Taquicardia Ventricular com Pulso

O problema da taquicardia de QRS largo

Diante de uma taquicardia regular com QRS de 120 ms ou mais, existem quatro possibilidades — e a distribuição delas já orienta a conduta.

Os achados que fecham o diagnóstico

Três achados são altamente específicos de TV. Quando presentes, encerram a discussão — mas são vistos em uma minoria dos traçados, o que exige procurá-los ativamente.

Algoritmos eletrocardiográficos

Vários algoritmos foram propostos para sistematizar a leitura. Todos têm desempenho inferior na prática ao relatado nos estudos originais, e nenhum substitui o princípio de tratar como TV na dúvida.

Armadilhas do raciocínio

• Concluir que é supraventricular porque o paciente está estável — jovens com bom ventrículo toleram TV por horas.
• Concluir que é supraventricular porque o paciente é jovem — TV idiopática e canalopatias acometem jovens sem cardiopatia.
• Concluir que é supraventricular porque a frequência é muito alta — a frequência não separa os dois grupos.
• Achar que reverter com adenosina prova origem supraventricular — a TV da via de saída do ventrículo direito pode responder à adenosina.
• Achar que responder ao verapamil prova origem supraventricular — a TV fascicular é sensível ao verapamil.
• Deixar de procurar dissociação atrioventricular por não haver ondas P óbvias — elas aparecem como deformações regulares do ST e da onda T.
• Não comparar com um eletrocardiograma prévio em ritmo sinusal, que resolve boa parte dos casos de bloqueio de ramo preexistente.
• Não registrar um traçado de 12 derivações durante a taquicardia, perdendo a única chance de documentar o mecanismo.

Sequência de abordagem

1. CONFIRME O PULSO. Sem pulso, é ritmo de parada: desfibrilação imediata e protocolo de reanimação — não a rota deste artigo.
2. Monitorização contínua, acesso venoso, oximetria, oxigênio se saturação abaixo de 90% e desfibrilador ao lado.
3. Registre o eletrocardiograma de 12 derivações durante a taquicardia sempre que a estabilidade permitir — é o documento que define o mecanismo depois.
4. AVALIE A ESTABILIDADE: hipotensão, rebaixamento agudo, dor isquêmica, congestão pulmonar aguda ou choque indicam CARDIOVERSÃO SINCRONIZADA IMEDIATA, com sedação sempre que possível.
5. Classifique: monomórfica recebe cardioversão sincronizada; polimórfica recebe desfibrilação não sincronizada.
6. Colha eletrólitos com potássio, magnésio e cálcio, além de função renal, e corrija imediatamente as alterações.
7. Procure e trate isquemia aguda: eletrocardiograma pós-reversão, troponina e avaliação de síndrome coronariana.
8. Revise a prescrição em busca de fármacos que alargam o QT ou que sejam pró-arrítmicos, e suspenda-os.
9. Paciente estável: reverter mesmo assim, e sem demora — a diretriz de 2022 traz recomendação de classe I para terminação pronta, ainda que a TV seja bem tolerada.
10. Na reversão farmacológica da TV monomórfica de causa desconhecida, a procainamida vem à frente da amiodarona.
11. Após a reversão: eletrocardiograma em ritmo sinusal, ecocardiograma, e investigação da causa.
12. Defina a prevenção secundária — cardiodesfibrilador implantável e ablação quando indicados.

Cardioversão e desfibrilação

A modalidade do choque depende da morfologia, e confundi-las tem consequência prática imediata: o aparelho em modo sincronizado pode não disparar diante de um ritmo caótico, porque não encontra onda R para sincronizar.

A escolha farmacológica no paciente estável

Esta é a recomendação que mais mudou. O ensaio que comparou os dois agentes na taquicardia de QRS largo bem tolerada mostrou menos eventos adversos cardíacos maiores e maior taxa de término em 40 minutos com a procainamida.

Torsades de pointes

É a taquicardia ventricular polimórfica que ocorre no contexto de intervalo QT prolongado, com o eixo do QRS girando progressivamente em torno da linha isoelétrica — daí o nome, torção das pontas. O tratamento é distinto do da TV monomórfica, e aplicar o protocolo errado piora o quadro.

