SDRA - MedFoco

O que é SDRA

A síndrome do desconforto respiratório agudo é uma resposta inflamatória pulmonar difusa, desencadeada por um insulto direto ou indireto, que resulta em aumento da permeabilidade da barreira alvéolo-capilar. O alvéolo se enche de líquido rico em proteína, o surfactante é inativado e o pulmão colapsa em áreas dependentes.

A consequência funcional é hipoxemia grave por shunt intrapulmonar, queda acentuada da complacência e aumento do espaço morto. Não é um diagnóstico etiológico: é uma síndrome, e por trás dela sempre existe uma causa que precisa ser tratada.

Nenhuma terapia trata a SDRA em si. O que reduz mortalidade é tratar a causa e não lesar mais o pulmão enquanto ele se recupera. Toda a ventilação protetora existe para isso.

O conceito do baby lung

É a ideia que organiza todo o tratamento. Na tomografia, o pulmão da SDRA não é uniformemente rígido: ele tem três compartimentos.

Área aerada e complacente — pequena, frequentemente equivalente ao pulmão de uma criança. É ela que recebe todo o volume corrente.
Área recrutável — colapsada, mas passível de reabertura com pressão adequada. É o alvo racional da PEEP.
Área consolidada — não recrutável em nenhuma pressão. Insistir nela só transfere pressão para o resto.

Se você entrega 500 mL a um pulmão funcionalmente do tamanho de 1,5 litro, está aplicando um volume corrente relativo enorme sobre a área sadia — e é justamente ela que sofre a lesão induzida pelo ventilador.

Os quatro mecanismos de lesão pelo ventilador

Volutrauma — distensão excessiva do baby lung por volume corrente alto. É o mecanismo dominante.
Barotrauma — pressão transpulmonar elevada, com risco de pneumotórax e pneumomediastino.
Atelectrauma — abertura e fechamento cíclicos de alvéolos instáveis, gerando forças de cisalhamento. É o que a PEEP evita.
Biotrauma — a lesão mecânica libera mediadores inflamatórios que atingem a circulação sistêmica e contribuem para disfunção de múltiplos órgãos.

Por que isso importa na prática

Pacientes com SDRA raramente morrem de hipoxemia refratária. Morrem de disfunção de múltiplos órgãos — e a ventilação inadequada é uma das fontes dessa disfunção. Proteger o pulmão é proteger o resto do organismo.

As três fases histológicas

Exsudativa

0 a 7 dias

Dano alveolar difuso, membranas hialinas, edema rico em proteína e influxo de neutrófilos. É a fase de maior hipoxemia e de maior queda da complacência — e a janela em que a ventilação protetora, a prona e o bloqueio neuromuscular têm maior impacto.

Proliferativa

7 a 21 dias

Proliferação de pneumócitos tipo II, organização do exsudato e início do reparo. A maioria dos pacientes começa a melhorar aqui; o espaço morto costuma aumentar antes da complacência melhorar.

Fibrótica

Após 2 a 3 semanas

Deposição de colágeno, remodelamento e formação de cistos. Nem todos os pacientes chegam a esta fase. Associa-se a ventilação mecânica prolongada, dependência de oxigênio e sequela funcional persistente.

A fase importa para o corticoide: as diretrizes recomendam iniciar dentro dos primeiros 14 dias. Começar corticoide muito tarde, na fase fibrótica estabelecida, associa-se a piores desfechos.

Números que importam

Frequência

Cerca de 10% das admissões em terapia intensiva e aproximadamente 23% dos pacientes ventilados no estudo LUNG SAFE.

Mortalidade

Aproximadamente 35% na leve, 40% na moderada e 46% na grave, conforme a definição de Berlim.

Subdiagnóstico

No LUNG SAFE, cerca de 40% dos casos não foram reconhecidos pela equipe assistente.

Subtratamento

Boa parte dos pacientes recebia volume corrente acima de 8 mL/kg de peso predito, e a prona era pouco utilizada.

Sequelas

Fraqueza adquirida, comprometimento cognitivo e sintomas psiquiátricos são frequentes um ano após a alta.

O dado mais acionável dessa lista não é a mortalidade: é o subdiagnóstico. Reconhecer a síndrome é o passo que desbloqueia todas as intervenções que efetivamente funcionam.

Critérios diagnósticos

A definição de Berlim, de 2012, segue sendo a referência mais usada. A Nova Definição Global, publicada em 2023 e 2024, amplia esses critérios para incorporar oxigênio nasal de alto fluxo, oximetria de pulso, ultrassom pulmonar e cenários de recursos limitados.

