Crise Hipertensiva

Medir corretamente antes de decidir

• Manguito adequado — a bolsa inflável deve cobrir cerca de 80% da circunferência do braço; manguito pequeno em braço grosso superestima a pressão de forma expressiva.
• Paciente sentado, com as costas apoiadas, pés no chão, braço na altura do coração e sem falar durante a medida.
• Repouso de alguns minutos antes da primeira medida, e repetição após intervalo — muitas "crises" desaparecem na segunda aferição.
• Medir nos dois braços na suspeita de dissecção aórtica; diferença importante entre eles é achado relevante.
• Confirmar com método auscultatório quando o valor automático parecer discrepante do quadro clínico.
• Tratar a dor e a ansiedade primeiro, quando presentes — e remedir depois.
• Verificar bexiga cheia, que é causa clássica e reversível de elevação pressórica.

Onde procurar lesão de órgão-alvo

Investigação inicial e desencadeantes

O princípio da autorregulação

No hipertenso crônico, a curva de autorregulação cerebral e renal está deslocada para a direita: os órgãos se adaptaram a operar com pressões mais altas. Reduzir a pressão rapidamente para valores considerados "normais" pode levar o paciente para abaixo do limite inferior de autorregulação e provocar isquemia cerebral, coronariana ou renal — exatamente o dano que se pretendia evitar.

Daí a regra geral: na maioria das emergências hipertensivas, a redução é gradual e escalonada. As exceções são poucas, bem definidas, e existem porque nelas o dano da pressão alta é imediato e mecânico.

Calculadora — meta pressórica por cenário

Informe a pressão atual e selecione o cenário clínico. A calculadora estima a pressão arterial média e sugere a meta correspondente ao órgão acometido.

Metas em resumo

Emergências neurológicas

Emergências cardiovasculares

Emergências obstétricas

• Considere pré-eclâmpsia em toda gestante com mais de 20 semanas e pressão elevada, e também em puérperas — o quadro pode surgir semanas após o parto.
• Critério de gravidade — pressão de 160/110 mmHg ou mais, cefaleia persistente, alteração visual, dor epigástrica, plaquetopenia, elevação de transaminases ou de creatinina.
• Trate a pressão quando estiver em 160/110 mmHg ou acima, com hidralazina, nifedipino oral ou labetalol, mantendo abaixo desse limiar sem provocar hipotensão.
• Sulfato de magnésio para prevenção e tratamento da eclâmpsia — não é anti-hipertensivo, e sim anticonvulsivante.
• Evite inibidores da enzima conversora, bloqueadores do receptor de angiotensina, nitroprussiato de sódio e antagonistas mineralocorticoides na gestação.
• O tratamento definitivo da pré-eclâmpsia é a resolução da gestação, decidida em conjunto com a obstetrícia.
• Hipertensão crônica na gestação — as diretrizes atuais recomendam tratar a partir de 140/90 mmHg, com labetalol ou nifedipino de liberação prolongada como primeira escolha.

Crises adrenérgicas

Hipertensão de rebote

A suspensão abrupta de algumas classes provoca elevação pressórica intensa, muitas vezes acompanhada de taquicardia, sudorese e ansiedade. É causa frequente e facilmente reversível de pressão muito elevada no pronto-socorro.

• Clonidina — rebote clássico, com quadro adrenérgico exuberante; a conduta é reintroduzir a droga.
• Betabloqueadores — suspensão abrupta pode precipitar isquemia miocárdica e taquiarritmias.
• Conduta — reintrodução do fármaco suspenso e orientação explícita sobre desmame gradual.
• Prevenção — sempre pergunte, na anamnese, quais medicações foram interrompidas e há quanto tempo.

Calculadora — infusão contínua

Informe o peso e selecione a droga. A calculadora usa as diluições mais habituais e converte a dose em velocidade de infusão — confira sempre a padronização do seu serviço.

Drogas intravenosas

Hipertensão grave sem lesão aguda

Este é o cenário mais frequente e o mais maltratado. Paciente com pressão acima de 180/120 mmHg, assintomático ou com queixas inespecíficas, sem qualquer sinal de lesão aguda de órgão-alvo. A evidência é consistente: reduzir a pressão rapidamente não melhora desfecho e expõe o paciente a hipotensão, isquemia e quedas.

