Angina Instável

Caracterizando a dor

A anamnese continua sendo a ferramenta mais poderosa da emergência, mas nenhuma característica isolada confirma ou exclui isquemia. O que importa é o conjunto, transposto para uma estimativa de probabilidade.

Equivalentes anginosos e apresentações silenciosas

Em pacientes com 45 anos ou mais ou com fatores de risco, alguns sintomas devem ser tratados como equivalentes anginosos quando não há diagnóstico alternativo evidente.

Classificação de Braunwald

Classificação clássica da angina instável, ainda cobrada em provas e útil para comunicar gravidade de forma padronizada. Combina três eixos: gravidade, circunstância clínica e intensidade do tratamento em uso.

Diagnóstico diferencial da dor torácica

Antes de fechar angina instável, percorra as causas letais. O ultrassom à beira do leito resolve boa parte delas em minutos.

Eletrocardiograma na angina instável

O ECG deve ser realizado e interpretado em até 10 minutos do primeiro contato médico. Ele não confirma angina instável — confirma ou afasta o supradesnivelamento e identifica os padrões de alto risco.

Equivalentes de oclusão coronariana aguda

A diretriz brasileira de 2025 foi a primeira a recomendar formalmente a busca por padrões de oclusão coronariana aguda sem supradesnivelamento clássico. São traçados que parecem "sem supra", mas correspondem a artéria ocluída ou criticamente obstruída.

Troponina — a peça que define o diagnóstico

Na angina instável, a troponina permanece negativa em curva. Isso significa duas dosagens, não uma. A dosagem única na chegada é insuficiente e é fonte frequente de alta inadvertida.

1. Colha a troponina, preferencialmente ultrassensível, na chegada (tempo zero).
2. Repita conforme o algoritmo do seu ensaio: habitualmente em 1 hora (protocolo 0/1h) ou em 2 horas (protocolo 0/2h).
3. Nos casos de zona intermediária, colha uma terceira amostra, tipicamente em 3 horas.
4. Interprete a variação entre as amostras, e não apenas o valor absoluto — a diretriz brasileira considera curva positiva a variação igual ou superior a 20%.
5. Pela 4ª Definição Universal, o infarto exige elevação ou queda com pelo menos UM valor acima do percentil 99 do ensaio, somada a evidência clínica de isquemia.
6. Troponina que permanece estável e abaixo do percentil 99, com quadro clínico compatível, sustenta o diagnóstico de angina instável.
7. Use sempre os pontos de corte do ensaio do seu laboratório: valores de kits diferentes não são intercambiáveis.

Troponina elevada nem sempre é infarto tipo 1

Se a troponina positivar, o diagnóstico deixa de ser angina instável — mas não necessariamente vira infarto por ruptura de placa. Vale percorrer as alternativas antes de acionar a hemodinâmica.

Outros exames na avaliação inicial

• Radiografia de tórax — avalia congestão, alargamento de mediastino, pneumotórax e outras causas de dor.
• Ultrassom à beira do leito — central nos pacientes instáveis; procura alteração segmentar da contratilidade, derrame pericárdico, disfunção de ventrículo direito, dissecção e pneumotórax.
• Ecocardiograma transtorácico — alteração segmentar nova sustenta isquemia; exame normal durante a dor reduz a probabilidade.
• Laboratório complementar — hemograma, função renal e eletrólitos (antes do contraste), glicemia, perfil lipídico e função tireoidiana quando pertinente.
• Angiotomografia de coronárias — alto valor preditivo negativo; útil em pacientes de risco baixo a intermediário com anatomia favorável.
• Testes funcionais — ergometria, cintilografia ou eco de estresse para os pacientes estáveis, nunca durante a dor ou com ECG isquêmico.
• Cateterismo — definidor da anatomia e da conduta nos pacientes de risco elevado.

Três escores, três perguntas diferentes

É comum confundi-los. Cada um responde a uma pergunta distinta e se aplica a um momento distinto do atendimento.

