em áreas tropicais da América do Sul e da África. No Brasil, a transmissão é predominantemente silvestre, com maior risco em áreas de mata e regiões com circulação do vírus entre mosquitos e primatas não humanos.
Áreas tropicais da América do Sul e África.
No Brasil, predomina o ciclo silvestre.
Mosquitos infectados transmitem o vírus pela picada.
Maior em não vacinados expostos a áreas de transmissão.
A vacinação é a principal medida preventiva.
Ciclos de transmissão
Ciclo silvestre
- Ocorre em áreas de mata ou regiões rurais.
- Envolve mosquitos silvestres, como Haemagogus e Sabethes.
- Primatas não humanos participam do ciclo como hospedeiros amplificadores.
- O ser humano é infectado acidentalmente ao entrar em área de risco sem proteção vacinal.
Ciclo urbano
- Envolve transmissão em ambiente urbano.
- O principal vetor urbano é o Aedes aegypti.
- Não há transmissão urbana sustentada no Brasil há décadas.
- A manutenção da vacinação e o controle vetorial são essenciais para evitar reintrodução.
Fisiopatologia
Após a picada do mosquito infectado, o vírus se replica inicialmente em tecidos próximos ao local de inoculação e linfonodos regionais. Em seguida, ocorre viremia, permitindo a disseminação para diferentes órgãos.
O fígado é um dos principais órgãos acometidos. Nas formas graves, pode haver necrose hepática, icterícia, alteração da coagulação, sangramentos, lesão renal aguda, choque e disfunção de múltiplos órgãos.
Clique para ampliar
Como ocorre a transmissão
A febre amarela é transmitida pela picada de mosquitos infectados pelo vírus da febre amarela. A doença não é transmitida pelo contato direto entre pessoas.
Principais formas de transmissão
Ocorre em áreas de mata e regiões rurais. Mosquitos silvestres infectados, principalmente dos gêneros Haemagogus e Sabethes, transmitem o vírus entre primatas não humanos e seres humanos.
O principal vetor urbano é o Aedes aegypti. Apesar de o Brasil não registrar transmissão urbana sustentada há décadas, existe risco de reintrodução em áreas com baixa cobertura vacinal.
A infecção ocorre quando o mosquito infectado pica a pessoa, inoculando o vírus na corrente sanguínea.
Pessoas não vacinadas que frequentam áreas de mata, zonas rurais ou regiões com circulação viral apresentam maior risco de infecção.
Grupos de maior risco
- Pessoas não vacinadas.
- Moradores de áreas rurais ou próximas a regiões de mata.
- Turistas e viajantes para áreas endêmicas.
- Trabalhadores rurais, agrícolas e florestais.
- Profissionais que atuam em regiões com circulação viral.
- Pessoas expostas a ambientes com presença intensa de mosquitos.
Papel dos primatas não humanos
Macacos não transmitem febre amarela diretamente para seres humanos. Eles atuam como hospedeiros no ciclo silvestre e funcionam como importantes indicadores da circulação do vírus na região.
Quadro clínico
A febre amarela pode variar desde formas assintomáticas ou leves até quadros graves com insuficiência hepática, renal e manifestações hemorrágicas. Os sintomas geralmente surgem entre 3 e 6 dias após a picada do mosquito infectado.
Sintomas mais comuns
Início súbito, geralmente acompanhada de calafrios e mal-estar intenso.
Dor de cabeça intensa, frequentemente associada à fotofobia.
Dores musculares importantes, principalmente em região lombar e membros.
Fraqueza intensa, fadiga e indisposição marcante.
Podem ocorrer desde o início do quadro e se intensificar nas formas graves.
Sensibilidade à luz associada ao quadro febril e cefaleia.
Evolução clínica
- Fase inicial: febre, cefaleia, mialgia, náuseas, vômitos e mal-estar geral.
- Período de remissão: alguns pacientes apresentam melhora temporária dos sintomas após 24–48 horas.
- Fase tóxica: em casos graves pode ocorrer retorno da febre associado a icterícia, sangramentos, insuficiência renal, choque e disfunção orgânica múltipla.
Sinais de gravidade
Sangramento gengival, hematêmese, melena, epistaxe ou petéquias.
Coloração amarelada da pele e mucosas pelo acometimento hepático.
Redução do volume urinário indicando possível lesão renal aguda.
Hipotensão, má perfusão periférica e instabilidade hemodinâmica.
Confusão mental, sonolência, agitação ou rebaixamento do nível de consciência.
Comprometimento hepático, renal ou respiratório associado à doença grave.
Suspeita diagnóstica
A suspeita de febre amarela deve ser considerada em pacientes com febre aguda, cefaleia, mialgia e sintomas compatíveis, especialmente quando há histórico de viagem, residência ou permanência em áreas com circulação do vírus e ausência de vacinação adequada.