Berlim 2012

Os quatro critérios clássicos

Tempo: início em até 7 dias de um insulto conhecido ou de piora dos sintomas respiratórios.

Imagem: opacidades bilaterais na radiografia ou na tomografia, não explicadas totalmente por derrame, atelectasia ou nódulos.

Origem do edema: insuficiência respiratória não explicada integralmente por insuficiência cardíaca ou hipervolemia; ecocardiograma pode ser necessário para afastar.

Oxigenação: relação PaO₂/FiO₂ igual ou menor que 300 mmHg, com PEEP ou CPAP de pelo menos 5 cmH₂O.

Definição global

O que a nova definição acrescenta

Não intubados: inclui pacientes em oxigênio nasal de alto fluxo com fluxo de pelo menos 30 L/min, além de ventilação não invasiva e CPAP.

Oximetria: aceita SpO₂/FiO₂ ≤ 315 como critério de hipoxemia, desde que a SpO₂ seja ≤ 97%, sem alteração de hemoglobina e com boa perfusão periférica.

Ultrassom: reconhece o ultrassom pulmonar como modalidade de imagem válida para identificar as opacidades bilaterais.

Recursos limitados: dispensa exigência de PEEP mínima, de fluxo de oxigênio e de dispositivo específico — incorporando o espírito da definição de Kigali.

A relação SpO₂/FiO₂ perde confiabilidade quando a saturação está acima de 97%, porque a curva de dissociação da hemoglobina achata e pequenas variações de SpO₂ correspondem a grandes variações de PaO₂. Use apenas com SpO₂ ≤ 97%.

Calculadora — oxigenação e gravidade

P/F e S/F Classificação de Berlim Conduta correspondente

Informe a gasometria ou a oximetria e a fração inspirada de oxigênio. A ferramenta calcula as relações, classifica a gravidade e indica quais intervenções passam a ser recomendadas naquela faixa.

Método de avaliação

PaO₂ (mmHg)

FiO₂ (%)

Relação calculada

150

Índice

PaO₂/FiO₂

FiO₂ considerada

0,60

Classificação

—

A classificação de Berlim pressupõe PEEP de pelo menos 5 cmH₂O. A relação P/F varia com a PEEP e com a FiO₂, por isso deve ser reavaliada após a estabilização ventilatória — a classificação feita logo após otimizar a PEEP prediz melhor o desfecho do que a colhida na admissão. A relação S/F só é válida com SpO₂ ≤ 97%.

O diferencial que mais importa

A pergunta central do diagnóstico é sempre a mesma: este edema é inflamatório ou hidrostático? Errar aqui leva a tratar SDRA com diurético e congestão cardíaca com PEEP alta.

Achado	Favorece SDRA	Favorece edema cardiogênico
História	Sepse, pneumonia, aspiração, trauma, pancreatite, transfusão.	Cardiopatia conhecida, dor torácica, arritmia, má adesão a diurético.
Distribuição na imagem	Opacidades periféricas, heterogêneas e gravidade-dependentes.	Distribuição central, em asa de borboleta, com linhas B de Kerley.
Área cardíaca e derrames	Área cardíaca normal; derrames pequenos.	Cardiomegalia, derrames volumosos e congestão hilar.
Ecocardiograma	Função ventricular preservada, sem elevação de pressões de enchimento.	Disfunção sistólica ou diastólica, pressões de enchimento elevadas.
Ultrassom pulmonar	Linhas B heterogêneas, com áreas poupadas, pleura irregular e consolidações subpleurais.	Linhas B homogêneas e bilaterais, pleura lisa, com derrame associado.
Peptídeo natriurético	Valores baixos apoiam SDRA, mas não excluem sobreposição.	Valores muito elevados apoiam origem cardíaca.
Resposta ao diurético	Melhora limitada, sobretudo da oxigenação.	Melhora clínica e radiológica rápida.

As duas condições coexistem com frequência. A definição atual não exige ausência de causa cardíaca: exige que o quadro não seja explicado integralmente por ela. Paciente cardiopata com sepse pode ter, e frequentemente tem, as duas coisas.

Outros diagnósticos a considerar

Hemorragia alveolar difusa

Queda de hemoglobina, hemoptise (que pode faltar) e lavado broncoalveolar progressivamente hemorrágico. Considerar vasculites e síndromes pulmão-rim.

