Abordagem ao paciente intoxicado

A ressuscitação do intoxicado é diferente

Em 2023 a American Heart Association publicou uma atualização dedicada exclusivamente a parada cardiorrespiratória e toxicidade ameaçadora à vida por intoxicação — a primeira revisão abrangente do tema em treze anos. Ela organiza doze cenários críticos e formaliza o que a toxicologia já praticava.

Três princípios diferenciam essa ressuscitação da convencional. Primeiro, a causa é frequentemente reversível, o que justifica esforço prolongado. Segundo, existem antídotos de ressuscitação que precisam entrar cedo, e não depois de esgotado o algoritmo padrão. Terceiro, a maior parte da evidência se aplica melhor ao estado pré-parada — hipotensão e arritmia refratárias — do que à parada em si, o que significa que a janela de intervenção é antes.

ABCDE toxicológico

1. Segurança da cena. Em agrotóxico, corrosivo ou agente volátil, proteção da equipe e descontaminação externa antes do atendimento assistencial.
2. Via aérea. Posicionamento, aspiração, cânula orofaríngea e ventilação com bolsa-válvula-máscara. Intube diante de incapacidade de proteção, hipoventilação progressiva ou necessidade de controle.
3. Ventilação. Oxigênio suplementar, oximetria e capnografia quando disponível. Lembre que a oximetria não detecta carboxi-hemoglobina nem metemoglobina.
4. Circulação. Acesso venoso, cristaloide conforme a volemia, vasopressor quando necessário. Considere que o choque tóxico pode ser distributivo, cardiogênico ou misto.
5. GLICEMIA CAPILAR E TEMPERATURA CENTRAL em todos. São os dois exames de beira de leito que mais rapidamente mudam a conduta.
6. Eletrocardiograma de 12 derivações precoce, procurando QRS alargado, QT prolongado e arritmias.
7. Exame neurológico dirigido: nível de consciência, pupilas, tônus, reflexos e clônus.
8. Exposição e descontaminação externa: retire toda a roupa e examine a pele inteira, procurando adesivos transdérmicos, marcas de punção e lesões químicas.
9. Antídotos de ressuscitação conforme o cenário, sem aguardar confirmação laboratorial quando a suspeita é forte.
10. Acione a toxicologia cedo. Nos casos graves, a decisão sobre terapias avançadas se beneficia de apoio especializado desde o início.

Cenários críticos e conduta específica

As perguntas que mudam a conduta

A história do intoxicado é notoriamente pouco confiável: o paciente minimiza, esquece, está rebaixado ou tem motivo para omitir. Isso não a torna dispensável — torna necessário buscá-la de várias fontes e tratá-la como hipótese, não como fato.

Pistas do exame e do ambiente

• Retire toda a roupa e examine a pele inteira — adesivos transdérmicos, marcas de punção, lesões químicas, púrpura e sinais de trauma.
• Odores característicos — alho nos organofosforados e no arsênio, amêndoas amargas no cianeto, hálito etílico, acetona na cetoacidose.
• Boca e narinas — queimaduras por cáustico, perfuração de septo, resíduos de pó, queimadura de lábios pelo cachimbo.
• Objetos trazidos — frascos, cartelas, seringas, bilhete. Preserve e registre; podem ter valor pericial.
• Contexto da cena — ambiente fechado, aquecedor, gerador, uso de produtos de limpeza misturados, trabalho rural recente.
• Prontuário eletrônico — medicações prescritas, comorbidades, atendimentos prévios e tentativas anteriores.
• Fundo de olho e pupilas — alterações visuais orientam metanol; pupilas orientam toxíndrome.

Investigação laboratorial dirigida

Avaliação de risco estruturada

Preencha os cinco eixos do caso. A ferramenta combina o potencial de toxicidade do agente com a magnitude da exposição, o tempo decorrido, o estado clínico atual e os fatores do paciente, e devolve uma faixa de risco com sugestão de monitorização e destino.

Escore de gravidade da intoxicação

O Poison Severity Score, desenvolvido conjuntamente pelo Programa Internacional de Segurança Química e pela associação europeia de centros de toxicologia, gradua a gravidade da intoxicação de 0 a 4. A pontuação final corresponde ao sistema mais acometido, e não à soma. É usado sobretudo para padronizar registro, comunicação e vigilância.

Quanto tempo observar

Não existe um número universal. A janela depende de três coisas: a farmacocinética do agente, a formulação e o momento em que o efeito máximo é esperado. Observar seis horas é adequado para muitos agentes de liberação imediata — e perigosamente insuficiente para vários outros.

Calculadora de tempo de observação

Estima a janela de observação a partir do agente, da formulação e do tempo já decorrido, e mostra quanto ainda falta. Aplica-se ao paciente assintomático ou com sintomas leves — quem já tem toxicidade estabelecida é internado, e a janela deixa de ser a questão.