1. SE INSTÁVEL OU SEM PULSO: DESFIBRILAÇÃO IMEDIATA, não sincronizada — o ritmo irregular não permite sincronização confiável.
2. Administre sulfato de magnésio por via intravenosa, independentemente do valor da magnesemia.
3. Corrija agressivamente potássio e cálcio, mantendo o potássio na faixa alta do normal.
4. SUSPENDA TODOS OS FÁRMACOS QUE ALARGAM O QT. Revise a prescrição inteira, incluindo antieméticos, antipsicóticos e antibióticos.
5. Considere aceleração da frequência cardíaca — o QT encurta com frequências mais altas, o que quebra o mecanismo de pausa que deflagra a arritmia.
6. A aceleração pode ser feita por marca-passo transvenoso em frequência elevada ou, transitoriamente, por infusão de isoproterenol, quando disponível e não houver contraindicação.
7. Trate bradicardia e bloqueios que gerem pausas, pois elas são o gatilho clássico.
8. Investigue QT longo congênito quando não houver causa adquirida evidente, sobretudo em jovens e diante de história familiar.

O que alarga o QT

A lista é longa e cresce a cada revisão. Vale conhecer as classes e conferir cada prescrição em fonte atualizada, sobretudo quando há mais de um fármaco associado.

Tempestade elétrica

Define-se por três ou mais episódios de taquicardia ventricular sustentada, fibrilação ventricular ou terapias apropriadas do cardiodesfibrilador em 24 horas. É emergência com mortalidade elevada, e o manejo é multidimensional.

1. SEDAÇÃO é recomendação de CLASSE I — reduz o tônus simpático e o sofrimento psicológico, e por si só pode interromper o ciclo. Considere sedação profunda e intubação nos casos refratários.
2. Trate imediatamente os episódios conforme a morfologia: cardioversão sincronizada na monomórfica, desfibrilação na polimórfica.
3. Administre betabloqueador, preferencialmente não seletivo, como propranolol — o bloqueio simpático é peça central do tratamento.
4. Associe amiodarona nos pacientes com cardiopatia estrutural e TV monomórfica.
5. Procure e corrija os deflagradores: isquemia aguda, distúrbios eletrolíticos, descompensação da insuficiência cardíaca, infecção e fármacos pró-arrítmicos.
6. Nos portadores de dispositivo, interrogue e reprograme o cardiodesfibrilador — choques repetidos aumentam o tônus simpático e alimentam a tempestade.
7. TV INCESSANTE OU TEMPESTADE POR TV MONOMÓRFICA RECORRENTE: ABLAÇÃO POR CATETER PRECOCE é recomendação de classe I.
8. Considere modulação autonômica, como bloqueio do gânglio estrelado, nos casos refratários.
9. Considere suporte circulatório mecânico diante de choque cardiogênico associado.
10. Transfira precocemente para centro com eletrofisiologia — a demora piora o prognóstico de forma expressiva.

Critérios de Brugada — TV ou TSV com aberrância

Aplica-se à taquicardia regular de QRS largo. Percorra os passos em ordem: qualquer resposta afirmativa encerra o algoritmo com diagnóstico de taquicardia ventricular. Só se as quatro forem negativas o algoritmo aponta para origem supraventricular.

Intervalo QT corrigido e risco de torsades

Calcula o QT corrigido por quatro fórmulas. A de Bazett é a mais usada, mas superestima o QTc em frequências altas e subestima em frequências baixas — por isso as alternativas importam justamente no paciente taquicárdico.

Antiarrítmicos por peso

Calcula as doses dos agentes usados na TV com pulso. Informe o peso e o contexto clínico — a ferramenta sinaliza qual agente é preferido e quais devem ser evitados.

Indicação de cardiodesfibrilador implantável

Marque os achados presentes. A prevenção secundária aplica-se a quem já teve o evento; a primária, a quem tem risco elevado mas ainda não teve arritmia sustentada documentada.

De onde vem a TV

A investigação etiológica define o tratamento definitivo, e a primeira bifurcação é entre coração estruturalmente doente e coração estruturalmente normal.