Pneumonia em organização e pneumonite intersticial aguda

Evolução subaguda, padrão tomográfico característico e resposta a corticoide. Frequentemente exigem biópsia ou avaliação especializada.

Pneumonite por fármaco

Amiodarona, bleomicina, nitrofurantoína, metotrexato e inibidores de checkpoint imunológico. Revisar toda a prescrição e o histórico oncológico.

Pneumonia eosinofílica aguda

Eosinofilia no lavado broncoalveolar, história de tabagismo recente e resposta rápida e marcante ao corticoide.

TRALI

Lesão pulmonar relacionada à transfusão, com início em até 6 horas do hemocomponente. É uma causa de SDRA e não um diferencial excludente.

Edema pulmonar de altitude e neurogênico

Contexto clínico define: exposição a grande altitude ou lesão neurológica aguda grave, como hemorragia subaracnóidea.

Considere lavado broncoalveolar quando a causa não é evidente: ele diferencia hemorragia alveolar, pneumonia eosinofílica e infecções oportunistas, e pode mudar completamente a conduta.

Causas diretas e indiretas

A distinção entre insulto pulmonar e extrapulmonar não muda os alvos de ventilação protetora, mas ajuda a antecipar o comportamento mecânico do pulmão e, sobretudo, a não esquecer de tratar a causa.

Tipo	Causas	Comportamento típico
Direta (pulmonar)	Pneumonia bacteriana e viral, aspiração de conteúdo gástrico, contusão pulmonar, quase afogamento, inalação de fumaça e de gases tóxicos, embolia gordurosa.	Consolidação mais focal e assimétrica, com menor recrutabilidade e complacência da parede torácica preservada. Costuma responder menos à PEEP alta.
Indireta (extrapulmonar)	Sepse de foco não pulmonar, pancreatite aguda grave, politrauma, transfusão maciça e TRALI, grande queimado, circulação extracorpórea, overdose.	Edema mais difuso e homogêneo, com maior recrutabilidade e frequente aumento da pressão intra-abdominal. Costuma responder melhor à PEEP e à prona.
Causa mais frequente	Pneumonia e sepse respondem pela maior parte dos casos em qualquer série.	Colher culturas e iniciar antimicrobiano precoce é parte do tratamento da SDRA, não algo à parte.

Diante de SDRA sem causa evidente, procure ativamente: foco infeccioso oculto, pancreatite, transfusão recente, fármaco novo, exposição inalatória, aspiração não presenciada e doença autoimune. SDRA sem causa identificada é diagnóstico incompleto.

Fenótipos inflamatórios

Análises de agrupamento de grandes ensaios identificaram, de forma reprodutível, dois fenótipos biológicos com prognóstico e resposta ao tratamento distintos. É a base do movimento em direção à medicina de precisão na SDRA.

Fenótipo 1

Hipoinflamatório

Cerca de dois terços dos pacientes. Marcadores inflamatórios menos elevados, menor incidência de choque e de disfunção orgânica, com mortalidade menor.

Nas reanálises, foi o grupo que pareceu se beneficiar de estratégias com PEEP mais baixa e de manejo hídrico conservador.

Fenótipo 2

Hiperinflamatório

Cerca de um terço dos pacientes. Interleucina-6 e receptor solúvel de fator de necrose tumoral elevados, acidose, choque com vasopressor e mortalidade substancialmente maior.

Nas reanálises, pareceu responder melhor a PEEP mais alta e apresentou sinal favorável com estratégias anti-inflamatórias.

Os fenótipos ainda são ferramenta de pesquisa: dependem de biomarcadores não disponíveis à beira do leito e não devem, hoje, guiar decisões individuais. Servem para entender por que ensaios com resultado neutro podem esconder subgrupos com benefício real.

Recrutabilidade — o fenótipo que importa hoje

Muito mais útil na prática diária do que o fenótipo inflamatório. A pergunta é simples: este pulmão abre com pressão, ou só se distende?

Sugerem alta recrutabilidade

SDRA de causa extrapulmonar, com edema difuso e homogêneo.
Melhora da oxigenação e da complacência ao aumentar a PEEP.
Queda da relação entre espaço morto e volume corrente com o aumento da PEEP.
Grande proporção de área colapsada gravidade-dependente na tomografia.
Boa resposta à posição prona.

Sugerem baixa recrutabilidade

SDRA de causa pulmonar, com consolidação focal e assimétrica.
PEEP alta que melhora a oxigenação mas piora a complacência — sinal de hiperdistensão, não de recrutamento.
Aumento da driving pressure ao subir a PEEP.
Queda da pressão arterial e do débito cardíaco com PEEP elevada.
Fase fibrótica tardia.

