Cocaína e Estimulantes

A toxíndrome simpaticomimética

Cocaína, anfetaminas e catinonas sintéticas compartilham um mesmo desfecho fisiológico: excesso de catecolaminas na fenda sináptica. O quadro resultante é estereotipado e reconhecível à beira do leito, independentemente de qual substância específica foi usada — e é por isso que o tratamento inicial é o mesmo para todas.

Os cinco pilares da toxíndrome são agitação, taquicardia, hipertensão, midríase e hipertermia com sudorese. O detalhe que mais orienta na prática é a pele: quente e úmida na toxíndrome simpaticomimética, quente e seca na anticolinérgica. Junto disso, o peristaltismo costuma estar preservado ou aumentado, ao contrário do íleo anticolinérgico.

Não existe antídoto. O que salva vida é sedação adequada com benzodiazepínico, resfriamento agressivo quando há hipertermia e o tratamento das complicações de órgão-alvo. Tratar esse paciente como "surto psiquiátrico" e contê-lo fisicamente sem sedar é uma das sequências de eventos mais letais da emergência.

Por que acontece

Os mecanismos diferem entre as classes, e isso tem consequência clínica direta:

Cocaína — bloqueia a recaptação de noradrenalina, dopamina e serotonina, e ainda bloqueia os canais rápidos de sódio (efeito de anestésico local). Esse segundo mecanismo é o que explica o alargamento do QRS e as arritmias de complexo largo.
Anfetaminas e metanfetamina — promovem liberação maciça de catecolaminas e revertem o sentido dos transportadores; o efeito é mais prolongado que o da cocaína.
MDMA — predomínio serotoninérgico, com risco adicional de síndrome serotoninérgica, hipertermia extrema e hiponatremia.
Catinonas sintéticas — potência variável e imprevisível, agitação prolongada e ausência de detecção nos exames de triagem habituais.

O que faz o paciente morrer

Em ordem prática de urgência: hipertermia não reconhecida, arritmia ventricular, evento neurológico agudo, isquemia miocárdica e rabdomiólise com lesão renal. Todas essas complicações pioram com agitação persistente — o que faz da sedação uma medida terapêutica, e não apenas de contenção.

Cocaína e álcool: cocaetileno

Quando cocaína e álcool são usados juntos — combinação muito comum —, o fígado produz cocaetileno, metabólito ativo com meia-vida mais longa que a da cocaína e cardiotoxicidade pelo menos equivalente. Isso amplia a janela de risco cardiovascular e ajuda a explicar por que o paciente pode piorar horas depois de "já estar melhorando".

Adulterantes: o que vem junto

A cocaína de rua raramente é pura. No Brasil já foram documentados levamisol, cafeína, fenacetina, lidocaína e fármacos diversos nas amostras apreendidas. Em junho de 2026, a Senad emitiu alerta nacional após a confirmação de fentanil misturado à cocaína em apreensão no Espírito Santo — descrito até então como caso isolado, mas suficiente para mudar o raciocínio à beira do leito.

Paciente que usou "cocaína" mas chega com miose, bradipneia e rebaixamento não tem toxíndrome simpaticomimética: pense em opioide adulterante e considere naloxona.

O que importa na primeira hora

A avaliação inicial é curta e tem alvos definidos. Cada item abaixo corresponde a uma decisão que muda conduta imediatamente.

Temperatura central

Retal ou esofágica. A axilar subestima e atrasa o diagnóstico de hipertermia.

Glicemia capilar

Obrigatória em todo agitado: hipoglicemia imita e agrava qualquer quadro.

ECG de 12 derivações

Procure QRS largo, QT longo e alterações isquêmicas.

Sedação titulada

Benzodiazepínico repetido a cada 5 a 10 minutos até controle da agitação.

Laboratório dirigido

Sódio, potássio, função renal, CK, troponina, gasometria e lactato.

Regra prática: sedar bem resolve a maior parte do resto. Frequência cardíaca, pressão arterial, temperatura, consumo de oxigênio e produção de lactato caem juntos quando a agitação cede. Antes de escalar para vasodilatador ou antiarrítmico, pergunte-se se a dose de benzodiazepínico já foi realmente suficiente.

