Tromboembolismo Pulmonar

O que é tromboembolismo pulmonar

Tromboembolismo pulmonar é a obstrução da circulação arterial pulmonar por material embólico, na imensa maioria das vezes um trombo originado no sistema venoso profundo dos membros inferiores ou da pelve. Junto com a trombose venosa profunda, compõe o tromboembolismo venoso — duas manifestações da mesma doença.

É a terceira causa cardiovascular de morte, atrás apenas do infarto e do acidente vascular cerebral. E é uma das grandes simuladoras da medicina: pode se apresentar como dispneia isolada, dor torácica pleurítica, síncope, choque ou simplesmente parada cardiorrespiratória.

O tamanho do trombo na tomografia não determina o prognóstico. Quem determina é a resposta do ventrículo direito à sobrecarga. Um paciente com trombo em sela e VD preservado pode estar mais estável que outro com trombos segmentares e VD falindo.

A espiral do ventrículo direito

O ventrículo direito é uma câmara de parede fina, projetada para bombear contra uma resistência muito baixa. Diante de um aumento súbito de pós-carga, ele não tem reserva — e entra em um ciclo que se autoalimenta:

Obstrução mecânica e vasoconstrição — o trombo obstrui e a liberação de serotonina, tromboxano e endotelina causa vasoconstrição pulmonar adicional. A resistência vascular pulmonar dispara.
Dilatação do VD — a câmara se dilata para manter o volume sistólico, aumentando a tensão de parede e o consumo de oxigênio.
Isquemia do VD — a perfusão coronariana direita cai (pressão aórtica menor, pressão intracavitária maior) justamente quando a demanda aumenta.
Interdependência ventricular — o VD dilatado desvia o septo para a esquerda, reduzindo o enchimento do ventrículo esquerdo.
Queda do débito sistêmico — menor pré-carga esquerda significa menor débito, menor pressão aórtica e ainda menos perfusão coronariana para o VD.
Colapso — o ciclo se fecha e evolui para atividade elétrica sem pulso.

Três consequências práticas

Volume em excesso piora

Encher um VD já dilatado aumenta a tensão de parede e agrava o desvio septal. Limite a reposição a 250 a 500 mL e reavalie; se não houver resposta, pare e vá para vasopressor.

A indução anestésica pode matar

A sedação abole a descarga simpática que está mantendo o paciente vivo, e a pressão positiva reduz ainda mais o retorno venoso. Séries descrevem parada cardíaca em 19% a 28% após indução em TEP com disfunção de VD.

A hipoxemia é multifatorial

Espaço morto aumentado, desequilíbrio entre ventilação e perfusão, shunt por forame oval patente e baixo débito. Nem sempre proporcional à extensão do trombo.

Números que importam

Mortalidade

Chega a cerca de 30% sem tratamento e cai para menos de 5% quando diagnosticado e tratado adequadamente.

Alto risco

Cerca de 5% dos casos, com mortalidade hospitalar que ultrapassa 25% a 50% no choque e na parada.

Subdiagnóstico

Boa parte dos casos fatais só é reconhecida na necrópsia; a apresentação inespecífica é a principal razão.

Recorrência

Risco elevado nos primeiros meses e maior quando não há fator de risco reversível identificado.

Sequela tardia

Doença tromboembólica pulmonar crônica ocorre em cerca de 3% dos casos e exige seguimento estruturado.

A diferença entre 30% e menos de 5% de mortalidade está quase inteiramente na velocidade do diagnóstico e no início da anticoagulação — não em terapias sofisticadas.

As quatro perguntas do atendimento

Este paciente pode ter TEP?

Probabilidade pré-teste

Aplique Wells ou o escore de Genebra revisado antes de pedir qualquer exame. É a probabilidade pré-teste que define se o próximo passo é o D-dímero ou direto a imagem.

Como confirmar ou afastar?

D-dímero ou imagem

Probabilidade baixa ou intermediária: D-dímero com corte ajustado por idade. Probabilidade alta: angiotomografia direto. Instabilidade: ecocardiograma à beira do leito.

Qual a gravidade?

Categorias A a E

Escore clínico (sPESI, PESI ou Hestia), biomarcadores, função do VD e estado hemodinâmico. É o que define destino, monitorização e necessidade de reperfusão.

Anticoagular, reperfundir, ou ambos?

Tratamento

Anticoagulação para praticamente todos. Reperfusão apenas nas categorias mais graves, com acionamento do time multidisciplinar de TEP.

Em paciente com alta probabilidade clínica e instabilidade, inicie a anticoagulação antes da confirmação diagnóstica, desde que o risco de sangramento permita. Esperar o exame para começar a heparina é um atraso que custa caro.

Fatores de risco

A tríade de Virchow continua organizando o raciocínio: estase venosa, lesão endotelial e hipercoagulabilidade. Identificar se o fator é reversível ou persistente é o que define, depois, a duração da anticoagulação.