Avaliação clínica
Febre de início súbito associada a cefaleia, mialgia intensa, náuseas e prostração.
Investigação de viagem para áreas de risco, exposição a ambientes de mata ou ausência de vacinação.
Icterícia, dor abdominal, hepatomegalia e alterações laboratoriais hepáticas.
Sangramentos espontâneos, hematêmese, melena, epistaxe ou petéquias nas formas graves.
Exames laboratoriais
Método mais útil nos primeiros dias da doença, permitindo detecção do material genético viral.
Utilizada principalmente após os primeiros dias de sintomas para confirmação diagnóstica.
AST e ALT geralmente elevadas, podendo ocorrer predomínio importante da AST.
Pode demonstrar alterações da coagulação nas formas graves e hemorrágicas.
Creatinina e ureia podem se elevar em casos com lesão renal aguda.
Pode apresentar leucopenia, trombocitopenia e hemoconcentração.
Diagnósticos diferenciais
- Dengue.
- Leptospirose.
- Malária.
- Hepatites virais agudas.
- Febre maculosa.
- Sepse.
- Outras arboviroses.
Critérios de gravidade
Icterícia intensa, elevação importante das transaminases e alteração da coagulação.
Oligúria, aumento de creatinina e necessidade de suporte intensivo.
Sangramentos espontâneos associados à piora prognóstica.
Hipotensão, choque e sinais de disfunção de múltiplos órgãos.
Princípios do tratamento
Não existe tratamento antiviral específico para febre amarela. O manejo é baseado em suporte clínico, hidratação adequada, monitorização laboratorial e tratamento das complicações.
Sem critérios de internação
Recomendações gerais
- Valorizar dados epidemiológicos: áreas endêmicas, contato com pessoas doentes e situações de epidemia.
- Realizar tratamento sintomático com analgesia e hidratação cuidadosa.
- Evitar Ácido acetilsalicílico (AAS) e anti-inflamatórios não esteroidais.
- Monitorar distúrbios hidroeletrolíticos, principalmente hiponatremia e hipocalemia.
- Considerar aumento das perdas insensíveis pela febre: em condições basais estima-se ~ 12 mL/kg/dia; em temperaturas > 38°C, acrescentar ~ 5 mL/kg/dia para cada 1°C de elevação.
- Realizar notificação do caso suspeito quando indicado.
- Orientar retorno imediato em caso de sinais de alarme, piora clínica ou reaparecimento da febre.
Tratamento farmacológico
1. Analgésicos e antitérmicos
Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
(500 mg/mL) 20–40 gotas VO até de 4/4 horas.
500–1.000 mg VO até de 4/4 horas.
(200 mg/mL) 35–55 gotas VO até de 6/6 horas.
500–750 mg VO até de 6/6 horas.
2. Antieméticos
Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
(4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas.
10 mg VO de 8/8 horas.
(4 mg/mL) 1–3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
3. Proteção gástrica
Escolha uma das opções:
(40 mg/10 mL) 20–40 mg VO de 24/24 horas, pela manhã.
20–40 mg VO de 24/24 horas, em jejum.
Tratamento não farmacológico
1. Hidratação oral
60–80 mL/kg/dia VO, sendo: 1/3 através de soro de reidratação oral (SRO) e 2/3 de líquidos variados.
- Oferecer aproximadamente: 50% do volume pela manhã, 35% à tarde e 15% à noite.
- Exemplo: manhã → 1 L de SRO + 2 L de líquidos; tarde → 0,5 L de SRO + 1,5 L; noite → 0,5 L de SRO + 0,5 L.
- Não interromper a alimentação.
Com critérios de internação hospitalar
Recomendações gerais
- Valorizar dados epidemiológicos e contexto clínico.
- Realizar analgesia, hidratação cuidadosa e monitorização contínua.
- Evitar AAS e anti-inflamatórios não esteroidais.
- Monitorar distúrbios hidroeletrolíticos, principalmente hiponatremia e hipocalemia.
- Considerar perdas insensíveis aumentadas pela febre: ~ 12 mL/kg/dia em condições basais + ~ 5 mL/kg/dia para cada 1°C acima de 38°C.
- Notificar o caso suspeito quando indicado.
- Obter prontamente tipagem sanguínea em caso de suspeita de necessidade de hemoderivados.
Dieta e hidratação hospitalar
Medidas iniciais
- Dieta oral livre ou zero se impossibilidade de alimentação.
- Dois acessos venosos salinizados calibrosos.
Fase de expansão
- SF 0,9% ou Ringer lactato: 20 mL/kg em 30 minutos (máximo: 2.000 mL/etapa), podendo repetir até 3x ou mais.
- Choque persistente: Albumina 25% 0,5–1 g/kg EV ou coloide sintético (Hisocel® ou similar) 10 mL/kg/hora EV.