Escore HEART em detalhe

Cinco domínios, cada um valendo de 0 a 2 pontos, totalizando de 0 a 10. É o escore mais bem estudado na população com dor torácica aguda.

GRACE e os critérios de muito alto risco

O escore GRACE combina idade, frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, creatinina, classe de Killip, desvio do segmento ST, elevação de marcadores e parada cardíaca à admissão. O cálculo usa equações de regressão e deve ser feito na calculadora oficial, não estimado de cabeça.

Escore HEART

Para dor torácica indiferenciada, sem diagnóstico firmado de síndrome coronariana. Não aplicar em paciente com supradesnivelamento de ST ou com troponina já claramente positiva.

Escore TIMI para SCA sem supradesnivelamento

Aplica-se ao paciente com síndrome coronariana já diagnosticada sem supradesnivelamento. Prevê morte, infarto novo ou recorrente e necessidade de revascularização de urgência em 14 dias. Na angina instável, por definição, o item de marcadores não pontua.

Quando levar ao cateterismo

Marque os achados presentes. A ferramenta aplica a hierarquia das diretrizes: os critérios de muito alto risco se sobrepõem a qualquer escore, e os de alto risco definem a janela de 24 horas.

Curva de troponina — variação entre amostras

Informe as duas dosagens e o percentil 99 do ensaio do seu laboratório, todos na mesma unidade. A ferramenta calcula a variação e aplica os dois critérios em uso: a variação igual ou superior a 20% proposta pela diretriz brasileira e a exigência de pelo menos um valor acima do percentil 99 da 4ª Definição Universal de Infarto.

Sequência de abordagem

O tratamento tem três frentes simultâneas: reduzir a isquemia, bloquear a trombose e definir a anatomia. Nenhuma delas espera a outra terminar.

1. ECG DE 12 DERIVAÇÕES EM ATÉ 10 MINUTOS. Se houver supradesnivelamento ou equivalente de oclusão, acione a hemodinâmica imediatamente — o caminho é outro.
2. Aplique o MOVE: monitorização contínua, oxigênio apenas se saturação abaixo de 90%, acesso venoso e eletrocardiograma.
3. Administre AAS em dose de ataque assim que a suspeita for levantada, salvo contraindicação.
4. Colha troponina em curva e os demais exames iniciais; faça radiografia de tórax e ultrassom à beira do leito nos instáveis.
5. Trate a isquemia: nitrato para a dor e betabloqueador nas primeiras 24 horas, respeitando as contraindicações.
6. Inicie anticoagulação parenteral em todo paciente com síndrome coronariana sem supradesnivelamento confirmada ou fortemente suspeita.
7. Defina o inibidor de P2Y12 e o momento de administrá-lo, em conjunto com a hemodinâmica.
8. Prescreva estatina de alta potência ainda na internação, independentemente do LDL basal.
9. ESTRATIFIQUE: muito alto risco vai para cateterismo em 2 horas; alto risco em 24 horas; intermediário durante a internação.
10. Procure e trate os fatores precipitantes: anemia, taquiarritmia, febre, tireotoxicose, hipoxemia e crise hipertensiva.
11. Programe a prevenção secundária e a reabilitação cardiovascular antes da alta.

Isquemia contra sangramento

Toda decisão antitrombótica é uma troca. Registre em prontuário o raciocínio que sustentou a escolha, sobretudo quando o paciente tem alto risco hemorrágico.

Prevenção secundária antes da alta

• Estatina de alta potência — atorvastatina 40 a 80 mg ou rosuvastatina 20 a 40 mg; considerar ezetimiba associada. Reavaliar o perfil lipídico em 4 a 8 semanas.
• Dupla antiagregação — definir duração e registrar a data prevista de reavaliação.
• Betabloqueador — mantido, sobretudo se houver disfunção ventricular.
• Inibidor da enzima conversora ou bloqueador do receptor — indicado em disfunção ventricular, hipertensão, diabetes ou doença renal crônica.
• Cessação do tabagismo — a intervenção isolada de maior impacto; ofereça suporte farmacológico.
• Reabilitação cardiovascular — encaminhamento formal, com programa estruturado de exercício.
• Controle de diabetes, pressão e peso — metas definidas e registradas no plano de alta.
• Educação sobre sintomas de alarme — quando e como acionar o serviço de emergência.
• Consulta precoce — retorno com cardiologista programado antes da alta, não deixado a cargo do paciente.