Diferenciar das toxíndromes vizinhas

Toxíndrome	Pele e pupilas	Achado que diferencia	Exemplos
Simpaticomimética	Pele quente e suada, midríase reativa	Peristaltismo preservado ou aumentado; agitação com hipertensão e taquicardia	Cocaína, anfetaminas, MDMA, catinonas
Anticolinérgica	Pele quente e seca, midríase pouco reativa	Retenção urinária, íleo, mucosas secas, delirium com fala arrastada	Anti-histamínicos, escopolamina, antidepressivos tricíclicos
Serotoninérgica	Sudorese, midríase	Clônus e hiperreflexia com predomínio em membros inferiores; rigidez	MDMA, inibidores da recaptação de serotonina, linezolida, tramadol
Abstinência de álcool ou benzodiazepínico	Sudorese profusa, midríase	Tremor grosseiro, relação temporal com a última dose, alucinações visuais	Etanol, benzodiazepínicos, barbitúricos
Síndrome neuroléptica maligna	Sudorese, pupilas normais	Rigidez em "cano de chumbo", instalação em dias, uso de antipsicótico	Haloperidol, antipsicóticos atípicos

Hipoglicemia, sepse, meningoencefalite, hemorragia subaracnóidea, tempestade tireotóxica e traumatismo cranioencefálico entram no diferencial de todo agitado hipertérmico. Atribuir o quadro à droga sem excluir essas causas é uma das armadilhas mais frequentes.

As principais substâncias

O tratamento inicial é comum a todas, mas conhecer as particularidades muda o tempo de observação, os exames pedidos e as complicações procuradas ativamente.

Cocaína (cloridrato)

Inalação nasalEndovenosa

Por via nasal, o efeito começa em minutos e dura cerca de 1 a 2 horas; por via endovenosa, o início é em segundos e o efeito é mais curto e intenso. A meia-vida é curta, mas os metabólitos permanecem detectáveis por dias.

Particularidade: bloqueio de canais de sódio com risco de QRS alargado e arritmia; vasoespasmo coronariano e cerebral; perfuração do septo nasal no uso crônico.

Crack (cocaína base)

Fumado

Absorção pulmonar quase instantânea, pico em segundos e duração muito curta — o que favorece o uso repetido em sequência e a escalada rápida de dose.

Particularidade: lesão pulmonar aguda ("pulmão do crack"), pneumotórax e pneumomediastino por manobra de Valsalva, queimadura de lábios e via aérea, alta prevalência de comorbidade social e infecciosa.

Metanfetamina e anfetaminas

FumadoOralEndovenosa

Duração de efeito muito mais longa que a da cocaína — frequentemente de 8 a 12 horas ou mais —, o que prolonga a janela de agitação, hipertermia e demanda de sedação.

Particularidade: psicose por estimulante com alucinações e paranoia que podem persistir por dias; cardiomiopatia e hipertensão pulmonar no uso crônico; grave deterioração dentária.

MDMA (ecstasy, "bala")

OralContexto de festa

Efeito entactogênico com forte componente serotoninérgico. O contexto de uso — esforço físico prolongado, ambiente quente, ingestão excessiva de água livre — é parte da fisiopatologia das complicações.

Particularidade: hiponatremia por secreção inapropriada de hormônio antidiurético somada a ingestão de água; hipertermia extrema; síndrome serotoninérgica; hepatotoxicidade.

Catinonas sintéticas

Novas substâncias psicoativas

Vendidas sob nomes comerciais variados e com composição instável entre lotes. A duração e a intensidade dos efeitos são imprevisíveis.

Particularidade: agitação intensa e prolongada, com necessidade de doses de sedativo muito acima do habitual; não são detectadas nos testes de triagem para anfetaminas; alto potencial de hipertermia e rabdomiólise.

Estimulantes de prescrição

MetilfenidatoLisdexanfetamina

Superdosagem intencional ou acidental, uso não médico para desempenho acadêmico e ingestão acidental em crianças. O quadro é o mesmo, geralmente mais brando, mas a apresentação de liberação prolongada exige observação estendida.

