Infecção de Pele Grave

Quem causa o quê

Quando cobrir MRSA empiricamente

A cobertura indiscriminada de estafilococo resistente é uma das principais fontes de uso desnecessário de vancomicina. Na celulite não purulenta, o agente é quase sempre estreptococo, e a cobertura de MRSA não traz benefício demonstrado.

• Infecção purulenta — abscesso, furúnculo e celulite com drenagem, sobretudo em áreas de alta prevalência.
• Colonização ou infecção prévia documentada por MRSA.
• Infecção grave com sinais de toxicidade sistêmica ou suspeita de necrosante.
• Uso de droga injetável e situação de rua.
• Internação recente, hemodiálise ou residência em instituição de longa permanência.
• Falha de esquema dirigido apenas a estreptococo.
• Imunossupressão relevante ou presença de dispositivo protético.

Fatores de risco a procurar

O que separa celulite de necrosante

Nenhum sinal isolado tem sensibilidade suficiente para afastar infecção necrosante, e os achados mais específicos — bolhas hemorrágicas, crepitação, necrose e hipotensão — costumam ser tardios. O diagnóstico é de suspeição, e a suspeição se constrói pela combinação de achados com a velocidade de evolução.

Calculadora — sinais de alarme para infecção necrosante

Marque o que está presente. Os itens em destaque são alarmes maiores e, isoladamente, já justificam avaliação cirúrgica imediata.

Calculadora — escore LRINEC

O Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis foi criado para apoiar a diferenciação entre infecção necrosante e não necrosante. Vale conhecer, mas com uma ressalva central: escore baixo não afasta o diagnóstico.

Papel dos exames complementares

Celulite e erisipela

A distinção entre as duas é mais didática do que prática: a erisipela acomete derme superficial e linfáticos, com placa de bordas elevadas e bem delimitadas; a celulite é mais profunda, com bordas mal definidas. Ambas são predominantemente estreptocócicas e recebem tratamento semelhante.

• Marque a borda do eritema com caneta, com data e hora — é o melhor parâmetro objetivo de evolução.
• Eleve o membro acometido: reduz edema e acelera a resposta, e é frequentemente esquecido.
• Trate a porta de entrada, sobretudo micose interdigital, fissuras e eczema.
• Culturas de rotina não são necessárias na celulite típica sem sinais sistêmicos.
• Hemoculturas em quadros graves, imunossuprimidos, exposição a água ou mordedura, e em falha terapêutica.
• Duração de 5 a 6 dias na celulite não complicada com boa resposta — cursos mais longos não trazem benefício.
• Piora nas primeiras 24 a 48 horas pode ocorrer por lise bacteriana e liberação de toxinas; reavalie, mas não troque o esquema automaticamente.
• Bilateralidade em membros inferiores é rara em celulite — pense em dermatite de estase.

Abscesso cutâneo

O tratamento do abscesso é a incisão e drenagem. O antibiótico é adjuvante, e não substituto — drenar mal e prescrever antimicrobiano é a receita clássica da recorrência.

O que imita celulite

Uma parcela relevante dos diagnósticos de celulite em membros inferiores está incorreta. Reconhecer os imitadores evita internação, antibiótico desnecessário e atraso no tratamento correto.

Celulite de repetição

• Trate a porta de entrada — micose interdigital é a causa evitável mais comum e frequentemente ignorada.
• Controle o edema com compressão elástica, elevação e manejo da insuficiência venosa e do linfedema.
• Cuide da pele com hidratação e tratamento de eczema e fissuras.
• Controle comorbidades, sobretudo obesidade e diabetes.
• Profilaxia antimicrobiana pode ser considerada em pacientes com episódios frequentes apesar das medidas acima, com benefício que tende a se perder após a suspensão.

A cirurgia é o tratamento

Na infecção necrosante, a única intervenção com impacto consistente sobre mortalidade é o desbridamento precoce e completo. Antimicrobiano, suporte hemodinâmico e adjuvantes são complementos — nenhum deles compensa cirurgia adiada.

1. Suspeitou: acione a cirurgia imediatamente, em paralelo à reanimação, e não em sequência a ela.
2. NÃO ATRASE A EXPLORAÇÃO POR EXAME DE IMAGEM em paciente instável ou com suspeita clínica forte.
3. Colha hemoculturas e inicie antimicrobiano de amplo espectro associado a agente antitoxina.
4. Reanime com fluidos e vasopressor conforme necessário; a perda para o terceiro espaço é volumosa.
5. No intraoperatório, o achado característico é fáscia acinzentada, sem resistência ao dedo, com líquido turvo e ausência de sangramento.
6. O desbridamento deve alcançar tecido viável e sangrante em todas as direções, sem economia de margem.
7. Envie material para cultura e histopatológico obtidos do próprio tecido.
8. PROGRAME REEXPLORAÇÃO EM 12 A 24 HORAS — a necessidade de novos desbridamentos é a regra, não a exceção.
9. Encaminhe para terapia intensiva, com reavaliação diária da ferida e planejamento de cobertura definitiva.

