Tularemia
A tularemia é uma zoonose infecciosa aguda, potencialmente grave, causada pela bactéria Francisella tularensis. Trata-se de uma doença rara, mas de importância epidemiológica significativa devido ao seu potencial de uso como agente de bioterrorismo, alta infectividade (bastam poucos microrganismos para causar doença) e grande diversidade de manifestações clínicas. O ser humano é considerado um hospedeiro acidental e adquire a infecção principalmente por contato com animais silvestres, vetores artrópodes ou pela ingestão de água ou alimentos contaminados.
Agente Etiológico
Francisella tularensis
O agente da tularemia é a Francisella tularensis, uma bactéria Gram-negativa, cocobacilar, aeróbica e intracelular facultativa. Existem quatro subespécies principais:
- F. tularensis tularensis (Tipo A) – mais virulenta, predominante na América do Norte;
- F. tularensis holarctica (Tipo B) – menos virulenta, comum na Europa e Ásia;
- F. tularensis mediasiatica – rara, restrita à Ásia Central;
- F. tularensis novicida – causa infecção mais branda, raramente patogênica para humanos.
A subespécie tularensis (Tipo A) está associada aos quadros mais graves, enquanto a holarctica tende a causar formas mais brandas da doença.
Epidemiologia
A tularemia ocorre no hemisfério norte, especialmente em países da América do Norte, Europa e partes da Ásia. Nos Estados Unidos, é doença de notificação obrigatória, com maior incidência nos estados do centro-sul.
No Brasil, não há casos humanos confirmados, mas a bactéria já foi isolada em ambientes silvestres da região Norte, e a doença é considerada de potencial emergente em áreas tropicais com amplos vetores e reservatórios naturais.
- Incidência: Rara (EUA: 100–200 casos por ano), mas pode ocorrer em surtos locais.
- Mortalidade: Varia de 1% nas formas tratadas até 30% nas formas pneumônicas não tratadas.
- Morbidade: Alta em formas ulceroglandulares, com febre, mal-estar e linfadenopatia prolongada.
Perfil do paciente típico: Trabalhadores rurais, caçadores, manipuladores de animais silvestres, pessoas expostas a carrapatos ou mosquitos em regiões endêmicas.
Principais Reservatórios
A bactéria está amplamente distribuída na natureza e infecta mais de 200 espécies de animais. Os principais reservatórios incluem:
- Roedores silvestres (lebres, esquilos, ratos),
- Coelhos (especialmente nos EUA),
- Aves aquáticas,
- Carrapatos e mosquitos, que atuam como vetores e reservatórios secundários.
A transmissão ao ser humano pode ocorrer por:
- Mordidas ou arranhaduras de animais silvestres,
- Picadas de carrapatos, mosquitos ou moscas,
- Inalação de poeira contaminada (feno, grãos),
- Ingestão de água ou alimentos contaminados,
- Contato direto com tecidos ou fluidos de animais infectados.
Ciclo de Vida
A Francisella tularensis é mantida na natureza em ciclos zoonóticos envolvendo roedores e artrópodes vetores, como carrapatos. Após o contato com o hospedeiro acidental (humano), a bactéria penetra pela pele, mucosas ou trato respiratório e se replica nos macrófagos, disseminando-se para linfonodos, fígado, baço e pulmões. Por ser intracelular, escapa da imunidade inata e induz inflamação intensa nos tecidos acometidos.
Quadro Clínico
A apresentação clínica da tularemia depende da via de infecção, podendo se manifestar como formas localizadas (ulceroglandular, glandular, ocular) ou sistêmicas (orofaríngea, pneumônica e tifoidal). A forma ulceroglandular é a mais comum. A infecção geralmente se inicia com febre súbita, calafrios, cefaleia e mal-estar.
Tularemia ulceroglandular
Mais comum (75% dos casos)
Essa forma resulta da inoculação direta da bactéria na pele por mordidas de animais ou picadas de vetores (como carrapatos e mosquitos), ou ainda pela manipulação de animais doentes. Após um período de incubação de 3 a 5 dias, surge uma pápula eritematosa no local da inoculação, que rapidamente evolui para uma úlcera necrótica com bordas elevadas e fundo esfacelado. A linfadenopatia regional é intensa, dolorosa, podendo supurar.
Sinais e sintomas:
- Lesão cutânea ulcerada (com crosta ou secreção)
- Linfonodos regionais aumentados, endurecidos e dolorosos
- Febre alta de início súbito
- Calafrios, sudorese, mal-estar geral
Tularemia glandular
Sem úlcera cutânea visível
Semelhante à forma ulceroglandular, porém sem a lesão primária de pele. A bactéria provavelmente penetra através de abrasões cutâneas muito pequenas ou vias mucosas e se aloja nos linfonodos regionais. Pode ser confundida com adenite bacteriana comum.