Particularidade: em formulações de liberação prolongada, o pico pode ocorrer tardiamente — não libere o paciente com base apenas nas primeiras horas.

Tempo de efeito e janela de risco

Substância e via	Início	Duração aproximada	Implicação prática
Cocaína nasal	3 a 5 minutos	1 a 2 horas	Risco cardiovascular concentrado nas primeiras horas, mas o vasoespasmo pode persistir além do efeito eufórico
Crack fumado	Segundos	15 a 30 minutos	Uso repetitivo em sequência; avalie o total consumido, não a última dose
Cocaína endovenosa	Segundos	20 a 40 minutos	Maior risco de arritmia e de complicações infecciosas do acesso
Metanfetamina	Minutos (fumada) a 30 minutos (oral)	8 a 12 horas ou mais	Sedação e monitorização por período muito mais longo
MDMA oral	30 a 60 minutos	4 a 6 horas	Dosar sódio; atenção ao redose, comum nesse contexto
Catinonas sintéticas	Variável	Imprevisível, frequentemente prolongada	Planeje sedação escalonada e leito monitorizado

Os tempos são aproximados e servem para planejar observação, não para liberar paciente. Policonsumo é a regra: álcool, benzodiazepínico, maconha e opioide costumam estar associados e alteram tanto a apresentação quanto a duração.

Adulterantes e contaminantes

Levamisol

Anti-helmíntico usado como adulterante e já identificado em cocaína apreendida com usuários no Brasil. Causa agranulocitose e vasculite cutânea com púrpura retiforme, tipicamente em orelhas, nariz e face. Diante de neutropenia febril inexplicada em usuário de cocaína, pense nele.

Fentanil e nitazenos

Alerta nacional da Senad em junho de 2026 após confirmação de fentanil misturado à cocaína em apreensão no Espírito Santo, descrito como caso isolado. Muda o raciocínio: agitação que evolui para rebaixamento com miose e bradipneia pede naloxona.

Cafeína e fenacetina

Adulterantes de volume frequentes. A cafeína soma efeito estimulante e ajuda a explicar taquicardia desproporcional; a fenacetina tem potencial nefrotóxico e metemoglobinizante.

Anestésicos locais

Lidocaína e benzocaína são adicionados para reproduzir o efeito anestésico da mucosa. A benzocaína pode causar metemoglobinemia: cianose que não melhora com oxigênio e diferença entre a saturação do oxímetro e a da gasometria.

O paciente não sabe o que usou, e o traficante também não. Trate a síndrome clínica que está na sua frente e mantenha aberta a hipótese de coingestão com efeito oposto — sobretudo opioide.

O que o exame toxicológico responde — e o que não responde

Situação	O que esperar	Consequência prática
Triagem urinária para cocaína	Detecta o metabólito benzoilecgonina por cerca de 2 a 4 dias, e por mais tempo em uso pesado e crônico	Um resultado positivo não prova que o quadro atual é por cocaína — pode refletir uso de dias atrás
Triagem para anfetaminas	Sujeita a falso-positivo com bupropiona, pseudoefedrina, selegilina e outros fármacos	Confirme com a clínica e com a história; não rotule o paciente por um resultado isolado
Catinonas e novas substâncias	Habitualmente não detectadas nos painéis de triagem	Um exame negativo não exclui intoxicação por estimulante
Quantificação sérica	Sem correlação útil com gravidade e sem disponibilidade em tempo hábil	Não deve orientar decisão terapêutica na emergência

O exame toxicológico raramente muda a conduta na emergência. Os exames que realmente mudam são glicemia, sódio, potássio, função renal, CK, troponina, ECG e gasometria.

Avaliação inicial estruturada

Este é um dos poucos cenários em que sedar faz parte da avaliação, e não vem depois dela. Sem controle da agitação não há exame físico confiável, não há acesso venoso, não há ECG interpretável e não há resfriamento eficaz.