Força	Fatores	Implicação
Fortes	Fratura de membro inferior, artroplastia de quadril ou joelho, cirurgia de grande porte, trauma maior, lesão medular, infarto ou internação por insuficiência cardíaca nos últimos 3 meses, TEP ou TVP prévios.	Justificam alta suspeição mesmo com quadro clínico frustro.
Moderados	Câncer ativo (sobretudo pancreático, gástrico, pulmonar e hematológico), quimioterapia, cateter venoso central, terapia hormonal e contraceptivo oral, gestação e puerpério, fertilização in vitro, doenças autoimunes, doença inflamatória intestinal, infecção grave, trombofilias hereditárias.	Combinam-se entre si; várias juntas elevam bastante o risco.
Fracos	Imobilidade por mais de 3 dias, viagem prolongada, idade avançada, obesidade, varizes, gestação anterior ao parto, cirurgia laparoscópica.	Raramente suficientes isoladamente, mas somam.
Sem fator identificável	Cerca de um terço dos casos. Chamado de TEP não provocado.	Maior risco de recorrência e principal indicação de anticoagulação estendida.

Em TEP não provocado, considere rastreio de neoplasia oculta com exame clínico, laboratório básico e exames de rastreio apropriados à idade e ao sexo. Rastreio extensivo com tomografia de corpo inteiro não demonstrou benefício.

Apresentação clínica

Não existe sinal ou sintoma que confirme ou afaste TEP isoladamente. O quadro é montado pela combinação de achados dentro de um contexto de risco — e é exatamente isso que os escores de probabilidade formalizam.

Manifestação	Frequência e características	Comentário
Dispneia	Sintoma mais comum; súbita ou progressiva em dias.	Pode ser o único sintoma, sobretudo em TEP central.
Dor torácica pleurítica	Frequente; sugere embolia periférica com irritação pleural.	Costuma acompanhar infarto pulmonar; paradoxalmente indica embolia mais distal.
Taquicardia e taquipneia	Achados objetivos mais comuns.	Frequência normal não afasta o diagnóstico.
Síncope	Menos comum, porém marcador de gravidade.	Indica comprometimento hemodinâmico transitório; associa-se a maior mortalidade.
Hemoptise	Pouco frequente; costuma ser de pequeno volume.	Associada a infarto pulmonar.
Sinais de TVP	Presentes em parcela minoritária dos pacientes.	Quando presentes, aumentam muito a probabilidade e permitem diagnóstico por ultrassom.
Hipotensão e choque	Minoria dos casos, mas define alto risco.	Mortalidade elevada; exige decisão de reperfusão.
Febre baixa	Pode ocorrer e induz ao diagnóstico equivocado de pneumonia.	Febre alta com escarro purulento fala contra TEP isolado.
Assintomático	TEP incidental em tomografia feita por outro motivo.	Cada vez mais frequente; é a categoria A da nova classificação.

Pense em TEP diante de: dispneia sem causa clara, hipoxemia com ausculta relativamente limpa, síncope inexplicada, piora súbita em paciente internado, atividade elétrica sem pulso e hipotensão com ventrículo direito dilatado ao ultrassom.

Exames iniciais e o que eles mostram

Eletrocardiograma

Mais frequentemente taquicardia sinusal. Sinais de sobrecarga direita — inversão de T em V1 a V4, padrão S1Q3T3, bloqueio de ramo direito novo — são pouco sensíveis, mas marcam gravidade quando presentes.

Radiografia de tórax

Frequentemente normal ou com achados inespecíficos. Serve principalmente para afastar diferenciais como pneumotórax, pneumonia e congestão.

Gasometria

Hipoxemia com hipocapnia e alcalose respiratória são típicas, mas a gasometria pode ser normal. Não use para excluir.

Lactato

Marcador de hipoperfusão e de gravidade. Na diretriz de 2026 passou a ser medida recomendada nas categorias de maior risco.

Ultrassom cardíaco

Dilatação de VD, sinal de McConnell, septo paradoxal e TAPSE reduzido. No paciente instável, pode autorizar o tratamento sem angiotomografia.

Ultrassom venoso

Compressão de veias proximais dos membros inferiores. Trombose proximal em paciente com quadro compatível confirma tromboembolismo venoso e permite iniciar tratamento.

O sinal de McConnell — acinesia da parede livre do VD com preservação do ápice — é bastante sugestivo de sobrecarga aguda, mas depende da qualidade da janela e da experiência do operador.

Diagnóstico diferencial

Condição	Pistas a favor	Como diferenciar
Síndrome coronariana aguda	Dor opressiva com irradiação, fatores de risco coronarianos, alterações isquêmicas típicas.	Eletrocardiograma seriado e curva de troponina; ecocardiograma com alteração segmentar esquerda.
Pneumonia	Febre alta, tosse produtiva, consolidação focal, leucocitose.	Radiografia e ultrassom com consolidação e broncograma aéreo.
Edema agudo de pulmão	Ortopneia, crepitações bilaterais, turgência jugular, hipertensão.	Linhas B homogêneas ao ultrassom e peptídeo natriurético muito elevado.
Exacerbação de DPOC ou asma	Sibilos, tempo expiratório prolongado, história prévia.	Lembre que TEP é um precipitante frequente de descompensação nesses pacientes.
Pneumotórax	Dor súbita, murmúrio abolido unilateral.	Ultrassom sem deslizamento pleural.
Dissecção de aorta	Dor lancinante irradiada para o dorso, assimetria de pulsos.	Angiotomografia; considerar antes de anticoagular na dúvida.
Tamponamento cardíaco	Turgência jugular com ausculta limpa e bulhas abafadas.	Ultrassom cardíaco com derrame e colapso de câmaras direitas.
Costocondrite e dor musculoesquelética	Dor reprodutível à palpação, sem hipoxemia.	Diagnóstico de exclusão em paciente de baixa probabilidade.
Crise de ansiedade	Parestesias, alcalose respiratória, exame normal.	Nunca assumir sem afastar TEP em paciente com fator de risco.

