ITU Complicada

Quem causa

Fatores de risco para uropatógeno resistente

Este é o passo que mais muda a escolha empírica. Reconhecer o paciente com risco elevado de betalactamase de espectro estendido evita tanto o subtratamento quanto o uso desnecessário de carbapenêmico.

• Isolamento prévio de germe multirresistente — o dado mais preditivo de todos; procure culturas dos últimos 6 a 12 meses no prontuário.
• Uso de antimicrobiano nos últimos 90 dias, especialmente cefalosporina e quinolona.
• Internação recente ou residência em instituição de longa permanência.
• Dispositivo urinário permanente — sonda, duplo J e nefrostomia.
• Procedimento urológico recente, incluindo litotripsia e biópsia de próstata.
• Viagem recente para região de alta prevalência de resistência.
• Infecção urinária de repetição com múltiplos tratamentos prévios.
• Hemodiálise e imunossupressão relevante.

Mecanismos de resistência que importam

Quadro clínico

Exames de urina

1. Colha urina tipo I e urocultura com antibiograma em todo caso de ITU complicada.
2. A UROCULTURA VEM ANTES DA PRIMEIRA DOSE. Sem ela, não há como descalonar nem como interpretar uma eventual falha terapêutica.
3. Prefira o jato médio após higiene; em paciente sondado, colhe-se pelo dispositivo recém-trocado, nunca da bolsa coletora.
4. Piúria apoia o diagnóstico, mas é inespecífica: aparece também em nefrolitíase, tumor, tuberculose urinária e uretrite.
5. Nitrito positivo é bastante específico de enterobactéria, porém pouco sensível — negativo não afasta nada.
6. Ausência de piúria em paciente imunocompetente torna o diagnóstico de ITU improvável; reveja a hipótese.
7. Colha hemoculturas quando houver febre, sepse, imunossupressão ou dúvida diagnóstica.
8. Reavalie a cultura em 48 a 72 horas para descalonar e confirmar que o esquema está adequado.

Bacteriúria assintomática: quando NÃO tratar

Este é provavelmente o maior gerador de prescrição desnecessária em toda a medicina interna. Bacteriúria sem sintomas atribuíveis ao trato urinário é colonização, e tratá-la não melhora desfecho — apenas seleciona resistência e expõe a efeitos adversos.

Quando pedir imagem

Diagnósticos diferenciais

• Cólica renal — dor em cólica com irradiação para a virilha, hematúria e ausência de febre nas fases iniciais; pode coexistir com infecção.
• Prostatite bacteriana aguda — febre alta, dor perineal e próstata muito dolorosa ao toque; exige tratamento mais prolongado.
• Doença inflamatória pélvica e cervicite — corrimento, dor pélvica e dispareunia; investigar infecção sexualmente transmissível.
• Apendicite e diverticulite — podem cursar com piúria estéril por contiguidade.
• Uretrite — disúria com corrimento, geralmente por Chlamydia ou gonococo.
• Cistite não infecciosa — actínica, medicamentosa e síndrome da bexiga dolorosa, com urocultura negativa.
• Tuberculose urinária — piúria com cultura convencional negativa e curso arrastado.
• Herpes genital — disúria intensa com lesões vesiculares.

Os quatro passos da escolha empírica

A diretriz de 2025 substituiu a lista fixa de antimicrobianos por um processo em quatro etapas. A lógica é escolher o menor espectro que ainda seja confiavelmente eficaz para aquele paciente, naquele serviço.

Calculadora — sugestão de esquema empírico

Informe a gravidade e marque os fatores de risco presentes. A sugestão segue os quatro passos, mas o antibiograma do seu serviço é sempre o filtro final.

O que usar e o que evitar

Sequência de abordagem

1. Classifique: a infecção ultrapassou a bexiga? Há sepse ou choque?
2. COLHA UROCULTURA — e hemoculturas se houver febre ou sinais sistêmicos — ANTES DA PRIMEIRA DOSE.
3. Em sepse, administre o antimicrobiano o mais rápido possível, junto com a reposição volêmica.
4. Escolha o esquema empírico pelos quatro passos: gravidade, risco de resistência, fatores do paciente e antibiograma.
5. Investigue obstrução com imagem quando houver sepse, cálculo conhecido, rim único ou insuficiência renal.
6. OBSTRUÇÃO COM INFECÇÃO É EMERGÊNCIA: acione a urologia para drenagem, por cateter duplo J ou nefrostomia.
7. Reavalie em 48 a 72 horas com o antibiograma: descalone para o menor espectro eficaz.
8. Troque para via oral assim que houver melhora clínica, tolerância à via e opção oral eficaz.
9. Encerre em 7 dias na maioria dos casos com boa evolução — ou 5 a 7 dias se estiver usando fluoroquinolona.
10. Sem melhora em 48 a 72 horas: reveja o agente, a dose, a via e procure foco não controlado.

Calculadora — clearance e ajuste de dose

A maioria dos antimicrobianos usados na ITU tem eliminação renal e exige ajuste. Informe os dados para estimar o clearance de creatinina e ver as doses correspondentes.

