Bloqueios Atrioventriculares

Classificação por grau

Mobitz I contra Mobitz II

Esta é a distinção mais cobrada e a de maior impacto prático, porque separa o acompanhamento clínico da indicação de dispositivo.

O problema do bloqueio 2:1

Com uma P conduzida e a seguinte bloqueada, não existe PR sucessivo para comparar — e por isso o bloqueio 2:1 não pode ser rotulado como Mobitz I ou II apenas pela tira. É preciso recorrer a pistas indiretas.

A distinção que muda tudo

Duas situações com o mesmo rótulo eletrocardiográfico podem ter prognósticos opostos. O que separa é o nível anatômico do bloqueio, e as consequências práticas são imediatas.

O ritmo de escape conta a história

Quando a condução falha, um marca-passo subsidiário assume. Quanto mais distal a origem do escape, mais lento e menos confiável ele é — e essa é uma das informações prognósticas mais úteis do traçado.

Manobras para localizar o bloqueio

Quando o eletrocardiograma não resolve, algumas manobras à beira do leito ajudam — sempre com monitorização contínua e material de estimulação disponível.

1. Registre um traçado longo de ritmo, em pelo menos duas derivações, antes de qualquer manobra.
2. Meça e anote o intervalo PR dos batimentos conduzidos e a largura do QRS.
3. Procure, no traçado ou no Holter, períodos de Wenckebach que confirmem nível nodal.
4. Esforço leve ou manobra que aumente o tônus adrenérgico: melhora aponta nível nodal; piora aponta infra-hissiano.
5. ATROPINA COMO TESTE: só com marca-passo transcutâneo posicionado e pronto. A resposta paradoxal do bloqueio infra-hissiano pode reduzir ainda mais a frequência.
6. Manobra vagal, com cautela: piora no nodal, possível melhora paradoxal no infra-hissiano.
7. Diante de dúvida persistente com impacto na decisão sobre dispositivo, encaminhe para estudo eletrofisiológico com medida do intervalo HV.
8. Considere monitorização prolongada — Holter, monitor de eventos ou monitor implantável — quando os sintomas são intermitentes e o traçado de repouso é normal.

Sequência de abordagem

1. Monitorização contínua, acesso venoso, oximetria, oxigênio se saturação abaixo de 90% e material de estimulação ao lado.
2. Registre o eletrocardiograma de 12 derivações e uma tira longa de ritmo em duas derivações.
3. AVALIE A ESTABILIDADE: hipotensão, alteração aguda do nível de consciência, dor isquêmica, congestão pulmonar aguda ou choque ATRIBUÍVEIS à bradicardia exigem intervenção imediata.
4. Classifique o grau e o tipo, e estime o nível do bloqueio pela largura do QRS e pelo comportamento do PR.
5. Instável: atropina 1 mg por via intravenosa, repetindo a cada 3 a 5 minutos até o máximo de 3 mg, enquanto prepara a estimulação.
6. NÃO ATRASE A ESTIMULAÇÃO por causa da atropina. Em bloqueio infra-hissiano ela não funciona e pode piorar — a atropina é medida de ponte, não a solução.
7. Sem resposta: marca-passo transcutâneo com sedação e analgesia, ou infusão de dopamina ou adrenalina.
8. Confirme a captura elétrica e mecânica — espícula seguida de QRS alargado e pulso palpável correspondente.
9. Revise a prescrição e suspenda os fármacos bradicardizantes; considere antídotos específicos nas intoxicações.
10. Colha potássio, função renal, hormônio tireoestimulante, troponina e digoxinemia quando aplicável.
11. Investigue isquemia aguda — o bloqueio pode ser a manifestação de um infarto em curso.
12. Providencie marca-passo transvenoso como ponte quando a dependência de estimulação for prolongada.
13. Defina a necessidade de marca-passo definitivo depois de excluídas ou corrigidas as causas reversíveis.

Quando a bradicardia é a culpada

Assim como nas taquiarritmias, o critério é a atribuição: os sinais de instabilidade precisam decorrer da bradicardia, e não de outra doença que apenas coexiste com ela.

Classificador do bloqueio

Informe o padrão observado no traçado. A ferramenta identifica o grau, o tipo e estima o nível anatômico provável do bloqueio, que é o dado que orienta o prognóstico e a conduta.

Ritmo de escape — origem e confiabilidade

Quanto mais distal a origem do escape, mais lento e menos confiável ele é. Informe a frequência ventricular e a largura do QRS para estimar a origem e o grau de urgência da estimulação.

Fármacos cronotrópicos por peso

Calcula as doses usadas na bradicardia sintomática. Informe o peso e o nível provável do bloqueio — a ferramenta sinaliza quando a atropina tende a ser ineficaz ou até prejudicial.

Indicação de marca-passo definitivo

Marque os achados presentes. O ponto decisivo é que uma causa completamente reversível pode dispensar o dispositivo — e por isso ela precisa ser ativamente procurada antes do encaminhamento.

De onde vem o bloqueio

A busca ativa por causa reversível é o passo que mais muda a conduta — porque pode transformar um paciente candidato a dispositivo permanente em alguém que apenas precisa suspender um comprimido.