O algoritmo depende da estabilidade

A primeira bifurcação do diagnóstico não é clínica, é hemodinâmica: o paciente está estável? A resposta muda completamente a sequência de exames.

Estável

Caminho da probabilidade pré-teste

Calcule Wells ou o escore de Genebra revisado. Probabilidade baixa ou intermediária (ou "TEP improvável"): D-dímero com corte ajustado por idade. Negativo, exclui; positivo, angiotomografia.

Probabilidade alta (ou "TEP provável"): vá direto à angiotomografia. Nesse cenário, um D-dímero negativo não tem valor preditivo negativo suficiente para excluir.

Instável

Caminho do ecocardiograma

Paciente em choque ou hipotensão persistente não vai à tomografia. Faça ecocardiograma à beira do leito: se houver disfunção de ventrículo direito compatível e o quadro for sugestivo, isso autoriza o tratamento de reperfusão.

Se o paciente estabilizar e a tomografia for factível com segurança, confirme depois. Trombo móvel em câmaras direitas ao ecocardiograma já é diagnóstico suficiente.

Nunca transporte um paciente instável para a tomografia sem antes considerar que ele pode parar no caminho. Ecocardiograma à beira do leito e decisão terapêutica valem mais do que a imagem perfeita.

Calculadora — escore de Wells e D-dímero

7 critérios Probabilidade pré-teste Corte ajustado por idade

Marque os critérios presentes e informe idade e D-dímero, se já disponível. A ferramenta devolve a probabilidade pré-teste nas versões de três e de dois níveis, o corte ajustado do D-dímero e o próximo passo.

Sinais clínicos de trombose venosa profunda — edema de membro e dor à palpação do trajeto venoso profundo. (3 pontos) TEP é o diagnóstico mais provável, ou pelo menos tão provável quanto qualquer alternativa. (3 pontos) Frequência cardíaca acima de 100 bpm. (1,5 ponto) Imobilização por 3 dias ou mais, ou cirurgia nas últimas 4 semanas. (1,5 ponto) TEP ou trombose venosa profunda prévios. (1,5 ponto) Hemoptise. (1 ponto) Câncer ativo — em tratamento, tratado nos últimos 6 meses ou em cuidado paliativo. (1 ponto)

Idade (anos)

D-dímero (ng/mL FEU) — deixe 0 se ainda não colhido

Escore de Wells

Versão de 2 níveis

Improvável

Corte do D-dímero

680

Probabilidade pré-teste

—

Versão de três níveis: 0 a 1 ponto = baixa, 2 a 6 = intermediária, 7 ou mais = alta. Versão de dois níveis: até 4 pontos = TEP improvável, acima de 4 = TEP provável. O corte ajustado por idade do D-dímero (idade × 10 ng/mL acima dos 50 anos) aumenta a especificidade sem perda relevante de sensibilidade, e só se aplica a probabilidade não alta. Confirme a unidade do laboratório do seu serviço: alguns reportam em D-DU, cujo valor é aproximadamente a metade do FEU.

Calculadora — regra PERC

8 critérios Evita exames desnecessários

A regra PERC serve para afastar TEP sem nenhum exame em pacientes de baixa probabilidade clínica. Só é válida quando a probabilidade pré-teste já é baixa e todos os oito critérios estão ausentes.

Idade de 50 anos ou mais. Frequência cardíaca de 100 bpm ou mais. Saturação abaixo de 95% em ar ambiente. Edema unilateral de membro inferior. Hemoptise. Cirurgia ou trauma com anestesia geral nas últimas 4 semanas. TEP ou trombose venosa profunda prévios. Uso de estrogênio — contraceptivo oral, terapia hormonal ou similar.

Critérios presentes

PERC negativo

—

A regra PERC só é aplicável em pacientes de baixa probabilidade clínica pré-teste, tipicamente abaixo de 15%. Usá-la em probabilidade intermediária ou alta é erro conceitual e pode deixar passar o diagnóstico. Ela também não se aplica à gestante, cujo manejo segue algoritmos próprios.