O que monitorizar

Sinais de que a observação precisa virar internação

• Piora clínica em qualquer momento, ou ausência de melhora quando ela já era esperada.
• Alteração eletrocardiográfica nova — QRS alargando, QT prolongando, arritmia.
• Necessidade de antídoto em infusão contínua ou de doses repetidas.
• Rebaixamento do nível de consciência que exija vigilância de via aérea.
• Instabilidade hemodinâmica, mesmo transitória ou responsiva a volume.
• Hipertermia, convulsão ou rabdomiólise.
• Acidose metabólica que não corrige ou que se aprofunda.
• Lesão de órgão-alvo em qualquer exame seriado.
• Impossibilidade de observação segura no ambiente disponível.

Para onde vai este paciente

Critérios para a alta

1. A janela de observação foi cumprida integralmente, considerando agente, formulação e horário real da exposição.
2. Sinais vitais normais em pelo menos duas reavaliações separadas, já sem efeito de sedativo administrado no atendimento.
3. Eletrocardiograma normal, ou alteração prévia conhecida e inalterada.
4. Exames laboratoriais relevantes sem alteração, incluindo paracetamol sérico quando indicado.
5. Nível de consciência plenamente recuperado, com deambulação e ingestão oral preservadas.
6. AVALIAÇÃO DE RISCO DE SUICÍDIO CONCLUÍDA em toda exposição intencional, com parecer registrado.
7. Rede de apoio definida: acompanhante, local seguro e acesso a serviço de saúde.
8. Orientação por escrito sobre sinais de alarme e retorno imediato, entregue ao paciente e ao acompanhante.
9. Encaminhamento formal para saúde mental, atenção básica ou serviço especializado, com data quando possível.
10. Notificação registrada e caso comunicado ao centro de informação toxicológica quando aplicável.

A parte que mais se esquece

Situações particulares

Erros comuns

• Não fazer a avaliação de risco de forma explícita e conduzir o caso apenas pelo quadro do momento.
• Interpretar paciente assintomático como paciente seguro.
• Dar alta antes de o paciente passar pelo pico esperado do efeito.
• Usar seis horas como janela universal de observação.
• Não considerar a formulação de liberação prolongada ao calcular a janela.
• Deixar de medir a glicemia capilar e a temperatura central.
• Não fazer eletrocardiograma em paciente com quadro aparentemente benigno.
• Não rastrear paracetamol em tentativa de suicídio sem história de paracetamol.
• Confiar na oximetria de pulso em suspeita de monóxido de carbono ou metemoglobinemia.
• Pedir triagem toxicológica urinária esperando que ela mude a conduta.
• Não retirar toda a roupa e perder um adesivo transdérmico.
• Aplicar critérios convencionais de interrupção da reanimação no intoxicado, sem considerar a reversibilidade.
• Acionar ECMO tarde demais, quando a implementação já não é viável.
• Usar emulsão lipídica como terapia genérica, inclusive onde ela é desaconselhada.
• Fazer a avaliação psiquiátrica com o paciente ainda sedado.
• Dar alta sem retirada de meios letais do domicílio e sem encaminhamento formal.
• Deixar de notificar a intoxicação e a tentativa de suicídio.
• Transferir sem estabilizar e sem comunicação direta com o médico receptor.
• Não acionar o centro de informação toxicológica em caso de dúvida.

Resumo do fluxo

1. Garanta a segurança da cena e considere descontaminação externa antes da área assistencial.
2. RESSUSCITE: via aérea, ventilação, circulação, glicemia capilar e temperatura central, com antídotos de ressuscitação quando indicados.
3. Faça o eletrocardiograma de 12 derivações e o exame físico completo, com a roupa retirada.
4. Construa a avaliação de risco: agente, dose, tempo, paciente e curso clínico.
5. Peça apenas os exames que mudam a conduta, incluindo paracetamol sérico na exposição intencional.
6. Decida sobre descontaminação, antídoto e eliminação aumentada — nessa ordem de raridade.
7. Defina os parâmetros de monitorização e a janela de observação conforme agente e formulação.
8. Reavalie de forma seriada e registre a tendência, não apenas valores isolados.
9. Decida o destino pelos critérios de alta, observação, enfermaria ou terapia intensiva.
10. Antes de liberar: avaliação psíquica, retirada de meios letais, orientação escrita, encaminhamento e notificação.

Aviso importante

Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional, destinada a profissionais de saúde. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. As ferramentas interativas deste artigo não são escores validados — com exceção do escore de gravidade da intoxicação, que é uma ferramenta de registro e não de decisão terapêutica — e servem apenas para organizar o raciocínio. Doses, janelas de observação e condutas devem ser sempre conferidas antes da aplicação. Em caso de intoxicação, acione o Centro de Informação e Assistência Toxicológica de referência pelo Disque-Intoxicação, 0800 722 6001. Se você ou alguém que você conhece estiver em sofrimento psíquico, o CVV pode ser acionado pelo telefone 188, 24 horas por dia.