Tipos e apresentações

Antimicrobiano na infecção necrosante

O esquema empírico precisa ser amplo, porque a etiologia é frequentemente polimicrobiana, e precisa incluir um agente com ação sobre a produção de toxinas, porque a carga bacteriana elevada reduz a eficácia dos betalactâmicos.

Síndrome do choque tóxico

Mediada por superantígenos, cursa com hipotensão precoce, disfunção de múltiplos órgãos e, na forma estafilocócica, exantema difuso com descamação tardia em palmas e plantas. Pode acompanhar infecção necrosante ou surgir com foco discreto.

• Suporte intensivo com reposição volêmica volumosa e vasopressor.
• Controle de foco imediato, cirúrgico ou por remoção do corpo estranho.
• Antimicrobiano com agente antitoxina associado ao betalactâmico.
• Imunoglobulina intravenosa pode ser considerada em casos graves, sobretudo estreptocócicos, embora a evidência permaneça controversa e o uso varie entre serviços.

Depois da primeira cirurgia

Calculadora — doses por peso

Informe o peso e o cenário clínico. As doses pressupõem adulto com função renal preservada — ajuste conforme clearance, nível sérico e protocolo institucional.

Duração do tratamento

Medidas que não são antibiótico

• Drenagem e desbridamento — o determinante mais importante do desfecho em qualquer coleção ou necrose.
• Elevação do membro e controle do edema, subestimados e muito eficazes.
• Tratamento da porta de entrada, incluindo micose interdigital e fissuras.
• Controle glicêmico e otimização de comorbidades.
• Avaliação vascular nos membros inferiores, sobretudo em diabéticos: isquemia impede a cicatrização.
• Profilaxia antitetânica conforme o esquema vacinal e o tipo de ferimento.
• Analgesia adequada, com cautela quanto a anti-inflamatórios enquanto houver dúvida sobre necrosante.
• Profilaxia de tromboembolismo no paciente internado e imobilizado.

Situações com manejo próprio

Erros comuns

• Tratar infecção necrosante apenas com antibiótico, sem acionar a cirurgia.
• Esperar exame de imagem antes de explorar paciente instável com suspeita clínica forte.
• Usar escore LRINEC baixo para afastar o diagnóstico.
• Ignorar dor desproporcional ao achado de pele.
• Não marcar a borda do eritema e perder o parâmetro de progressão.
• Prescrever antibiótico para abscesso sem drená-lo adequadamente.
• Cobrir MRSA empiricamente em toda celulite não purulenta.
• Manter 10 a 14 dias de antibiótico em celulite não complicada que já melhorou.
• Diagnosticar celulite bilateral em membros inferiores sem considerar dermatite de estase.
• Prescrever anti-inflamatório e mascarar a evolução de uma infecção profunda.
• Esquecer de tratar a porta de entrada, sobretudo a micose interdigital.
• Não elevar o membro acometido nem controlar o edema.
• Usar cefalexina isolada em mordedura de cão ou gato, sem cobrir Pasteurella.
• Não programar reexploração cirúrgica após o primeiro desbridamento.
• Esquecer profilaxia antitetânica e, quando indicado, antirrábica.
• Não avaliar perfusão arterial na úlcera infectada do pé diabético.

Resumo do fluxo

1. Avalie profundidade e velocidade: existe suspeita de infecção necrosante?
2. SE HÁ SUSPEITA, ACIONE A CIRURGIA IMEDIATAMENTE — em paralelo à reanimação e ao antimicrobiano.
3. Classifique o restante dos casos: purulenta ou não purulenta, leve, moderada ou grave.
4. Drene toda coleção e envie material para cultura nos casos graves ou recorrentes.
5. Colha hemoculturas nas formas graves, em imunossuprimidos e diante de exposição especial.
6. Escolha o antimicrobiano pela purulência, gravidade e fatores de risco para MRSA.
7. Marque a borda do eritema com data e hora, eleve o membro e reavalie pessoalmente.
8. Reavalie em 48 a 72 horas: sem melhora, reveja diagnóstico, coleção não drenada e cobertura.
9. Descalone com a cultura e encerre em 5 a 6 dias na celulite não complicada.
10. Antes da alta: trate a porta de entrada, controle o edema e programe seguimento.

Aviso importante

Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. Doses, escores e condutas devem ser sempre conferidos antes da aplicação.