Outros algoritmos e escores

Ferramenta	Como funciona	Quando usar
Genebra revisado simplificado	Oito itens objetivos, sem julgamento subjetivo: idade acima de 65 anos, TEP ou TVP prévios, cirurgia ou fratura no último mês, câncer ativo, dor unilateral em membro inferior, hemoptise, frequência cardíaca e dor à palpação venosa profunda com edema unilateral.	Alternativa ao Wells, útil justamente por não depender do julgamento subjetivo "TEP é o diagnóstico mais provável".
YEARS	Três itens: sinais clínicos de TVP, hemoptise e TEP como diagnóstico mais provável. Nenhum item presente, o corte do D-dímero é 1000 ng/mL; um ou mais itens, o corte é 500.	Reduz o número de tomografias. Validado também em algoritmo específico para gestantes.
PEGeD	Combina probabilidade clínica com cortes diferenciados de D-dímero: 1000 na baixa probabilidade e 500 na intermediária.	Estratégia de segurança demonstrada para reduzir imagem em pacientes de baixo risco.
Corte ajustado por idade	Acima de 50 anos, o corte passa a ser idade × 10 ng/mL (por exemplo, 750 aos 75 anos).	Aumenta a especificidade no idoso, em quem o D-dímero é quase sempre positivo pelo corte fixo.

O D-dímero eleva-se em infecção, câncer, gestação, pós-operatório, trauma, idade avançada, doença renal e internação prolongada. Ele tem alto valor preditivo negativo e baixa especificidade: serve para excluir, jamais para confirmar.

Exames de imagem

Angiotomografia de tórax

Padrão de referência na prática. Alta sensibilidade e especificidade, avalia diferenciais e permite medir a relação entre ventrículo direito e esquerdo. Limitações: contraste iodado, radiação e disfunção renal.

Cintilografia de ventilação e perfusão

Alternativa quando há contraindicação ao contraste, na gestante e no jovem, pela menor dose de radiação mamária. Rende melhor com radiografia de tórax normal.

Ecocardiograma

Na instabilidade, pode autorizar o tratamento sem tomografia. Na estratificação, é preferido à tomografia para avaliar o ventrículo direito.

Ultrassom venoso com compressão

Trombose proximal em paciente com quadro compatível confirma tromboembolismo venoso e permite iniciar tratamento sem imagem torácica.

Angiorressonância

Uso restrito por disponibilidade limitada, tempo de exame e taxa relevante de exames inconclusivos.

Arteriografia pulmonar

Praticamente abandonada como método diagnóstico isolado; hoje é feita no contexto de tratamento por cateter.

Achado isolado de trombo subsegmentar em paciente sem trombose venosa profunda e com baixo risco de recorrência é área de incerteza: parte dos protocolos aceita vigilância com ultrassom seriado em vez de anticoagulação, decisão que deve ser individualizada.

A nova classificação de 2026

A diretriz conjunta publicada em 2026 pela American Heart Association, pelo American College of Cardiology e por outras oito sociedades aposentou os termos "maciço" e "submaciço" e criou as Categorias Clínicas de TEP Agudo, de A a E, com subcategorias.

A razão da mudança é prática: "submaciço" abrigava desde o paciente com troponina discretamente elevada e sensação de bem-estar até aquele hipoxêmico e em deterioração. São situações radicalmente diferentes, e agora cada uma tem nome e caminho terapêutico próprios.

Subclínico

TEP incidental, encontrado em tomografia feita por outro motivo, em paciente assintomático.

Destino: pode receber alta da própria emergência, sem necessidade de internação.

Sintomático com escore de gravidade baixo

PESI classe I ou II, sPESI igual a zero, Hestia igual a zero ou Bova de até 4 pontos.

Destino: alta precoce é geralmente recomendada, com tratamento ambulatorial apoiado em ferramenta de decisão.

Sintomático com escore de gravidade elevado

PESI classe III a V, sPESI de 1 ou mais, Hestia de 1 ou mais, ou Bova acima de 4. Subdividido conforme disfunção de ventrículo direito e biomarcadores: C1 sem nenhum dos dois, C2 com um deles e C3 com ambos.

Destino: internação, com dosagem de biomarcadores, lactato e avaliação por imagem do ventrículo direito.

Falência cardiopulmonar incipiente

D1: hipotensão transitória — sistólica abaixo de 90 mmHg ou queda acima de 40 mmHg, com duração menor que 15 minutos ou revertida com fluido. D2: choque normotenso, com sinais de hipoperfusão como lactato acima de 2 mmol/L, lesão renal aguda, débito urinário abaixo de 0,5 mL/kg/h, alteração do estado mental ou pressão arterial média abaixo de 60 mmHg.

Destino: terapia intensiva. Terapias avançadas podem ser consideradas.

Falência cardiopulmonar

E1: hipotensão persistente com choque cardiogênico. E2: choque refratário ou parada cardiorrespiratória.

Destino: terapias avançadas são razoáveis em E1; em E2, a trombólise sistêmica é razoável e a embolectomia cirúrgica não é recomendada em detrimento de outras opções, como a oxigenação por membrana extracorpórea.

Existe ainda um modificador respiratório "R", acrescentado a qualquer subcategoria quando há hipoxemia, taquipneia ou necessidade crescente de oxigênio — por exemplo, C3R ou D2R. A categoria é definida pelo achado mais grave, e o paciente pode migrar entre categorias ao longo do tempo.

Como isso se relaciona com a classificação europeia

A classificação da European Society of Cardiology, de 2019, continua amplamente usada e conversa bem com a nova. Vale conhecer as duas.

