Endocardite Infecciosa

Agentes por cenário

Condições predisponentes

Portas de entrada a procurar

• Cavidade oral — cáries, doença periodontal e procedimentos dentários; avaliação odontológica faz parte da investigação.
• Pele — feridas, dermatite, uso de droga injetável e infecção de sítio de punção.
• Cateteres e acessos vasculares — cateter central, port e acesso de hemodiálise; considerar remoção.
• Trato digestivo — S. gallolyticus e Enterococcus obrigam investigação de neoplasia e de doença colônica.
• Trato urinário e manipulação urológica — enterococo é o agente clássico.
• Contato com animais e produtos não pasteurizados — Coxiella, Brucella e Bartonella.

Apresentação clínica

A endocardite tem duas faces. A aguda, geralmente estafilocócica, evolui em dias com toxemia, sepse e complicações precoces. A subaguda, geralmente estreptocócica, arrasta-se por semanas com febre baixa, emagrecimento, anemia e astenia — e costuma ser rotulada de "síndrome consumptiva" ou "febre de origem indeterminada" antes do diagnóstico.

Hemoculturas: o exame que decide

1. Colha três pares (aeróbio e anaeróbio) por punções venosas periféricas distintas.
2. COLHA ANTES DO ANTIBIÓTICO. Uma única dose prévia pode negativar as culturas por dias e comprometer todo o tratamento.
3. Não é necessário esperar pico febril — a bacteremia da endocardite é contínua.
4. Respeite o volume por frasco: é a variável que mais aumenta a sensibilidade, mais do que o número de amostras.
5. Se o paciente estiver estável, é aceitável aguardar as culturas antes de iniciar o antimicrobiano.
6. Se houver sepse, instabilidade ou complicação, colha em poucos minutos e inicie o esquema empírico.
7. Culturas negativas após 48 horas em paciente com suspeita alta: comunique o laboratório e amplie a investigação.
8. Repita as hemoculturas em 48 a 72 horas de tratamento para documentar a negativação — é ela que define o dia zero da contagem da duração.

Quando a hemocultura é negativa

Cerca de um em cada dez casos cursa com hemocultura negativa. A causa mais comum e mais evitável é o uso prévio de antibiótico. Afastada essa hipótese, investigue agentes fastidiosos e intracelulares.

Estratégia de imagem

Exames complementares

• Eletrocardiograma seriado — o surgimento de bloqueio atrioventricular sugere abscesso perianular e é sinal de alarme.
• Hemograma, proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação — inespecíficos, úteis no acompanhamento da resposta.
• Função renal e urina tipo I — hematúria e proteinúria sugerem glomerulonefrite; a função renal orienta a dose dos antimicrobianos.
• Fator reumatoide — critério menor imunológico quando positivo.
• Sorologias dirigidas — Coxiella, Bartonella e Brucella na hemocultura negativa.
• Avaliação odontológica — foco dentário é porta de entrada tratável e evita recidiva.
• Colonoscopia — obrigatória diante de Streptococcus gallolyticus, pela associação com neoplasia colorretal.
• Sorologia para HIV e hepatites — especialmente em usuários de droga injetável.

Critérios de Duke-ISCVID 2023

Os critérios de Duke foram criados em 1994, modificados em 2000 e atualizados em 2023 pela Sociedade Internacional de Doenças Infecciosas Cardiovasculares. A estrutura de maiores e menores permaneceu, mas o conteúdo foi ampliado para incorporar biologia molecular, novas modalidades de imagem e a inspeção intraoperatória.

Calculadora — classificação diagnóstica

Marque os critérios presentes. Endocardite definida exige 2 maiores, ou 1 maior com 3 menores, ou 5 menores. Endocardite possível exige 1 maior com 1 menor, ou 3 menores.

Quem conta como agente típico

Princípios do tratamento

A vegetação é um ambiente hostil ao antimicrobiano: alta densidade bacteriana, baixa atividade metabólica e ausência de fagócitos. Daí decorrem as regras que tornam o tratamento da endocardite diferente de qualquer outra infecção.

• Antimicrobiano bactericida, em doses altas e por via intravenosa na maior parte do curso.
• Duração prolongada — geralmente de 4 a 6 semanas, e não menos que 2 semanas em qualquer esquema abreviado.
• Contagem do dia zero a partir da primeira hemocultura negativa; se houver cirurgia com cultura valvar positiva, a contagem recomeça no dia da operação.
• Associação sinérgica em situações específicas, como enterococo e prótese estafilocócica.
• Controle de foco — remoção de cateter, extração de dispositivo, tratamento dentário e cirurgia valvar quando indicada.
• Monitorização de função renal, audição e níveis séricos conforme a droga utilizada.
• Reavaliação com hemoculturas seriadas até documentar a negativação.