Sinais e sintomas:
- Linfadenomegalia dolorosa, com ou sem sinais flogísticos
- Febre alta e calafrios
- Sudorese, fadiga e mialgia
Tularemia oculoglandular
Infecção da conjuntiva
Ocorre quando a bactéria é inoculada nos olhos, geralmente por mãos contaminadas ou aerossóis. A conjuntiva é invadida e ocorre inflamação intensa com linfadenite pré-auricular. Pode simular conjuntivite bacteriana comum, mas com evolução mais agressiva.
Sinais e sintomas:
- Conjuntivite unilateral intensa, com hiperemia e secreção
- Dor ocular e sensação de corpo estranho
- Linfadenopatia pré-auricular
- Edema palpebral e fotofobia
Tularemia orofaríngea
Transmissão por ingestão de água ou alimentos contaminados
É mais comum em surtos, sobretudo em áreas rurais com acesso a água não tratada. A infecção se instala na mucosa orofaríngea, gerando lesões ulceradas ou pseudomembranosas, semelhante a angina infecciosa. Os linfonodos cervicais são frequentemente acometidos.
Sinais e sintomas:
- Faringite intensa com exsudato ou ulceração
- Dor ao engolir (odinofagia)
- Febre alta
- Linfadenopatia cervical dolorosa
- Náuseas e dor abdominal (em casos mais graves)
Tularemia pneumônica
Forma mais grave e potencialmente fatal
Ocorre pela inalação de aerossóis contaminados (ex. feno, grãos ou poeira com excretas de roedores), sendo considerada forma primária. Também pode surgir como complicação de outra forma clínica (disseminação hematogênica). Apresenta alto risco de sepse e mortalidade elevada sem tratamento precoce.
Sinais e sintomas:
- Tosse seca ou produtiva, às vezes com expectoração hemoptoica
- Dispneia e dor torácica pleurítica
- Febre alta e calafrios intensos
- Taquipneia, taquicardia e hipoxemia
- Infiltrado pulmonar localizado ou bilateral na radiografia/TC
Tularemia tifoide
Forma sistêmica sem foco aparente
É a forma mais rara e grave, resultando de disseminação hematogênica sem lesões visíveis iniciais. Comumente ocorre em pacientes imunossuprimidos. Apresenta risco elevado de choque séptico, coagulação intravascular disseminada (CIVD) e falência múltipla de órgãos.
Sinais e sintomas:
- Febre alta contínua e refratária
- Prostração intensa
- Náuseas, vômitos, perda de peso
- Hepatoesplenomegalia
- Hipotensão, choque séptico
- Potencial envolvimento de fígado, baço, pulmões, rins e cérebro
A Francisella tularensis penetra no organismo humano por via cutânea, respiratória ou digestiva, sendo rapidamente fagocitada por macrófagos. No entanto, a bactéria escapa do fagossomo, se multiplica no citoplasma e promove lise celular. A infecção se dissemina para os linfonodos regionais, causando inflamação, necrose e supuração, podendo atingir órgãos como fígado, baço e pulmões pela via hematogênica.
Sua cápsula lipopolissacarídica impede o reconhecimento eficiente pelo sistema imune, favorecendo a evasão da resposta inata. A ativação exagerada de citocinas inflamatórias contribui para a formação de granulomas necróticos e lesões teciduais intensas, responsáveis pelas manifestações clínicas diversas e, nos casos graves, pelo risco de sepse e falência de órgãos.
Diagnóstico
O diagnóstico da tularemia é desafiador e requer alta suspeição clínica. A bacteremia é rara e o cultivo da bactéria exige laboratórios especializados devido ao risco de contaminação dos profissionais. Testes sorológicos são amplamente utilizados.
Métodos diagnósticos:
- Sorologia (mais comum)
- Teste de aglutinação ou ELISA
- Título ≥ 1:160 ou aumento de 4x entre amostras pareadas
- Cultura
- Pode ser feita de linfonodos, sangue, secreções respiratórias
- Requer meios enriquecidos e biossegurança de nível 3
- PCR (quando disponível)
- Detecção rápida em amostras clínicas
- Alta sensibilidade e especificidade
- Exames complementares
- Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda
- Radiografia/TC de tórax: infiltrados em formas pneumônicas
- Biópsia de linfonodos ou úlcera cutânea com coloração de Gram ou imunohistoquímica
Conduta diante de caso suspeito:
Isolamento respiratório nas formas pneumônicas, início empírico de antibióticos após coleta de amostras e notificação aos órgãos de vigilância epidemiológica.