Risco (ESC 2019)	Definição	Correspondência aproximada
Alto risco	Instabilidade hemodinâmica: parada cardiorrespiratória, choque obstrutivo ou hipotensão persistente.	Categorias D2 a E2 da classificação de 2026.
Intermediário-alto	Sem instabilidade, com sPESI de 1 ou mais e disfunção de ventrículo direito e biomarcador elevado.	Aproximadamente a categoria C3.
Intermediário-baixo	Sem instabilidade, com sPESI de 1 ou mais e apenas um dos dois (disfunção de VD ou biomarcador), ou nenhum deles.	Aproximadamente as categorias C1 e C2.
Baixo risco	Sem instabilidade, sPESI igual a zero e sem disfunção de VD.	Categorias A e B.

A correspondência é aproximada e didática, não oficial. A classificação de 2026 é mais granular sobretudo na faixa intermediária, que é justamente onde as decisões terapêuticas são mais difíceis.

Calculadora — sPESI, risco ESC e categoria clínica

sPESI de 6 itens VD e biomarcadores Categoria A a E

Marque os itens do sPESI e informe a situação hemodinâmica, a função do ventrículo direito e os biomarcadores. A ferramenta devolve o sPESI, a classificação europeia e a categoria clínica de 2026, com a conduta correspondente.

sPESI — 1 ponto por item

Idade acima de 80 anos. História de câncer. Insuficiência cardíaca crônica ou doença pulmonar crônica. Frequência cardíaca de 110 bpm ou mais. Pressão arterial sistólica abaixo de 100 mmHg. Saturação de oxigênio abaixo de 90%.

Situação hemodinâmica

Função do ventrículo direito

Biomarcadores cardíacos

Sintomas

Modificador respiratório

Risco de sangramento

sPESI

Risco (ESC 2019)

Baixo

Categoria (2026)

Classificação

—

O sPESI igual a zero identifica pacientes com mortalidade em 30 dias em torno de 1%, candidatos a tratamento ambulatorial; valores de 1 ou mais associam-se a mortalidade em torno de 10%. A ferramenta reproduz a lógica das categorias de 2026, mas não substitui a leitura da diretriz nem a discussão com o time multidisciplinar de TEP, especialmente nas categorias C3 a E.

O que avaliar na estratificação

Marcador	Achado de mau prognóstico	Comentário
Ecocardiograma	Relação VD/VE ≥ 1,0, TAPSE abaixo de 16 mm, sinal de McConnell, septo paradoxal, trombo em trânsito.	É o método preferido para avaliar o VD na diretriz de 2026.
Angiotomografia	Relação VD/VE ≥ 1,0 associa-se a aumento significativo da mortalidade.	Vantagem de já estar disponível no exame diagnóstico.
Troponina	Elevação indica sofrimento miocárdico do ventrículo direito.	Alto valor preditivo negativo quando normal.
BNP ou NT-proBNP	Elevação reflete estiramento da parede ventricular.	Útil sobretudo pelo valor preditivo negativo.
Lactato	Acima de 2 mmol/L indica hipoperfusão, mesmo com pressão normal.	Passou a ser recomendado nas categorias de maior risco em 2026.
Creatinina e débito urinário	Lesão renal aguda e oligúria compõem o conceito de choque normotenso.	Marcadores de disfunção de órgão-alvo.
Trombose venosa profunda residual	Presença de trombose proximal concomitante.	Associa-se a maior risco de recorrência e de mortalidade.

O conceito que mais mudou a prática é o choque normotenso: o paciente com pressão arterial aparentemente normal, mas com lactato subindo, creatinina piorando e débito urinário caindo. Ele já está em falência incipiente e merece vigilância intensiva — não enfermaria.

Os princípios que mudaram em 2026

A anticoagulação é o tratamento de praticamente todo TEP. Duas preferências que já eram prática comum passaram a ser recomendações formais de classe 1 na diretriz de 2026.

Parenteral

HBPM

Preferida à heparina não fracionada

Oral

DOAC

Preferido à varfarina

Duração mínima

3 meses

Estendida se não houver fator reversível

Fase estendida

Meia dose

Apixabana 2,5 mg 12/12h ou rivaroxabana 10 mg/dia

Filtro de veia cava

Não

Nunca de rotina em quem pode anticoagular

Time de TEP

Classe 1

Acionar nas categorias C a E

Em alta probabilidade clínica, inicie a anticoagulação antes da confirmação diagnóstica, desde que não haja risco proibitivo de sangramento. O atraso entre a suspeita e a primeira dose é um dos determinantes mais consistentes de desfecho.

Calculadora — doses de anticoagulação e trombólise

Dose por peso Ajuste renal Diluições prontas

Informe peso e função renal. A ferramenta devolve as doses de todas as opções parenterais, os esquemas dos anticoagulantes orais diretos e os regimes de trombólise, com volumes e diluições.

