Síndromes toxicológicas

As seis toxíndromes clássicas

Cada uma tem um achado que a define e um erro clássico associado. Conhecer os dois é mais útil do que decorar listas de agentes.

Os pares que mais confundem

Outras síndromes que vale reconhecer

As quatro síndromes hipertérmicas

São o grupo com maior letalidade e maior chance de erro diagnóstico. Todas cursam com hipertermia, alteração do estado mental e instabilidade autonômica — e cada uma tem tratamento específico diferente.

Diferenciador das síndromes hipertérmicas

Preencha os achados do caso para ver quais síndromes são mais compatíveis. A ferramenta pondera cada achado e devolve um ranking de compatibilidade — não um diagnóstico.

O que é comum a todas

1. MEÇA A TEMPERATURA CENTRAL, retal ou esofágica. A axilar subestima e é a causa mais frequente de hipertermia não reconhecida.
2. Suspenda o agente desencadeante imediatamente e revise toda a prescrição.
3. Resfriamento ativo quando a temperatura central estiver igual ou acima de 39 °C, com meta abaixo de 38,5 °C o mais rápido possível.
4. Benzodiazepínico titulado — reduz a produção endógena de calor pela atividade muscular e é a base do tratamento em quase todas.
5. Hidratação com cristaloide e monitorização da diurese, pela rabdomiólise associada.
6. Não use antitérmicos: o mecanismo não é o de deslocamento do ponto de ajuste hipotalâmico.
7. Casos refratários: intubação com sedação profunda e bloqueio neuromuscular não despolarizante, preferindo rocurônio quando há rabdomiólise ou hipercalemia.
8. Monitorize creatinoquinase, potássio, função renal, coagulação e gasometria — a coagulação intravascular disseminada é complicação temida.

Identificador de toxíndrome

Preencha os achados do exame físico. A ferramenta pondera cada item conforme o peso diagnóstico que ele tem em cada toxíndrome e devolve as três hipóteses mais compatíveis, com o achado que confirmaria cada uma e a conduta imediata correspondente.

Como usar o resultado

• Compatibilidade alta em uma hipótese — trate como tal, mas mantenha a investigação aberta e reavalie após cada intervenção.
• Duas hipóteses próximas — procure ativamente o achado que as separa: pele, peristaltismo, clônus ou frequência respiratória.
• Compatibilidade baixa em todas — pense em toxíndrome mista, em modificação por tratamento prévio ou em causa não toxicológica.
• Achados contraditórios — miose com taquicardia, agitação com bradipneia — apontam policonsumo, que é a regra e não a exceção.
• Nunca administre antídoto com base apenas no ranking: confirme a compatibilidade clínica e considere as contraindicações.

Os exames que realmente mudam conduta

A triagem toxicológica urinária quase nunca muda a conduta na emergência. Os exames abaixo, sim — e todos estão disponíveis na maioria dos serviços.

Calculadora de ânion gap e gap osmolar

Informe os valores do paciente. O ânion gap é corrigido pela albumina, porque a hipoalbuminemia mascara acidoses com ânion gap elevado — armadilha frequente no paciente crítico.

Acidose com ânion gap elevado: as causas tóxicas

Diante de acidose metabólica com ânion gap elevado em paciente intoxicado, percorra sistematicamente esta lista antes de assumir causa clínica.

• Metanol — acidose grave, alteração visual, gap osmolar elevado. Antídoto: fomepizol ou etanol, com diálise.
• Etilenoglicol — acidose grave, cristais de oxalato na urina, lesão renal aguda, gap osmolar elevado.
• Salicilatos — alcalose respiratória somada a acidose metabólica, zumbido, hipertermia. Alcalinização urinária e diálise nos casos graves.
• Metformina — acidose láctica grave, geralmente com disfunção renal associada. Diálise nos casos graves.
• Ferro — acidose, vômitos, hematêmese, comprimidos radiopacos à imagem. Antídoto: desferroxamina.
• Isoniazida — convulsão refratária com acidose láctica. Antídoto: piridoxina em dose alta.
• Cianeto e monóxido de carbono — lactato muito elevado com exame relativamente pobre.
• Cetoacidose alcoólica — contexto de etilismo, jejum e vômitos, frequentemente confundida com intoxicação.