Acompanhamento
O paciente com tularemia requer avaliação clínica contínua conforme a gravidade da apresentação. Casos leves podem ser acompanhados ambulatorialmente com antibióticos orais, enquanto as formas graves (pneumônicas, tifoidais ou septicêmicas) demandam internação, suporte hemodinâmico e antibióticos intravenosos. A resolução da febre ocorre em até 3–5 dias após o início do tratamento adequado. Linfadenopatias podem persistir por semanas ou requerer drenagem.
Tratamento
O tratamento da tularemia é baseado em antibióticos eficazes contra bactérias intracelulares. O início precoce da terapia reduz significativamente a gravidade e a duração da doença. As drogas de escolha são aminoglicosídeos e fluoroquinolonas. Casos leves podem ser tratados com antibióticos orais. Casos graves ou sistêmicos exigem antibióticos parenterais e, às vezes, intervenção cirúrgica para drenagem de abscessos linfáticos.
Ambulatorial
O tratamento ambulatorial é destinado aos pacientes que possuem a forma leve da doença sem envolvimento de outros sistemas. O tratamento pode ser feito com Doxiciclina ou Ciprofloxacino em monoterapia.
Doxiciclina 100 mg VO de 12/12 horas, por 14-21 dias
Ciprofloxacino 500-750 mg VO de 12/12 horas, por 10-14 dias.
Alé disso, existe a possibilidade de realizar uma profilaxia em caso de exposição a aerossol usando em monoterapia uma das seguintes opções:
Doxiciclina 100 mg VO de 12/12 horas, por 14 dias;
Ciprofloxacino 500-750 mg VO de 12/12 horas, por 14 dias.
Hospitalar
O tratamento hospitalar é destinado para pacientes que possuem infecções graves disseminadas, meningite tularêmica ou endocardite tularêmica. As opções para tratamento em monoterapia de doença moderada a grave:
Estreptomicina 10 mg/kg IM de 12/12 horas, por 7-10 dias (dose máxima: 2 g/dia);
Gentamicina 5 mg/kg IM/EV de 8/8 horas, por 7-10 dias;
Cloranfenicol 15-25 mg/kg EV de 6/6 horas, por 14-21 dias (dose máxima: 4 g/dia).
Em caso de doença disseminada ou meningite tularêmica devemos prescrever terapia combinada de Gentamicina ou uma das seguintes opções: Cloranfenicol, tetraciclina ou fluoroquinolona.
Gentamicina 5 mg/kg IM/EV de 8/8 horas, por 10 dias.
Escolha uma das opções:
- Cloranfenicol 15-25 mg/kg EV de 6/6 horas, por 14-21 dias (dose máxima: 4 g/dia);
- Doxiciclina 100 mg VO/EV de 12/12 horas, por 14-21 dias;
- Ciprofloxacino 400 mg EV de 12/12 horas, por 14-21 dias.
Em caso de endocardite tularêmica, devemos iniciar a terapia combinada empírica com:
Gentamicina 5 mg/kg IM/EV de 8/8 horas, por 14 dias.
Ciprofloxacino 400 mg EV de 12/12 horas, por 4-6 semanas.
Seguimento
O seguimento clínico inclui avaliação da resposta ao tratamento, resolução da febre e regressão das linfadenopatias. Critérios de falha terapêutica incluem persistência de febre após 72 horas de antibiótico adequado ou ausência de regressão das lesões locais. A cura é estabelecida pela resolução dos sintomas sistêmicos e locais, sem sinais de recidiva após o término do tratamento. Pacientes devem ser orientados a evitar novas exposições, e casos graves devem ter acompanhamento ambulatorial por pelo menos 1 mês.
📚 Referências Bibliográficas
- Wu, H.-J., Bostic, T. D., Horiuchi, K., Kugeler, K. J., Mead, P. S., & Nelson, C. A. (2024). Tularemia Clinical Manifestations, Antimicrobial Treatment, and Outcomes: An Analysis of US Surveillance Data, 2006–2021. Clinical Infectious Diseases, 78(Supplement_1), S29-S37. https://doi.org/10.1093/cid/ciad689
- Organização Mundial da Saúde (OMS). (2007). WHO Guidelines on Tularaemia: Epidemic and Pandemic Alert and Response. Genebra: OMS. https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/43793/9789241547376_eng.pdf
Bush, L. M., & Vazquez-Pertejo, M. T. (2024). Tularemia. In Merck Manual Professional Edition (pp. 1-5). https://www.merckmanuals.com/professional/infectious-diseases/gram-negative-bacilli/tularemia