Peso (kg)

Clearance de creatinina

Cenário clínico

Enoxaparina 12/12h

70 mg

HNF — bólus

5600 UI

HNF — infusão

1260 UI/h

Ferramenta de apoio. Confira sempre a apresentação disponível no seu serviço, a bula vigente e o protocolo institucional. Em obesidade importante e em disfunção renal, considere monitorização do anti-Xa quando disponível. As doses de trombólise exigem revisão de contraindicações antes da administração.

Duração da anticoagulação

Situação	Duração	Comentário
Fator de risco maior reversível (cirurgia de grande porte, trauma, imobilização prolongada)	3 meses	Risco de recorrência baixo após a retirada; suspender é a conduta padrão.
Fator de risco menor reversível (viagem prolongada, estrogênio, gestação)	3 a 6 meses	Decisão individualizada, considerando risco de sangramento e preferência do paciente.
Não provocado	Estendida, por tempo indefinido	Recorrência elevada após a suspensão. Reavaliar periodicamente risco e benefício.
Fator de risco persistente (câncer ativo, síndrome antifosfolípide, trombofilia de alto risco)	Estendida	Enquanto o fator persistir. No câncer, HBPM ou DOAC conforme o sítio tumoral e o risco de sangramento.
Recorrente	Estendida	Segundo episódio praticamente sempre indica anticoagulação por tempo indefinido.

Novidade de 2026: na fase estendida, além de 3 a 6 meses, recomenda-se meia dose — apixabana 2,5 mg de 12 em 12 horas ou rivaroxabana 10 mg por dia — em vez da dose plena, reduzindo sangramento sem perder proteção contra recorrência. Baseia-se nos estudos RENOVE e API-CAT.

Anticoagulação em populações especiais

População	Escolha	Justificativa
Gestante	HBPM ou heparina não fracionada	DOAC e varfarina são classificados como potencialmente danosos. Manter por pelo menos 6 semanas após o parto, com mínimo total de 3 meses.
Câncer ativo	HBPM ou DOAC	DOAC é opção razoável, com cautela em tumores gastrointestinais e geniturinários pelo risco de sangramento.
Síndrome antifosfolípide	Varfarina	DOAC associou-se a mais eventos trombóticos arteriais. Exceção possível: perfil de anticorpo único, de baixo risco, sem trombose arterial prévia.
Obesidade	DOAC é razoável	Apixabana e rivaroxabana mostraram-se ao menos tão seguras e eficazes quanto a varfarina, inclusive na obesidade grave.
Doença renal estágio 2 a 3	DOAC	Preferido à varfarina, com ajuste de dose conforme a bula.
Doença renal estágio 4 a 5 ou diálise	Apixabana pode ser considerada	Dados ainda incertos; alternativa é heparina não fracionada com varfarina.
Hepatopatia Child-Pugh A e B	DOAC é razoável	Monitorar função hepática e plaquetas.
Hepatopatia Child-Pugh C	Evitar DOAC	Classificado como potencialmente danoso.
Trombocitopenia	Individualizar	Reduzir dose ou suspender conforme a contagem plaquetária e o risco trombótico; discutir com hematologia.

Sangramento e reversão

Heparina não fracionada

Suspender a infusão — a meia-vida é curta. Se necessário, protamina 1 mg para cada 100 UI infundidas nas últimas 2 a 3 horas, com dose máxima de 50 mg por administração.

Heparina de baixo peso

Protamina reverte apenas parcialmente: cerca de 1 mg para cada 1 mg de enoxaparina administrada nas últimas 8 horas, com metade da dose se o intervalo for maior.

Varfarina

Vitamina K endovenosa e complexo protrombínico; plasma fresco congelado apenas quando o complexo não estiver disponível.

Inibidores do fator Xa

Andexanet alfa quando disponível; alternativa é complexo protrombínico. Carvão ativado se a ingestão foi há menos de 2 a 4 horas.

Dabigatrana

Idarucizumabe é o antídoto específico. A dabigatrana também é dialisável, ao contrário dos inibidores do fator Xa.

Trombocitopenia por heparina

Queda de plaquetas entre o 5º e o 10º dia. Suspender toda heparina e trocar por anticoagulante não heparínico — nunca simplesmente reduzir a dose.

Antes de reverter, pese o risco: suspender a anticoagulação em TEP recente é decisão de alto risco trombótico. Em sangramento não ameaçador à vida, medidas locais e suspensão temporária costumam bastar.

Quem reperfundir, segundo as categorias

A grande contribuição prática da classificação de 2026 é vincular cada categoria a uma recomendação de terapia avançada. A regra geral é conservadora: reperfusão só nas categorias mais graves.

Categoria	Terapias avançadas	Comentário
A a C2	Trombólise sistêmica é danosa. Trombólise por cateter e trombectomia mecânica não são recomendadas.	O risco de sangramento supera qualquer benefício. Anticoagulação isolada.
C3	Papel da trombólise sistêmica e das terapias por cateter é incerto.	No estudo PEITHO, a trombólise preveniu colapso cardiovascular ao custo de mais sangramento, incluindo hemorragia intracraniana. Decisão individualizada com o time de TEP.
D1 e D2	Terapias avançadas podem ser consideradas: trombólise sistêmica, trombólise por cateter ou trombectomia mecânica.	Zona de maior debate. Acione o time de TEP e reavalie com frequência.
E1	Terapias avançadas são razoáveis: trombólise sistêmica, por cateter, trombectomia mecânica ou embolectomia cirúrgica.	Aqui o risco de não reperfundir supera o risco de sangramento.
E2	Trombólise sistêmica é razoável. A embolectomia cirúrgica não é recomendada em detrimento de outras opções, como a oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial.	Choque refratário ou parada. Considerar ECMO como ponte.