Segurança da cena e da equipe. Ambiente com espaço, número suficiente de profissionais e material de sedação preparado antes da abordagem.
MEÇA A TEMPERATURA CENTRAL, retal ou esofágica. A axilar subestima e é a causa mais frequente de hipertermia não reconhecida.
Glicemia capilar em todo paciente agitado ou com nível de consciência alterado.
Sedação com benzodiazepínico, titulada e repetida a cada 5 a 10 minutos até obter um paciente calmo e cooperativo.
Monitorização contínua com oximetria, cardioscopia, pressão arterial e temperatura seriada.
Acesso venoso e cristaloide; hidratação orientada pelo estado volêmico e pela presença de rabdomiólise.
ECG de 12 derivações em todos: avalie duração do QRS, intervalo QT corrigido e alterações do segmento ST.
Exame físico completo após a sedação, incluindo pele, narinas, marcas de punção, sinais de trauma e exame neurológico dirigido.
Laboratório e imagem conforme o quadro, com limiar baixo para tomografia de crânio diante de cefaleia intensa, déficit focal ou rebaixamento persistente.

Contenção física sem sedação é perigosa. A luta contra a contenção aumenta produção de calor, lactato e potássio, e há relatos consistentes de parada cardiorrespiratória nesse contexto. Se for necessário conter, contenha e sede imediatamente, mantendo o paciente em decúbito dorsal ou lateral, nunca em prona com pressão sobre o tórax, sob monitorização contínua.

Achados de exame que orientam

Pupilas e pele

Midríase reativa com pele quente e úmida confirmam o padrão simpaticomimético. Pele seca aponta para anticolinérgico; miose aponta para opioide associado.

Reflexos e clônus

Hiperreflexia com clônus, sobretudo em membros inferiores, sugere componente serotoninérgico — típico do MDMA e das associações com antidepressivos.

Narinas e boca

Perfuração ou ulceração do septo nasal no uso crônico inalado; queimaduras de lábios e orofaringe no uso de crack.

Ausculta e pulsos

Sopro novo levanta a hipótese de endocardite no usuário endovenoso. Assimetria de pulsos ou de pressão entre membros levanta dissecção de aorta.

Pele e extremidades

Púrpura retiforme em orelhas e nariz sugere vasculite por levamisol. Marcas de punção e celulite orientam investigação infecciosa.

Exame neurológico

Qualquer déficit focal, rigidez de nuca ou cefaleia em trovoada muda a investigação: pense em AVC, hemorragia intracraniana e hemorragia subaracnóidea.

Exames complementares

Exame	Por que pedir	O que fazer com o resultado
Glicemia capilar	Hipoglicemia imita e agrava qualquer agitação	Corrigir imediatamente antes de qualquer outra hipótese
ECG	Bloqueio de canal de sódio, prolongamento do QT e isquemia	QRS acima de 100 a 120 ms indica bicarbonato de sódio; alteração isquêmica ativa o protocolo de dor torácica
Eletrólitos e sódio	Hiponatremia grave é típica do MDMA; potássio se altera na rabdomiólise	Sódio abaixo de 125 mmol/L com sintoma neurológico exige salina hipertônica
Creatinoquinase (CK)	Rabdomiólise é frequente e frequentemente silenciosa	Valores muito elevados exigem hidratação vigorosa e controle de diurese
Ureia e creatinina	Lesão renal aguda por rabdomiólise, hipovolemia e vasoconstrição	Orienta volume, monitorização e necessidade de nefrologia
Troponina	Isquemia miocárdica por vasoespasmo, trombose e demanda aumentada	Elevação com clínica compatível ativa o protocolo de síndrome coronariana
Gasometria e lactato	Acidose metabólica da agitação, hipoperfusão e convulsão	Acidose persistente após sedação obriga a procurar outra causa
Hemograma	Neutropenia por levamisol; infecção associada	Agranulocitose exige suspensão da exposição e manejo de neutropenia febril
Tomografia de crânio	Cefaleia intensa, déficit focal, convulsão de início recente ou rebaixamento persistente	Diagnóstico de hemorragia, AVC isquêmico e outras lesões estruturais
Beta-hCG	Toda mulher em idade fértil	Muda a investigação, a imagem escolhida e o manejo obstétrico

Radiografia simples ou tomografia de abdome entram quando há suspeita de transporte de pacotes no trato gastrointestinal, dor abdominal desproporcional ou suspeita de isquemia mesentérica.