Investigação

• Eletrocardiograma de 12 derivações e tira longa de ritmo em pelo menos duas derivações.
• Revisão completa da prescrição, incluindo colírios com betabloqueador e fitoterápicos — a causa reversível mais frequente é medicamentosa.
• Potássio, magnésio, cálcio e função renal.
• Hormônio tireoestimulante — o hipotireoidismo é causa subdiagnosticada.
• Troponina e avaliação de isquemia — o bloqueio pode ser a manifestação de infarto em curso.
• Digoxinemia quando aplicável, lembrando que a toxicidade ocorre mesmo com níveis dentro da faixa em pacientes hipocalêmicos.
• Ecocardiograma transtorácico — avalia função ventricular, valvopatia e cardiopatia estrutural.
• Ressonância cardíaca quando se suspeita de doença infiltrativa, inflamatória ou de miocardite.
• Sorologia para Chagas com epidemiologia compatível; sorologia para Lyme em áreas endêmicas.
• Monitorização prolongada — Holter, monitor de eventos ou monitor implantável quando os sintomas são intermitentes.
• Teste ergométrico — melhora do bloqueio sugere nível nodal, piora sugere infra-hissiano.
• Estudo eletrofisiológico com medida do intervalo HV quando o nível do bloqueio define a conduta.

Marca-passo definitivo

Situações com manejo próprio

Erros comuns

• Classificar Mobitz I como Mobitz II por analisar apenas uma tira curta, sem comparar o PR antes e depois da pausa.
• Rotular bloqueio 2:1 como Mobitz I ou II sem recorrer às pistas indiretas — não é possível classificá-lo só por essa tira.
• Ignorar a largura do QRS, que é a pista mais acessível sobre o nível do bloqueio.
• Administrar atropina em bloqueio infra-hissiano, com risco de piora paradoxal.
• Usar atropina em coração transplantado, podendo causar bloqueio de alto grau ou parada sinusal.
• Atrasar a estimulação enquanto se repete a atropina no paciente instável.
• Não preparar o marca-passo transcutâneo em paralelo às medidas farmacológicas.
• Assumir captura do marca-passo transcutâneo apenas pela espícula, sem confirmar o pulso.
• Aplicar estimulação transcutânea sem sedação e analgesia em paciente consciente.
• Confundir artefato muscular com captura no monitor durante a estimulação transcutânea.
• Não revisar a prescrição em busca de fármacos bradicardizantes — a causa reversível mais frequente.
• Esquecer colírios com betabloqueador, que têm absorção sistêmica relevante.
• Não dosar potássio antes de indicar dispositivo.
• Não investigar isquemia aguda diante de bloqueio novo.
• Não dosar hormônio tireoestimulante em bloqueio sem causa evidente.
• Indicar marca-passo definitivo em bloqueio por infarto inferior antes de aguardar a recuperação.
• Indicar dispositivo sem antes excluir causa completamente reversível.
• Não considerar sarcoidose cardíaca em bloqueio de alto grau abaixo dos 60 anos.
• Tratar bradicardia fisiológica de atleta assintomático.
• Dar alta a paciente com Mobitz II ou bloqueio completo sem encaminhamento à eletrofisiologia.

Resumo do fluxo

1. Monitorização, acesso venoso, oximetria e material de estimulação ao lado; eletrocardiograma de 12 derivações e tira longa de ritmo.
2. AVALIE A ESTABILIDADE: instabilidade ATRIBUÍVEL à bradicardia exige intervenção imediata. Corrija antes hipoxemia, hipovolemia e dor.
3. Classifique o grau e o tipo comparando o PR antes e depois da pausa, num traçado longo.
4. ESTIME O NÍVEL: QRS ESTREITO sugere nodal, com escape confiável; QRS LARGO sugere infra-hissiano, com escape lento e risco de assistolia.
5. Instável: atropina 1 mg, repetindo a cada 3 a 5 minutos até 3 mg, enquanto prepara a estimulação.
6. Lembre que a atropina não funciona no bloqueio infra-hissiano e é contraindicada no coração transplantado.
7. Sem resposta: marca-passo transcutâneo com sedação, ou dopamina de 5 a 20 mcg/kg/min, ou adrenalina de 2 a 10 mcg/min.
8. Confirme a captura: espícula seguida de QRS alargado e pulso palpável correspondente.
9. Revise a prescrição e suspenda os fármacos bradicardizantes; considere antídotos nas intoxicações.
10. Colha potássio, função renal, hormônio tireoestimulante e troponina; investigue isquemia aguda.
11. Providencie marca-passo transvenoso se a dependência de estimulação for prolongada.
12. ANTES DE INDICAR DISPOSITIVO: exclua causa completamente reversível — fármaco, hipercalemia, isquemia inferior, hipotireoidismo.
13. Sem causa reversível, Mobitz II, alto grau e terceiro grau têm indicação de marca-passo definitivo, independentemente de sintomas.
14. Encaminhe à eletrofisiologia e, com fração de ejeção abaixo de 40%, discuta ressincronização em vez de estimulação isolada do ventrículo direito.

Aviso importante

Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. Doses, parâmetros de estimulação, critérios e condutas devem ser sempre conferidos antes da aplicação.