O teste prático de recrutabilidade é gratuito: suba a PEEP em 2 a 4 cmH₂O e observe a complacência estática e a driving pressure. Se a driving pressure cai, você recrutou. Se sobe, você hiperdistendeu — volte.

As metas que reduzem mortalidade

A ventilação protetora é a única intervenção com benefício de mortalidade demonstrado em ensaio clínico de grande porte para a SDRA em geral. Tudo o mais é adjuvante ou de resgate.

Volume corrente

4–8 mL/kg

De peso predito, com alvo inicial de 6 mL/kg

Pressão de platô

≤ 30 cmH₂O

Medida em pausa inspiratória de 0,5 a 2 segundos

Driving pressure

≤ 15 cmH₂O

Platô menos PEEP — a variável que melhor prediz mortalidade

pH arterial

≥ 7,20

Hipercapnia permissiva é aceitável para proteger o pulmão

SpO₂ alvo

88–95%

PaO₂ de 55 a 80 mmHg; hiperóxia não traz benefício

Potência mecânica

< 17 J/min

Alvo exploratório, ainda sem validação prospectiva

O volume corrente é calculado sobre o peso predito, derivado da altura e do sexo — nunca sobre o peso real. Usar o peso da balança em um paciente obeso pode significar entregar o dobro do volume corrente adequado.

Calculadora — peso predito, volume corrente e PEEP

Peso predito por altura Volume corrente alvo Tabela PEEP/FiO₂

O peso predito depende apenas de altura e sexo. A calculadora devolve a faixa completa de volume corrente e, para a FiO₂ informada, a PEEP correspondente nas tabelas de baixa e de alta PEEP do ARDSNet.

Sexo biológico

Altura (cm)

FiO₂ atual (%)

Peso predito

70,5 kg

VC alvo (6 mL/kg)

423 mL

Faixa (4 a 8 mL/kg)

282–564 mL

Fórmula de peso predito: homens 50 + 0,91 × (altura em cm − 152,4) e mulheres 45,5 + 0,91 × (altura em cm − 152,4). Meça a altura de verdade — a estimativa visual erra com frequência e, em SDRA, esse erro se traduz diretamente em volume corrente inadequado.

Tabelas PEEP/FiO₂ do ARDSNet

São o método mais usado e mais reprodutível de titulação. A escolha entre a tabela de baixa e a de alta PEEP permanece controversa: as diretrizes divergem, e a estratégia mais aceita é usar PEEP mais alta nos casos mais graves e recrutáveis.

FiO₂	PEEP — tabela baixa	PEEP — tabela alta
0,30	5	5 a 14
0,40	5 a 8	14 a 16
0,50	8 a 10	16 a 20
0,60	10	20
0,70	10 a 14	20
0,80	14	20 a 22
0,90	14 a 18	22
1,00	18 a 24	22 a 24

A linha correspondente à FiO₂ informada na calculadora acima fica destacada automaticamente. Valores em cmH₂O. Estas tabelas titulam PEEP pela oxigenação; a titulação pela menor driving pressure é uma alternativa fisiologicamente mais racional e cada vez mais usada à beira do leito.

Como montar o ventilador na prática

Meça a altura e calcule o peso predito — anote no prontuário e no ventilador. Todo o resto depende desse número.
Modo — controlado a volume ou a pressão; não há superioridade demonstrada de um sobre o outro. O que importa é o volume entregue e a pressão gerada.
VOLUME CORRENTE DE 6 mL/kg DE PESO PREDITO como ponto de partida, ajustável entre 4 e 8 conforme platô, driving pressure e pH.
Frequência respiratória — 20 a 35 por minuto para compensar o volume minuto, vigiando auto-PEEP com a curva de fluxo expiratório.
PEEP inicial — pela tabela correspondente à FiO₂, com alvo de SpO₂ entre 88% e 95%.
Meça platô e driving pressure — pausa inspiratória com o paciente passivo. Platô acima de 30 ou driving acima de 15 exigem reduzir o volume corrente.
Teste a recrutabilidade — varie a PEEP em 2 a 4 cmH₂O e observe a driving pressure: se cai, mantenha; se sobe, volte.
Reduza a FiO₂ assim que possível — hiperóxia não traz benefício e pode ser deletéria.
Reavalie ao menos a cada 4 a 6 horas e após qualquer mudança clínica, de posição ou de sedação.