Troca de via intravenosa para oral

A troca precoce reduz custo, tempo de internação e complicações relacionadas ao acesso venoso — sem perda de eficácia. Não existe tempo mínimo obrigatório de via intravenosa: o que vale são três condições simultâneas.

Duração do tratamento

Situações com manejo próprio

Urossepse

O trato urinário é uma das principais portas de entrada da sepse comunitária, sobretudo em idosos e em pacientes com obstrução. O manejo segue o pacote de sepse, com uma particularidade decisiva: o controle de foco é urológico.

• Reconhecimento precoce e monitorização, com lactato e culturas antes do antimicrobiano — sem atrasar a droga.
• Antimicrobiano de amplo espectro na primeira hora, com escolha guiada pelo risco de resistência.
• Reposição volêmica conforme protocolo institucional, com reavaliação frequente da resposta.
• Vasopressor quando persiste hipotensão após a reposição adequada.
• Imagem urgente para procurar obstrução e coleção — o ultrassom à beira do leito adianta muito.
• Drenagem imediata se houver pionefrose ou obstrução: nefrostomia ou cateter duplo J, conforme disponibilidade e anatomia.
• Descalonamento assim que o antibiograma permitir, mantendo a duração contada a partir do controle de foco.

ITU de repetição

Define-se por dois episódios em seis meses ou três em doze meses. Antes de qualquer profilaxia, é preciso confirmar que os episódios foram realmente infecções sintomáticas com cultura positiva — e não bacteriúria tratada repetidamente.

Prevenção da ITU associada a cateter

A infecção urinária relacionada à assistência é, em grande parte, evitável — e quase toda a prevenção se resume a uma frase: a melhor sonda é a que não foi passada, e a segunda melhor é a que já foi retirada.

• Indicação criteriosa — retenção urinária, monitorização precisa de diurese em paciente crítico, cirurgia selecionada e cuidados de fim de vida. Incontinência e conveniência da equipe não são indicações.
• Retirada precoce — reavalie diariamente a necessidade; protocolos de lembrete e de retirada automática reduzem infecção.
• Técnica asséptica na inserção e sistema de drenagem fechado.
• Bolsa sempre abaixo do nível da bexiga, sem dobras e sem contato com o chão.
• Não irrigar a sonda de rotina nem usar antimicrobiano tópico ou sistêmico como profilaxia.
• Não trocar a sonda em intervalos fixos arbitrários — troque por indicação clínica.
• Alternativas — cateterismo intermitente e dispositivo externo quando apropriado.
• Não colher urocultura de rotina em paciente sondado assintomático; a cultura positiva vai gerar tratamento desnecessário.

Uso racional de antimicrobianos

Erros comuns

• Iniciar antibiótico antes de colher a urocultura.
• Tratar bacteriúria assintomática em idoso, sondado ou diabético.
• Diagnosticar ITU apenas por urina turva, com odor forte ou por piúria isolada.
• Atribuir confusão mental do idoso à ITU sem investigar outras causas.
• Usar nitrofurantoína ou fosfomicina em pielonefrite e em prostatite.
• Manter 10 a 14 dias de tratamento em paciente que melhorou bem.
• Continuar via intravenosa depois que o paciente já está tolerando a via oral.
• Não descalonar o carbapenêmico depois que a cultura mostra agente sensível a espectro estreito.
• Iniciar carbapenêmico empírico em quadro leve, sem sepse e sem fator de risco.
• Esquecer que ceftriaxona não cobre enterococo nem Pseudomonas.
• Não investigar obstrução em quem não melhora em 48 a 72 horas.
• Retardar a drenagem urológica na pionefrose, esperando resposta ao antibiótico.
• Colher urocultura da bolsa coletora ou de sonda antiga.
• Pedir urocultura de controle de rotina em paciente assintomático.
• Não avaliar a próstata e o resíduo pós-miccional no homem com ITU de repetição.

Resumo do fluxo

1. Confirme que há sintomas atribuíveis ao trato urinário — bacteriúria sem sintomas não é infecção.
2. Classifique: restrita à bexiga ou além dela? Há sepse ou choque?
3. UROCULTURA ANTES DA PRIMEIRA DOSE, com hemoculturas se houver sinais sistêmicos.
4. Escolha o esquema pelos quatro passos e administre rápido quando houver sepse.
5. Investigue obstrução com imagem nas situações de risco e diante de má evolução.
6. OBSTRUÇÃO INFECTADA EXIGE DRENAGEM — acione a urologia imediatamente.
7. Reavalie em 48 a 72 horas: descalone com o antibiograma e troque para via oral.
8. Encerre em 7 dias, ou 5 a 7 com fluoroquinolona, quando a evolução foi favorável.
9. Sem melhora: reveja agente, dose, via, adesão e procure foco não controlado.
10. Na alta: oriente sinais de retorno, trate a causa de base e evite urocultura de controle desnecessária.

Aviso importante

Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. Doses, critérios e condutas devem ser sempre conferidos antes da aplicação.