Investigação após o episódio

• Eletrocardiograma em ritmo sinusal — procura ondas Q, bloqueios, pré-excitação, padrão de Brugada, QT longo ou curto e ondas épsilon.
• Eletrólitos completos — potássio, magnésio e cálcio, com correção agressiva e recontrole.
• Função renal, hepática e tireoidiana.
• Troponina — lembrando que pode elevar-se pela própria taquicardia, por desequilíbrio entre oferta e demanda.
• Ecocardiograma transtorácico — obrigatório em todos: define fração de ejeção, alterações segmentares e cardiopatia estrutural.
• Ressonância cardíaca com realce tardio — identifica fibrose e cicatriz não vistas ao ecocardiograma; alto rendimento quando o eco é normal ou inconclusivo.
• Investigação de isquemia — cateterismo ou avaliação funcional conforme a probabilidade pré-teste.
• Revisão completa da prescrição — procure fármacos pró-arrítmicos e os que alargam o QT.
• Sorologia para Chagas quando houver epidemiologia compatível.
• Monitorização ambulatorial — Holter ou monitor de eventos para detectar episódios não sustentados.
• Teste genético e rastreamento familiar — em canalopatias, cardiomiopatias hereditárias e história familiar de morte súbita.
• Estudo eletrofisiológico — define o mecanismo, estratifica risco em cenários selecionados e permite a ablação no mesmo tempo.

Prevenção de novos eventos

Situações com manejo próprio

Erros comuns

• Tratar taquicardia de QRS largo como supraventricular sem diagnóstico seguro.
• Administrar verapamil em taquicardia de QRS largo, com risco de colapso e parada.
• Concluir que é supraventricular porque o paciente está estável ou é jovem.
• Achar que reverter com adenosina ou com verapamil prova origem supraventricular.
• Não procurar dissociação atrioventricular, batimentos de captura e de fusão.
• Não registrar eletrocardiograma de 12 derivações durante a taquicardia.
• Não comparar com traçado prévio em ritmo sinusal, que resolveria o caso de bloqueio de ramo preexistente.
• Adiar a reversão da TV sustentada porque o paciente está bem tolerado.
• Usar cardioversão sincronizada em TV polimórfica, quando o aparelho pode não disparar.
• Esquecer de reativar o sincronismo antes de cada novo choque.
• Administrar amiodarona na torsades, agravando o prolongamento do QT.
• Não administrar magnésio na torsades por a magnesemia estar normal.
• Não revisar a prescrição em busca de fármacos que alargam o QT, incluindo antieméticos.
• Não corrigir potássio, magnésio e cálcio, ou corrigir apenas o potássio.
• Não sedar o paciente na tempestade elétrica, mantendo o ciclo de choques e descarga adrenérgica.
• Não interrogar o cardiodesfibrilador do paciente que chega com choques.
• Não investigar isquemia aguda após o episódio.
• Deixar de fazer ecocardiograma e, quando indicado, ressonância cardíaca.
• Indicar dispositivo sem antes procurar causa completamente reversível.
• Dar alta sem definir a prevenção secundária e sem encaminhamento à eletrofisiologia.

Resumo do fluxo

1. CONFIRME O PULSO. Sem pulso, desfibrilação imediata e protocolo de parada.
2. Monitorização, acesso venoso, oximetria e desfibrilador ao lado; eletrocardiograma de 12 derivações durante a taquicardia.
3. TODA TAQUICARDIA REGULAR DE QRS LARGO É VENTRICULAR ATÉ PROVA EM CONTRÁRIO. Na dúvida, nunca use verapamil.
4. Avalie a estabilidade: instabilidade atribuível à arritmia indica cardioversão sincronizada imediata com 100 J e sedação.
5. Classifique a morfologia: monomórfica recebe cardioversão sincronizada; polimórfica recebe desfibrilação não sincronizada.
6. Se houver QT longo, trate como torsades: sulfato de magnésio, correção de eletrólitos, suspensão dos fármacos e aceleração da frequência.
7. Paciente estável com TV monomórfica: reverta mesmo assim, sem demora — a terminação pronta é recomendação de classe I.
8. Na reversão farmacológica de causa desconhecida, procainamida à frente da amiodarona; use amiodarona na insuficiência cardíaca grave, no infarto agudo e na doença renal terminal.
9. Corrija potássio, magnésio e cálcio; revise a prescrição em busca de fármacos pró-arrítmicos.
10. Três ou mais episódios em 24 horas configuram tempestade elétrica: sedação, betabloqueador não seletivo, amiodarona e ablação precoce.
11. Após a reversão: eletrocardiograma em ritmo sinusal, ecocardiograma em todos e ressonância cardíaca quando indicada.
12. Investigue isquemia aguda e, com epidemiologia compatível, solicite sorologia para doença de Chagas.
13. Procure causa completamente reversível antes de indicar dispositivo — ela muda a conduta.
14. Defina a prevenção secundária: cardiodesfibrilador e ablação conforme indicação, com encaminhamento à eletrofisiologia.

Aviso importante

Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. Doses, energias, escores e condutas devem ser sempre conferidos antes da aplicação.