Ponto crítico e frequentemente esquecido: existe recomendação formal contra sedação profunda e ventilação mecânica, salvo necessidade clínica, nas categorias C a E. Séries descrevem parada cardíaca em 19% a 28% após indução anestésica em TEP com disfunção de ventrículo direito, inclusive em pacientes que estavam hemodinamicamente estáveis antes.

Condutas — como usar os cards

Cada card abre o detalhamento completo: indicação, posologia, diluição, contraindicações e cuidados. Os cards seguem a ordem em que as intervenções entram no atendimento.

Suporte inicial — proteger o ventrículo direito

Quase tudo que se faz por reflexo no choque piora o VD: volume generoso, sedação profunda e pressão positiva. Aqui, o suporte precisa ser desenhado para a fisiologia certa.

Anticoagulação — o tratamento de praticamente todos

Iniciar cedo é o que mais reduz mortalidade. A escolha entre parenteral e oral depende da gravidade, da função renal e da possibilidade de reperfusão nas próximas horas.

Reperfusão — categorias D e E

Reservada a quem tem falência cardiopulmonar incipiente ou estabelecida. O benefício depende de acertar o momento e o paciente; usada fora de indicação, o sangramento domina.

Decisões de destino e seguimento

Boa parte dos pacientes com TEP pode ir para casa. E quase todos precisam de um plano de seguimento estruturado, que raramente é feito.

Situações com manejo próprio

Cenário	Particularidade	O que fazer diferente
Gestante	D-dímero fisiologicamente elevado, escores não validados e preocupação com radiação mamária e fetal.	Algoritmo YEARS adaptado à gestação; ultrassom venoso antes da imagem torácica; cintilografia ou angiotomografia com protocolo de baixa dose. Tratar com HBPM — DOAC e varfarina são contraindicados.
Parada cardiorrespiratória	TEP é causa reversível clássica de atividade elétrica sem pulso.	Ultrassom durante a pausa mostrando VD dilatado apoia o diagnóstico. Trombólise durante a reanimação é razoável, mantendo compressões por 60 a 90 minutos após a dose. Considerar ECMO.
Câncer ativo	Risco trombótico e hemorrágico simultaneamente elevados; recorrência maior mesmo em uso de anticoagulante.	HBPM ou DOAC, com cautela em tumores gastrointestinais e geniturinários. Anticoagulação estendida enquanto o câncer estiver ativo.
TEP subsegmentar isolado	Achado cada vez mais frequente com tomografias de alta resolução; significado clínico incerto.	Sem trombose venosa profunda e com baixo risco de recorrência, alguns protocolos aceitam vigilância com ultrassom seriado. Decisão individualizada.
TEP incidental em oncologia	Descoberto em tomografia de estadiamento, em paciente assintomático.	Categoria A. Tratar como TEP sintomático na maioria dos casos, com anticoagulação plena — mas alta da emergência é apropriada.
Trombo em trânsito	Trombo móvel em câmaras direitas ou cavalgando forame oval patente ao ecocardiograma.	Alto risco de embolização adicional e de embolia paradoxal. Discussão urgente com o time de TEP sobre trombólise ou embolectomia.
Alto risco de sangramento	Cirurgia neurológica recente, sangramento ativo, plaquetopenia grave.	Heparina não fracionada pela meia-vida curta e reversibilidade. Filtro de veia cava apenas se a anticoagulação for realmente impossível.
Embolia não trombótica	Gordurosa (fratura de ossos longos), amniótica, gasosa, séptica ou tumoral.	Manejo próprio de cada tipo; a anticoagulação convencional pode não ter papel. Reconhecer o contexto é o que muda a conduta.
Idoso frágil	Risco de sangramento e de recorrência simultaneamente elevados; função renal frequentemente reduzida.	Ajustar dose pela função renal e pelo peso, revisar interações medicamentosas e reavaliar periodicamente a relação risco-benefício.

Erros comuns

Pedir D-dímero sem antes calcular a probabilidade pré-teste.
Usar D-dímero para tentar excluir TEP em paciente de alta probabilidade.
Não ajustar o corte do D-dímero pela idade em pacientes acima de 50 anos.
Aplicar a regra PERC em paciente que não é de baixa probabilidade.
Atrasar a anticoagulação até a confirmação por imagem em paciente de alta probabilidade.
Levar paciente instável para a tomografia em vez de fazer ecocardiograma à beira do leito.
Assumir que o tamanho do trombo define a gravidade, em vez de olhar o ventrículo direito.
Fazer reposição volêmica generosa em paciente com VD dilatado.
Intubar sem preparo, sem vasopressor pronto e sem considerar o risco de parada na indução.
Usar sedação profunda desnecessária nas categorias de maior risco.
Trombolisar paciente das categorias A a C2, em que a trombólise é considerada danosa.
Deixar de acionar o time multidisciplinar de TEP nas categorias C a E.
Colocar filtro de veia cava em paciente que pode ser anticoagulado.
Esquecer de programar a retirada do filtro quando ele foi colocado.
Internar paciente de categoria A ou B que poderia ser tratado em casa.
Manter dose plena de anticoagulante na fase estendida, quando meia dose seria suficiente.
Dar alta sem plano de seguimento e sem rastreio de sintomas persistentes.