Sinais de alarme imediatos

Temperatura central igual ou acima de 40 °C — emergência absoluta, com resfriamento em minutos.
Convulsão — sobretudo se recorrente ou prolongada; procure hiponatremia e lesão intracraniana.
QRS alargado ou arritmia ventricular — efeito de bloqueio de canal de sódio da cocaína.
Dor torácica com alteração isquêmica — vasoespasmo, trombose ou dissecção de aorta.
Déficit neurológico focal ou cefaleia em trovoada — AVC isquêmico, hemorragia intraparenquimatosa ou subaracnóidea.
Rebaixamento com miose e bradipneia — opioide associado; considere naloxona.
Oligúria com urina escura — rabdomiólise com risco de lesão renal aguda.
Rigidez muscular com clônus — síndrome serotoninérgica sobreposta.
Dor abdominal desproporcional ao exame — isquemia mesentérica ou ruptura de pacote ingerido.

Cardiovasculares

A dor torácica é a queixa mais comum do usuário de cocaína na emergência. A maioria não tem infarto, mas a minoria que tem costuma ser jovem, sem fatores de risco clássicos e com apresentação atípica — o que favorece o subdiagnóstico.

Complicação	Mecanismo	Pontos de atenção
Isquemia e infarto	Vasoespasmo coronariano, aumento do consumo de oxigênio, agregação plaquetária e trombose; aterosclerose acelerada no uso crônico	Risco maior nas primeiras horas, mas o vasoespasmo pode recorrer. Benzodiazepínico e nitrato antes de escalar
Arritmias	Bloqueio de canais de sódio (QRS largo) e de canais de potássio (QT longo), somados ao excesso adrenérgico	QRS acima de 100 a 120 ms indica bicarbonato de sódio; corrija potássio e magnésio
Dissecção de aorta	Pico hipertensivo abrupto sobre parede arterial vulnerável	Dor lacerante com irradiação dorsal, assimetria de pulsos ou de pressão; angiotomografia sem demora
Emergência hipertensiva	Estimulação alfa-adrenérgica intensa	Trate primeiro com benzodiazepínico; se persistir, vasodilatador. Betabloqueador isolado é evitado na fase aguda
Cardiomiopatia	Toxicidade direta e isquemia repetida no uso crônico	Considere ecocardiograma em usuário crônico com dispneia ou sinais de insuficiência cardíaca
Endocardite	Uso endovenoso com inóculo bacteriano	Febre com sopro novo em usuário endovenoso exige hemoculturas e ecocardiograma

Pacientes com dor torácica associada à cocaína, ECG sem isquemia e marcadores seriados negativos ao longo de 9 a 12 horas de observação apresentam taxa muito baixa de eventos cardíacos a curto prazo, e podem ser encaminhados para seguimento ambulatorial — desde que a orientação sobre cessação seja explícita, já que a persistência do uso é o principal determinante de novos eventos.

Neurológicas

Convulsão

Pode ser precoce, por efeito direto, ou tardia, por hipertermia, hiponatremia ou lesão estrutural. Primeira linha é benzodiazepínico. Convulsão recorrente ou de início tardio obriga a procurar causa secundária.

AVC hemorrágico

Hemorragia intraparenquimatosa e subaracnóidea por pico hipertensivo, frequentemente sobre malformação prévia. Cefaleia em trovoada exige tomografia.

AVC isquêmico

Vasoespasmo, vasculite e cardioembolia. O uso de cocaína não é contraindicação absoluta à trombólise, mas exige exclusão cuidadosa de hemorragia e controle pressórico rigoroso.

Psicose por estimulante

Alucinações e paranoia que podem persistir por dias após a metanfetamina. Exclua causa orgânica antes de rotular como quadro psiquiátrico primário.

Fenitoína não é a escolha em convulsão induzida por toxinas: além de eficácia questionável nesse contexto, o bloqueio adicional de canais de sódio é indesejável na intoxicação por cocaína. Após o benzodiazepínico, prefira fenobarbital ou levetiracetam, conforme o protocolo do serviço.