O eletrocardiograma como exame toxicológico

Antídotos por toxíndrome e por agente

Antídoto é a exceção, não a regra: a maioria das intoxicações se trata com suporte. Quando existe, porém, costuma mudar o desfecho de forma decisiva — e o atraso custa caro.

Regras gerais sobre antídotos

• Suporte primeiro. Nenhum antídoto substitui via aérea, ventilação, volume e correção metabólica.
• Toxíndrome compatível é pré-requisito. Antídoto administrado às cegas troca um risco conhecido por outro desconhecido.
• Titule pelo alvo fisiológico, não pela dose no papel — vale sobretudo para naloxona e atropina.
• Considere a duração relativa: naloxona e flumazenil duram menos que os agentes que antagonizam, e a ressedação é esperada.
• Alguns antídotos têm risco próprio significativo: flumazenil precipita convulsão, fisostigmina pode causar bradicardia e assistolia.
• Não atrase o antídoto esperando confirmação laboratorial quando a suspeita é forte e o tempo importa — como nos álcoois tóxicos e no paracetamol.
• Acione a toxicologia: a decisão sobre antídotos de uso incomum é exatamente o que o centro de informação existe para apoiar.

Situações particulares

Erros comuns

• Iniciar o raciocínio sindrômico antes de estabilizar via aérea, ventilação e circulação.
• Deixar de medir a glicemia capilar em paciente com rebaixamento do nível de consciência.
• Medir apenas a temperatura axilar e perder uma hipertermia grave.
• Não auscultar o abdome — o peristaltismo separa toxíndromes que os sinais vitais não separam.
• Não tocar a pele do paciente e confundir anticolinérgico com simpaticomimético.
• Não testar clônus e confundir síndrome serotoninérgica com neuroléptica maligna.
• Excluir intoxicação porque a triagem urinária veio negativa.
• Confiar na oximetria de pulso em suspeita de monóxido de carbono ou metemoglobinemia.
• Usar flumazenil como teste diagnóstico em coma de causa indeterminada.
• Titular atropina pela frequência cardíaca em vez da secreção brônquica na intoxicação colinérgica.
• Não fazer eletrocardiograma em paciente com toxíndrome aparentemente benigna.
• Não rastrear paracetamol em tentativa de suicídio sem história de paracetamol.
• Não calcular o ânion gap diante de acidose metabólica em paciente intoxicado.
• Interpretar gap osmolar normal como exclusão de intoxicação por álcool tóxico.
• Usar dantroleno como tratamento genérico de hipertermia.
• Prescrever antipsicótico para agitação em síndrome hipertérmica.
• Fechar o diagnóstico na toxíndrome e deixar de investigar sepse, trauma e causa metabólica.
• Não acionar o centro de informação toxicológica em caso de dúvida.

Resumo do fluxo

1. Proteja a equipe e considere descontaminação externa antes de trazer o paciente para a área assistencial.
2. ESTABILIZE: via aérea, ventilação, circulação, glicemia capilar e temperatura central vêm antes de qualquer raciocínio sindrômico.
3. Faça o exame dirigido dos cinco pilares: estado mental, pupilas, pele, peristaltismo e sinais vitais completos.
4. Acrescente o exame neuromuscular: clônus, rigidez, fasciculações e tremor.
5. Formule a hipótese sindrômica e identifique o achado que a confirmaria ou a afastaria.
6. Faça eletrocardiograma em todos e colha laboratório dirigido, com paracetamol em tentativa de suicídio.
7. Calcule ânion gap e, quando houver acidose inexplicada, gap osmolar.
8. Trate a toxíndrome: suporte sempre, antídoto quando houver indicação clara e compatibilidade clínica.
9. Reavalie com frequência — a toxíndrome muda com o tempo e com o tratamento administrado.
10. Acione o centro de informação toxicológica, avalie risco de suicídio e defina destino e seguimento.

Aviso importante

Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional, destinada a profissionais de saúde. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. As ferramentas interativas deste artigo não são escores validados e servem apenas para organizar o raciocínio. Doses e condutas devem ser sempre conferidas antes da aplicação. Em caso de intoxicação, acione o Centro de Informação e Assistência Toxicológica de referência pelo Disque-Intoxicação, 0800 722 6001. Se você ou alguém que você conhece estiver em sofrimento psíquico, o CVV pode ser acionado pelo telefone 188, 24 horas por dia.