Resumo do fluxo

Suspeite: dispneia, dor pleurítica, síncope, hipoxemia com ausculta limpa, taquicardia inexplicada ou fator de risco recente.
Avalie a estabilidade hemodinâmica — é essa a primeira bifurcação do algoritmo.
INSTÁVEL: ECOCARDIOGRAMA À BEIRA DO LEITO. Disfunção de VD com quadro compatível autoriza a reperfusão sem tomografia.
Estável: calcule Wells ou Genebra revisado antes de pedir exame.
Probabilidade baixa com PERC totalmente negativo: TEP afastado, sem nenhum exame adicional.
Probabilidade baixa ou intermediária: D-dímero com corte ajustado por idade. Negativo exclui; positivo leva à angiotomografia.
Probabilidade alta: angiotomografia direto.
ALTA PROBABILIDADE: INICIE A ANTICOAGULAÇÃO ANTES DA CONFIRMAÇÃO, se o risco de sangramento permitir.
Confirmado: estratifique com escore clínico, biomarcadores, lactato e função do ventrículo direito.
Classifique de A a E e defina o destino: alta da emergência, alta precoce, enfermaria ou terapia intensiva.
Categorias C a E: acione o time de TEP, meça lactato e avalie o VD preferencialmente por ecocardiograma.
Reperfusão apenas em D e E, com trombólise, cateter, embolectomia ou ECMO conforme o caso.
Evite sedação profunda e intubação desnecessárias; se intubar, tenha vasopressor e plano de resgate prontos.
Defina a duração da anticoagulação pelo tipo de fator de risco e programe o seguimento com consulta na primeira semana.

Referências bibliográficas

Fontes utilizadas na construção deste artigo. Em caso de divergência, prevalecem os protocolos institucionais do seu serviço e as bulas vigentes.

Creager MA, Barnes GD, Giri J, et al. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults. Circulation. 2026;153(12):e977-e1051. Publicado simultaneamente em J Am Coll Cardiol.
Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603.
Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism. Thromb Haemost. 2000;83(3):416-420.
Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006;144(3):165-171.
Kline JA, Courtney DM, Kabrhel C, et al. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria (PERC). J Thromb Haemost. 2008;6(5):772-780.
Righini M, Van Es J, Den Exter PL, et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA. 2014;311(11):1117-1124.
van der Hulle T, Cheung WY, Kooij S, et al. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study). Lancet. 2017;390(10091):289-297.
Jiménez D, Aujesky D, Moores L, et al. Simplification of the Pulmonary Embolism Severity Index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2010;170(15):1383-1389.
Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism (PEITHO). N Engl J Med. 2014;370(15):1402-1411.
Klok FA, Piazza G, Sharp ASP, et al. Ultrasound-facilitated, catheter-directed thrombolysis vs anticoagulation alone for acute intermediate-high-risk pulmonary embolism: rationale and design of the HI-PEITHO study. Am Heart J. 2022;251:43-53.
Jaber WA, Gonsalves CF, Stortecky S, et al. Large-bore mechanical thrombectomy versus catheter-directed thrombolysis in acute intermediate-high risk pulmonary embolism (PEERLESS). Circulation. 2025;151(4):260-273.
Roy PM, Penaloza A, Hugli O, et al. Triaging acute pulmonary embolism for home treatment by Hestia or simplified PESI criteria (HOME-PE). Eur Heart J. 2021;42(33):3146-3157.
Couturaud F, Schmidt J, Sanchez O, et al. Reduced-dose versus full-dose direct oral anticoagulant for extended treatment of venous thromboembolism (RENOVE). 2025.
Mahé I, Carrier M, Sanchez O, et al. Reduced-dose apixaban for extended treatment of cancer-associated venous thromboembolism (API-CAT). N Engl J Med. 2025.
Pruszczyk P, Klok FA, Kucher N, et al. Percutaneous treatment options for acute pulmonary embolism: a clinical consensus statement by the ESC Working Group on Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function and the EAPCI. EuroIntervention. 2022;18(8):e623-e638.
Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism (PIOPED II). N Engl J Med. 2006;354(22):2317-2327.
Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes e recomendações vigentes sobre tromboembolismo venoso.
Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Protocolos vigentes de tromboembolismo pulmonar e disfunção de ventrículo direito.

Aviso importante

Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. Doses, diluições, escores e condutas devem ser sempre conferidos antes da aplicação, considerando a apresentação farmacêutica efetivamente disponível no serviço.

Calcular antes de pedir

Olhar o ventrículo direito

Classificar de A a E

Anticoagular e reperfundir