Hipertermia, rabdomiólise e rim

A tríade que mais frequentemente leva à terapia intensiva. A hipertermia decorre do aumento da produção de calor pela atividade muscular somado à vasoconstrição cutânea, que impede a dissipação — por isso o antitérmico não funciona: não há ponto de ajuste hipotalâmico deslocado.

Meça a temperatura central. Acima de 40 °C, o tempo até o resfriamento é o principal determinante de desfecho.
Resfriamento ativo imediato, com meta de temperatura abaixo de 38,5 °C o mais rápido possível.
Sedação profunda reduz a produção endógena de calor e é parte do tratamento da hipertermia.
Rabdomiólise deve ser procurada ativamente: CK, potássio, cálcio, fósforo, função renal e aspecto da urina.
Hidratação vigorosa com cristaloide, guiada por diurese e estado volêmico.
Hipercalemia é a complicação aguda mais letal da rabdomiólise: ECG e tratamento imediato quando presente.
Dantroleno não está indicado — isto não é hipertermia maligna, e o fármaco não corrige o mecanismo envolvido.

Calculadora — rabdomiólise e hidratação

Alvo de diurese Risco renal

Estima o alvo de diurese e a velocidade inicial de cristaloide, e classifica a magnitude da elevação de CK. A reposição deve ser sempre reavaliada à beira do leito, sobretudo em cardiopata, nefropata e idoso.

Peso (kg)

CK sérica (U/L)

Diurese observada (mL/h)

Alvo de diurese

—

Cristaloide inicial

—

Diurese atual

—

Interpretação

—

A alcalinização urinária e o manitol são estratégias de benefício incerto e não devem atrasar a reposição volêmica, que é a única medida com sustentação consistente. Reavalie o balanço a cada poucas horas e considere apoio da nefrologia diante de oligúria persistente, hipercalemia refratária ou acidose grave.

Outros órgãos

Pulmonares

Lesão pulmonar aguda associada ao crack, com tosse, hipoxemia e infiltrado; hemorragia alveolar; pneumotórax e pneumomediastino por manobra de Valsalva; broncoespasmo.

Gastrointestinais

Isquemia mesentérica por vasoconstrição, com dor desproporcional ao exame; úlcera perfurada; colite isquêmica. Suspeite em qualquer dor abdominal intensa nesse contexto.

Renais

Lesão renal aguda por rabdomiólise, hipovolemia e vasoconstrição direta; infarto renal é raro, mas descrito.

Obstétricas

Descolamento prematuro de placenta, trabalho de parto prematuro, restrição de crescimento e sofrimento fetal. Toda gestante exige avaliação obstétrica.

Hematológicas

Agranulocitose e vasculite associadas ao levamisol; metemoglobinemia por benzocaína entre os adulterantes.

Otorrinolaringológicas

Perfuração do septo nasal, destruição de estruturas da linha média e osteonecrose no uso crônico inalado.

Sequência de abordagem

A lógica é sempre a mesma: sedar, resfriar, hidratar e procurar a lesão de órgão. Praticamente todo o restante deriva dessas quatro ações.

Segurança primeiro. Equipe suficiente, ambiente adequado e medicação preparada antes de qualquer abordagem física.
BENZODIAZEPÍNICO TITULADO é a primeira linha para agitação, hipertensão, taquicardia e convulsão. Subdosar é o erro mais frequente.
Temperatura central e glicemia capilar na primeira avaliação, sem exceção.
Resfriamento ativo imediato se a temperatura central estiver igual ou acima de 39 °C, com meta abaixo de 38,5 °C.
Cristaloide conforme volemia e presença de rabdomiólise, com controle de diurese.
ECG e laboratório dirigido; corrija potássio, magnésio e cálcio quando alterados.
Reavalie após a sedação. Hipertensão e taquicardia que persistem em paciente já calmo justificam tratamento específico.
Trate a complicação de órgão-alvo: isquemia, arritmia, evento neurológico, rabdomiólise, hiponatremia.
Agitação refratária apesar de doses altas: considere cetamina e, se necessário, via aérea avançada com sedação profunda.
Planeje a saída: observação adequada, rastreio de risco de suicídio na fase de abstinência e encaminhamento para tratamento do transtorno por uso.