Fase de manutenção
SG 5% + SF 0,9%: 25 mL/kg EV em 6 horas, podendo ser ajustado para 8/8 ou 12/12 horas conforme avaliação clínica.
2–3 mEq/kg/dia. Cada 20 mL de SF 0,9% contém 3 mEq de sódio.
2–3 mEq/kg/dia. Adicionar Cloreto de potássio 19%: 2 ampolas (10 mL = 25 mEq) em 490 mL da solução.
Máximo de 5 mEq em 100 mL da solução 3:1 ou 2:1.
Controle de hemorragias
Escolher ou associar as opções conforme necessidade clínica.
10–15 mL/kg/dia EV (1 unidade a cada 60–120 minutos).
1 unidade para cada 7–10 kg EV (máximo: 20–30 mL/kg/hora).
10 mL/kg EV.
1 unidade para cada 5–10 kg EV.
(2 mg/0,2 mL) 1–5 mg EV de 12/12 horas até normalização do TP.
Complicações da febre amarela
As complicações ocorrem principalmente nas formas graves da doença, geralmente após um período inicial de melhora clínica. O comprometimento multissistêmico pode evoluir rapidamente, exigindo suporte hospitalar intensivo.
Principais complicações
Necrose hepática importante com icterícia, aumento de transaminases, alteração da coagulação e encefalopatia hepática.
Sangramento gengival, epistaxe, hematêmese, melena, petéquias e hemorragias graves secundárias à coagulopatia.
Lesão renal associada à hipoperfusão, necrose tubular aguda e disfunção multissistêmica, podendo evoluir com oligúria ou anúria.
Hipotensão persistente, má perfusão periférica e necessidade de suporte vasopressor.
Confusão mental, agitação, sonolência, convulsões e rebaixamento do nível de consciência.
Pode ocorrer secundariamente ao choque, edema pulmonar, sepse ou disfunção de múltiplos órgãos.
Marcadores de gravidade
- Icterícia intensa.
- Sangramentos espontâneos.
- Hipotensão arterial e choque.
- Elevação importante de AST e ALT.
- Insuficiência renal aguda.
- Alteração do nível de consciência.
- Coagulopatia e plaquetopenia.
- Necessidade de suporte intensivo.
Prognóstico
A maioria dos casos leves evolui com recuperação completa. Entretanto, pacientes que desenvolvem a fase tóxica apresentam maior risco de complicações graves e óbito, especialmente quando há insuficiência hepática, renal ou choque associado.
Como prevenir
A principal forma de prevenção da febre amarela é a vacinação. Medidas de proteção individual contra mosquitos e controle vetorial também são fundamentais, especialmente em áreas com circulação viral.
Vacinação
A vacina contra febre amarela é altamente eficaz e constitui a principal estratégia de prevenção da doença.
Recomendada para pessoas que vivem, trabalham ou viajam para áreas com recomendação de vacinação.
A imunidade geralmente se desenvolve cerca de 10 dias após a vacinação.
Pessoas que irão viajar para áreas de risco devem se vacinar previamente conforme orientação de saúde pública.
Alguns países exigem comprovação vacinal para entrada de viajantes.
Proteção contra mosquitos
- Utilizar repelentes conforme orientação do fabricante.
- Usar roupas de manga longa e calças em áreas de risco.
- Utilizar telas, mosquiteiros e proteção ambiental quando possível.
- Evitar exposição prolongada em áreas de mata sem proteção adequada.
- Reduzir criadouros de mosquitos no ambiente domiciliar.
Prevenção em áreas silvestres
Pessoas que realizam trilhas, atividades rurais ou ecoturismo devem utilizar proteção individual adequada.
A investigação de epizootias em primatas auxilia na identificação precoce da circulação viral.
Macacos não transmitem febre amarela para pessoas e são importantes sentinelas epidemiológicas.
A orientação da população é essencial para aumentar cobertura vacinal e reduzir exposição ao vetor.
Situações que exigem atenção
- Viagens para áreas endêmicas sem vacinação prévia.
- Baixa cobertura vacinal populacional.
- Presença elevada de mosquitos vetores.
- Ocorrência de epizootias em primatas não humanos.
- Circulação viral confirmada na região.
Importante
A febre amarela pode evoluir rapidamente para formas graves com icterícia, sangramentos, insuficiência renal, choque e risco de óbito. A vacinação é a principal medida de prevenção.
Referências bibliográficas
Ver todas as referências utilizadas neste artigo
Artigos relacionados
Em provas / residência
Febre amarela → febre súbita + mialgia intensa + icterícia + manifestações hemorrágicas em paciente não vacinado ou vindo de área de risco.
Lembre-se: não existe antiviral específico; o tratamento é de suporte e a vacinação é a principal prevenção.