1. Coloque o paciente em ambiente calmo e trate dor, ansiedade ou retenção urinária, se houver.
2. Remeça a pressão após alguns minutos de repouso, com manguito adequado e técnica correta.
3. Faça anamnese e exame dirigidos à busca de lesão aguda de órgão-alvo.
4. Solicite exames apenas se houver suspeita clínica — a bateria completa não é rotina no assintomático.
5. NÃO USE ANTI-HIPERTENSIVO INTRAVENOSO nem doses repetidas por via oral apenas para derrubar o número.
6. Reintroduza ou ajuste o tratamento oral de base, investigando adesão, custo e efeitos adversos.
7. Considere iniciar ou intensificar medicação oral com seguimento garantido, o que reduz a pressão de forma segura ao longo de dias.
8. Oriente sinais de alarme e agende retorno ambulatorial próximo, idealmente em dias a poucas semanas.

O que fazer e o que evitar

Adesão: a causa mais comum

• Pergunte sem julgamento — "muita gente esquece ou para de tomar; com você tem acontecido?" abre a conversa melhor do que "está tomando direitinho?".
• Investigue custo e acesso — falta de medicação na unidade e dificuldade financeira são causas frequentes e resolvíveis.
• Procure efeitos adversos — tosse por inibidor da enzima conversora, edema por bloqueador de canal de cálcio e disfunção sexual levam ao abandono silencioso.
• Simplifique o esquema — combinações em comprimido único e dose única diária melhoram a adesão de forma consistente.
• Explique a assintomatologia — muitos pacientes tomam a medicação apenas quando "sentem a pressão subir", o que não faz sentido fisiopatológico.
• Envolva a família e considere estratégias de lembrete quando houver comprometimento cognitivo.

Erros comuns

• Tratar o número isolado, sem procurar lesão aguda de órgão-alvo.
• Usar nifedipino sublingual, prática proscrita há décadas pelo risco de queda abrupta e isquemia.
• Prescrever anti-hipertensivo intravenoso em paciente assintomático e sem lesão de órgão.
• Repetir doses orais até "a pressão baixar" antes de liberar o paciente.
• Reduzir a pressão rápido demais na maioria das emergências, provocando isquemia cerebral, coronariana ou renal.
• Tratar a pressão elevada do acidente vascular isquêmico por reflexo.
• Administrar vasodilatador antes do betabloqueador na dissecção aórtica.
• Usar betabloqueador isolado em crise por cocaína ou feocromocitoma.
• Esquecer de medir a pressão nos dois braços diante de dor torácica com irradiação para o dorso.
• Não pensar em pré-eclâmpsia em gestante ou puérpera com pressão elevada.
• Medir com manguito inadequado, em paciente com dor, sem repouso ou com bexiga cheia.
• Deixar de fazer fundoscopia quando há suspeita de hipertensão maligna.
• Não investigar o desencadeante, sobretudo suspensão de medicação e uso de substâncias.
• Internar apenas pelo valor da pressão, sem lesão de órgão.
• Dar alta sem ajustar o tratamento de base e sem retorno agendado.
• Não investigar hipertensão secundária em paciente jovem ou com quadro resistente.

Resumo do fluxo

1. Meça a pressão com técnica correta, manguito adequado e repouso; repita após alguns minutos.
2. Trate dor, ansiedade e retenção urinária, e remeça — muitas elevações são reativas.
3. PROCURE LESÃO AGUDA DE ÓRGÃO-ALVO: cérebro, coração, aorta, rim, retina e, na gestante, pré-eclâmpsia.
4. Com lesão aguda: monitorize, obtenha acesso e inicie droga intravenosa titulável em ambiente adequado.
5. Defina a meta pelo órgão acometido — regra geral de até 25% na primeira hora, com as exceções conhecidas.
6. Sem lesão aguda: não use via intravenosa; ajuste ou reintroduza o tratamento oral.
7. Investigue o desencadeante: adesão, suspensão de droga, substâncias e causas secundárias.
8. Reavalie a resposta e evite quedas excessivas — hipotensão iatrogênica é complicação real.
9. Defina o destino: terapia intensiva na emergência hipertensiva, alta com seguimento nos demais casos.
10. Na alta: esquema simplificado, orientação sobre sinais de alarme e retorno ambulatorial agendado.

Destino e seguimento

Aviso importante

Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. Doses, metas e condutas devem ser sempre conferidas antes da aplicação.