Antes de prescrever qualquer anti-hipertensivo, antiarrítmico ou antipsicótico, pergunte-se: "a sedação já está adequada?". Na maioria dos casos, a resposta é não — e a próxima dose de benzodiazepínico resolve mais do que qualquer fármaco adicional.

Condutas — como usar os cards

Cada card abre o detalhamento com indicação, posologia, alvo e cuidados. As doses são referências para adultos: confira sempre a apresentação disponível, a bula vigente e o protocolo do seu serviço antes de prescrever.

Sedação e controle da agitação

A intervenção com maior impacto sobre mortalidade e sobre todas as demais variáveis fisiológicas. Sedação adequada é tratamento, não contenção química.

Hipertermia, volume e complicações metabólicas

Um bloco de medidas simples, baratas e de altíssimo impacto — e justamente por isso frequentemente atrasadas ou aplicadas pela metade.

Complicações cardiovasculares

Aqui está a maior parte das controvérsias do tema — e também das perguntas de prova. A regra que organiza tudo: benzodiazepínico primeiro, vasodilatador depois.

Situações particulares

Cenários em que a conduta padrão não basta e a decisão precisa ser tomada em conjunto com cirurgia, terapia intensiva ou toxicologia.

O que fazer e o que evitar

Fazer

Titular benzodiazepínico até o paciente ficar calmo, sem teto arbitrário.
Medir temperatura central e resfriar rápido quando indicado.
Hidratar com cristaloide e controlar a diurese.
Fazer ECG e corrigir eletrólitos.
Usar bicarbonato de sódio quando o QRS está alargado.
Rastrear risco de suicídio na fase de abstinência.

Evitar

Contenção física prolongada sem sedação concomitante.
Betabloqueador isolado na fase aguda.
Antipsicótico como primeira linha para a agitação.
Fenitoína para convulsão induzida por cocaína.
Antitérmico para a hipertermia por estimulante.
Alta precoce sem reavaliação de sinais vitais e de temperatura.

Situações com manejo próprio

Cenário	Particularidade	O que fazer diferente
Gestante	Risco de descolamento prematuro de placenta, trabalho de parto prematuro, restrição de crescimento e sofrimento fetal.	Avaliação obstétrica e monitorização fetal conforme a idade gestacional. Trate a mãe integralmente — a melhor conduta para o feto é a estabilização materna. Encaminhe para pré-natal de alto risco e tratamento do uso.
Criança	Exposição acidental a pó, pedra ou comprimido em domicílio; também exposição passiva à fumaça de crack.	Doses por peso, glicemia obrigatória, benzodiazepínico como primeira linha e notificação ao conselho tutelar quando houver suspeita de negligência ou maus-tratos.
Uso concomitante de opioide	Combinação intencional ou por adulteração. A apresentação pode ser mista ou bifásica.	Miose, bradipneia e rebaixamento pedem naloxona titulada. Mantenha vigilância prolongada: a duração do opioide pode exceder a da naloxona.
Álcool associado	Formação de cocaetileno, com meia-vida mais longa e cardiotoxicidade pelo menos equivalente à da cocaína.	Estenda a observação cardiovascular e considere abstinência alcoólica como diagnóstico concorrente nas horas seguintes.
Paciente sob custódia policial	Contenção prolongada, luta contra restrição e atraso no atendimento aumentam acidose, hipertermia e risco de parada.	Priorize o atendimento médico sobre o procedimento policial. Sede precocemente, monitore de forma contínua e nunca mantenha o paciente em prona com pressão torácica.
Idoso e cardiopata	Menor reserva cardiovascular, maior risco de isquemia e de complicação hipertensiva; interações medicamentosas frequentes.	Titule sedação com cautela pelo risco de depressão respiratória; hidrate com reavaliação frequente; limiar mais baixo para investigação de isquemia.
Fase de abstinência ("crash")	Fadiga intensa, hipersonia, aumento de apetite, humor deprimido e ideação suicida, geralmente sem instabilidade autonômica grave.	Não há síndrome de abstinência com risco de morte como no álcool, mas o risco de suicídio é real: avalie explicitamente antes da alta e envolva a saúde mental.
Transtorno por uso de estimulante	Não há medicamento aprovado com eficácia estabelecida para o transtorno em si.	O manejo de contingências é a intervenção com melhor evidência e deve ser o eixo do plano. Terapia cognitivo-comportamental e abordagem de reforço comunitário complementam. Opções farmacológicas fora de bula, como a associação de bupropiona e naltrexona ou o topiramato, podem ser consideradas por serviço especializado.