Esquema empírico

O esquema empírico é iniciado apenas depois das hemoculturas, e somente quando o paciente está instável, séptico ou com complicação que não permite esperar. No paciente estável, aguardar o agente é a conduta preferível.

Tratamento dirigido por agente

Calculadora — doses por peso

Informe o peso e o cenário. As doses são as de endocardite em adulto com função renal preservada — ajuste conforme clearance, nível sérico e protocolo institucional.

Terapia oral parcial e domiciliar

Uma das mudanças mais relevantes dos últimos anos: pacientes estabilizados podem completar o tratamento fora do hospital, por via oral ou por antimicrobiano parenteral ambulatorial.

As três razões para operar

Cerca de metade dos pacientes com endocardite tem indicação cirúrgica, e as indicações se organizam em três grandes grupos. Reconhecê-las cedo é o que separa uma cirurgia eletiva bem planejada de uma operação de resgate em choque.

Calculadora — indicação e momento da cirurgia

Marque o que está presente. O resultado indica o prazo mais urgente entre os achados marcados: emergência significa em até 24 horas; urgência, dentro de poucos dias; e não urgente, durante a mesma internação, após dias de antimicrobiano.

Complicação neurológica e momento da cirurgia

A embolia cerebral é a complicação extracardíaca mais frequente e a que mais gera dúvida sobre o momento operatório. A orientação atual é bem menos conservadora do que se praticava no passado.

Outras complicações

Profilaxia antibiótica

A profilaxia deixou de ser universal e passou a ser restrita: indicada apenas para pacientes de alto risco submetidos a procedimentos odontológicos invasivos. A diretriz europeia de 2023 reforçou essa indicação, elevando-a a recomendação de classe I.

Prevenção no cuidado hospitalar

• Assepsia rigorosa na inserção e na manutenção de cateteres vasculares.
• Retirada precoce de todo cateter sem indicação — o dispositivo desnecessário é porta de entrada.
• Investigação de bacteremia por S. aureus com ecocardiograma, mesmo sem sopro.
• Preparo pré-operatório adequado antes de implante de prótese ou de dispositivo cardíaco.
• Avaliação odontológica antes de cirurgia valvar eletiva e implante de dispositivo.
• Orientação ao paciente de risco — cartão de identificação, alerta sobre febre persistente e contraindicação de automedicação com antibiótico.

Erros comuns

• Iniciar antibiótico antes de colher as hemoculturas em paciente estável.
• Colher uma única amostra de hemocultura, ou colher todas do mesmo acesso.
• Esperar o pico febril para colher, atrasando o diagnóstico sem ganho de sensibilidade.
• Considerar endocardite afastada por um ecocardiograma transtorácico normal.
• Não solicitar transesofágico em portador de prótese ou de dispositivo cardíaco.
• Tratar bacteremia por S. aureus como infecção de cateter sem investigar o coração.
• Interpretar estafilococo coagulase-negativo como contaminação em paciente com prótese.
• Usar gentamicina de rotina no S. aureus em válvula nativa.
• Contar a duração do tratamento a partir do primeiro dia de antibiótico, e não da negativação das culturas.
• Adiar cirurgia indicada para "completar o antibiótico".
• Não repetir o ecocardiograma diante de febre persistente ou de novo sopro.
• Ignorar novo bloqueio atrioventricular no eletrocardiograma diário.
• Dar alta sem tratar a porta de entrada, sobretudo o foco dentário.
• Não solicitar colonoscopia após endocardite por Streptococcus gallolyticus.

Resumo do fluxo

1. Suspeitou: febre sem foco com prótese, sopro novo, dispositivo, uso de droga injetável ou bacteremia por agente típico.
2. COLHA TRÊS PARES DE HEMOCULTURA ANTES DO ANTIBIÓTICO — em punções distintas e com volume adequado.
3. Solicite ecocardiograma transtorácico no mesmo dia e programe o transesofágico.
4. Inicie o esquema empírico apenas se houver instabilidade, sepse ou complicação; no estável, aguarde o agente.
5. Aplique os critérios de Duke-ISCVID e reclassifique conforme novos resultados.
6. Procure complicações: insuficiência cardíaca, bloqueio novo, abscesso e embolia sistêmica.
7. Acione o time de endocardite desde o início e discuta a indicação e o momento da cirurgia.
8. Ajuste o esquema ao antibiograma, repita hemoculturas e conte a duração a partir da negativação.
9. Trate a porta de entrada, avalie transição oral ou domiciliar e programe o seguimento.
10. Na alta: ecocardiograma de referência, orientação sobre profilaxia e retorno imediato diante de febre.

Aviso importante

Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. Doses, critérios e condutas devem ser sempre conferidos antes da aplicação.