Situações com manejo próprio

Erros comuns

• Descartar isquemia com base em uma única troponina negativa na chegada.
• Considerar ECG normal como exclusão, quando ele é normal em cerca de metade das síndromes coronarianas confirmadas.
• Não seriar o eletrocardiograma enquanto a dor persiste.
• Não procurar equivalentes de oclusão coronariana aguda — De Winter, Wellens, Aslanger e infarto posterior.
• Deixar de registrar V7, V8 e V9 diante de infra de ST em V1 a V3 com ondas R altas.
• Usar o escore HEART em paciente que já tem diagnóstico de síndrome coronariana.
• Usar TIMI ou GRACE para decidir alta na emergência, quando eles preveem mortalidade em quem já tem o diagnóstico.
• Adiar o cateterismo do paciente com angina refratária porque "a troponina está negativa".
• Excluir isquemia porque a dor melhorou com antiácido ou é reprodutível à palpação.
• Descartar isquemia em renal crônico porque "a troponina dele sempre é alta", ignorando a variação.
• Prescrever nitrato em paciente que usou inibidor de fosfodiesterase nas últimas 24 a 48 horas.
• Prescrever betabloqueador em paciente com sinais de baixo débito, bradicardia, broncoespasmo grave ou dor por cocaína.
• Oferecer oxigênio a paciente com saturação normal, sem benefício demonstrado e com potencial de dano.
• Usar morfina liberalmente, esquecendo que ela retarda a absorção dos inibidores de P2Y12.
• Solicitar teste ergométrico em paciente com dor em curso, ECG isquêmico ou padrão de Wellens.
• Esquecer de tratar o fator precipitante — anemia, taquiarritmia, febre, tireotoxicose.
• Dar alta sem estatina de alta potência, sem retorno agendado e sem orientação sobre sinais de alarme.

Resumo do fluxo

1. DOR TORÁCICA: eletrocardiograma em até 10 minutos, monitorização, acesso venoso e oxigênio apenas se saturação abaixo de 90%.
2. Há supradesnivelamento ou equivalente de oclusão? Se sim, acione a hemodinâmica — este artigo não é o caminho.
3. Há critério de instabilidade? Dor persistente, ECG preocupante, má perfusão, congestão aguda ou arritmia levam à investigação acelerada com ultrassom à beira do leito.
4. Administre AAS em dose de ataque e colha troponina em curva, com eletrocardiogramas seriados.
5. Trate a isquemia com nitrato e betabloqueador; anticoagule quando a síndrome coronariana for confirmada ou fortemente suspeita.
6. Estratifique: HEART para decidir alta na dor indiferenciada; GRACE e TIMI para definir o tempo da invasiva no diagnóstico já firmado.
7. MUITO ALTO RISCO — angina refratária, instabilidade hemodinâmica ou elétrica, congestão aguda ou supra transitório: cateterismo em até 2 HORAS.
8. Alto risco, incluindo curva de troponina positiva, alterações dinâmicas ou GRACE acima de 140: cateterismo em até 24 horas.
9. Risco intermediário: estratégia invasiva durante a internação. Baixo risco: invasiva de rotina ou seletiva após estratificação adicional.
10. HEART até 3, troponina seriada normal e sem diagnóstico alternativo: considerar alta com seguimento ambulatorial precoce.
11. Antes da alta: estatina de alta potência, dupla antiagregação definida, prevenção secundária completa e retorno agendado.

Aviso importante

Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. Doses, escores, critérios e condutas devem ser sempre conferidos antes da aplicação.