A passagem pela emergência é uma janela de oportunidade real. Ofereça orientação sobre redução de danos, teste para HIV, hepatites e sífilis quando aplicável, e encaminhamento formal para a rede de atenção psicossocial — em vez de alta com a orientação genérica de "parar de usar".

Decisão de destino

Alta da emergência

Paciente calmo sem sedação recente, sinais vitais e temperatura normais em reavaliações, ECG normal, sem dor torácica, sem alteração laboratorial relevante, com acompanhante e retaguarda social.

Observação prolongada

Sedação repetida, taquicardia ou hipertensão persistentes, CK elevada, dor torácica em investigação, uso de substância de duração prolongada ou de liberação estendida.

Enfermaria

Rabdomiólise sem lesão renal grave, hiponatremia leve em correção, complicação infecciosa, necessidade de investigação cardiológica ou neurológica.

Terapia intensiva

Hipertermia grave, arritmia, isquemia miocárdica, evento neurológico agudo, estado de mal epiléptico, lesão renal aguda, necessidade de via aérea avançada ou de sedação profunda contínua.

Erros comuns

Medir apenas a temperatura axilar e deixar passar uma hipertermia grave.
Subdosar o benzodiazepínico por medo de depressão respiratória, mantendo o paciente agitado por horas.
Conter fisicamente sem sedar, ou manter contenção prolongada em prona.
Tratar o paciente como caso psiquiátrico primário e não investigar causa orgânica.
Prescrever antipsicótico como primeira linha, com risco de convulsão, prolongamento do QT e piora da termorregulação.
Usar betabloqueador isolado para controlar a hipertensão da fase aguda.
Dar antitérmico para hipertermia por estimulante, esperando resposta que não vem.
Usar fenitoína para convulsão induzida por cocaína.
Esquecer de dosar sódio no paciente com MDMA e convulsão.
Não pedir CK e perder uma rabdomiólise silenciosa.
Confiar no exame toxicológico negativo para excluir intoxicação por catinona sintética.
Interpretar rebaixamento com miose como "efeito da droga" e deixar de considerar opioide associado.
Dar alta sem reavaliar sinais vitais depois que o efeito da sedação passou.
Não perguntar sobre ideação suicida na fase de abstinência.
Encerrar o atendimento sem qualquer encaminhamento para tratamento do uso.

Resumo do fluxo

Garanta a segurança da equipe e prepare a medicação antes da abordagem.
Meça temperatura central e glicemia capilar já na primeira avaliação.
Sede com benzodiazepínico titulado a cada 5 a 10 minutos até o paciente ficar calmo.
Resfrie ativamente se a temperatura central estiver igual ou acima de 39 °C.
Obtenha acesso venoso, inicie cristaloide e monitorize de forma contínua.
Faça ECG e o laboratório dirigido; corrija eletrólitos.
Reavalie: o que persiste depois da sedação adequada exige tratamento específico.
Trate a complicação de órgão-alvo identificada, acionando a especialidade quando indicado.
Defina o destino conforme os marcadores de gravidade e a retaguarda disponível.
Antes da alta, avalie risco de suicídio, ofereça redução de danos e encaminhe para tratamento.

Referências bibliográficas

Fontes utilizadas na construção deste artigo. Em caso de divergência, prevalecem os protocolos institucionais do seu serviço e as bulas vigentes.

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Aviso importante

Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional, destinada a profissionais de saúde. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. Doses, escalas e condutas devem ser sempre conferidas antes da aplicação. Em caso de intoxicação, o Centro de Informação e Assistência Toxicológica de referência pode ser acionado pelo Disque-Intoxicação, no número 0800 722 6001.

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