Se ao reduzir o volume corrente para 6 mL/kg o paciente ficar taquipneico e assincrônico, o caminho é otimizar sedação e analgesia — e, na SDRA moderada a grave precoce, considerar bloqueio neuromuscular. Não é motivo para voltar a volumes altos.

As pressões que você precisa medir

Monitorar SDRA sem medir platô e driving pressure é como tratar hipertensão sem aferir a pressão. As medidas exigem apenas uma pausa inspiratória e um paciente passivo.

Variável	Como se obtém	O que significa
Pressão de pico	Leitura direta no ventilador durante a inspiração.	Reflete resistência das vias aéreas mais complacência. Isoladamente, informa pouco sobre lesão pulmonar.
Pressão de platô	Pausa inspiratória de 0,5 a 2 segundos, com o paciente passivo.	Pressão alveolar no fim da inspiração. Alvo ≤ 30 cmH₂O. Pico alto com platô normal aponta para resistência, não para o pulmão.
Driving pressure	Platô menos PEEP total (inclua a auto-PEEP quando presente).	Volume corrente normalizado pela complacência. Alvo ≤ 15 cmH₂O. É a variável ventilatória que melhor se associa a mortalidade.
Complacência estática	Volume corrente dividido pela driving pressure.	Reflete o tamanho funcional do baby lung. Valores abaixo de 30 mL/cmH₂O indicam doença grave.
Auto-PEEP	Pausa expiratória, com o paciente passivo.	PEEP oculta que se soma à programada. Ignorá-la superestima a driving pressure real e mascara hiperinsuflação.
Potência mecânica	Calculada a partir de volume, frequência, pico e driving pressure.	Energia total entregue ao pulmão por minuto. Integra volume, pressão e frequência em um número só. Alvo exploratório abaixo de 17 J/min.
Pressão transpulmonar	Requer cateter de balão esofágico.	Separa o que é pressão do pulmão do que é pressão da parede torácica. Útil em obesidade e hipertensão intra-abdominal.

Platô e driving pressure só são válidos com o paciente passivo. Esforço inspiratório durante a pausa falseia a medida — em geral para menos, criando falsa sensação de segurança.

Calculadora — mecânica ventilatória

Driving pressure Complacência estática Potência mecânica

Informe os parâmetros medidos com o paciente passivo. A calculadora devolve driving pressure, complacência, potência mecânica e o volume corrente por quilo de peso predito, com leitura interpretativa de cada resultado.

Volume corrente (mL)

Pressão de platô (cmH₂O)

PEEP total (cmH₂O)

Pressão de pico (cmH₂O)

Frequência respiratória (irpm)

Peso predito (kg)

Driving pressure

Complacência estática

Potência mecânica

Driving pressure —

Verde até 15 cmH₂O (alvo) • amarelo de 15 a 20 (zona de atenção) • vermelho acima de 20 (risco elevado). Escala de 0 a 30 cmH₂O.

Fórmulas utilizadas: driving pressure = platô − PEEP total; complacência estática = volume corrente ÷ driving pressure; potência mecânica (equação simplificada de Gattinoni para volume controlado com fluxo constante) = 0,098 × FR × VC(L) × [pico − (driving pressure ÷ 2)]. A potência mecânica é uma ferramenta de pesquisa promissora, com limiar de dano ainda não validado prospectivamente — use como tendência, não como meta rígida.

Hipercapnia permissiva

Reduzir o volume corrente eleva a PaCO₂ — e isso é aceitável e esperado. Proteger o pulmão vale mais do que normalizar a gasometria.

Limite tolerável

pH acima de 7,20 é geralmente bem tolerado. Alguns protocolos aceitam até 7,15 em situações limitadas, com monitorização estrita.

Como manejar

Aumentar a frequência respiratória até 35 por minuto (vigiando auto-PEEP), reduzir espaço morto do circuito e tratar febre, agitação e sepse, que aumentam a produção de CO₂.

Contraindicações relativas

Hipertensão intracraniana, isquemia miocárdica aguda, hipertensão pulmonar grave com disfunção de ventrículo direito e acidose metabólica grave já instalada.

Bicarbonato

Não é rotina. Pode aumentar a produção de CO₂ e piorar a acidose intracelular. Reserve para acidose metabólica concomitante grave, conforme protocolo.

Antes de aceitar hipercapnia progressiva, exclua causas corrigíveis de aumento do espaço morto: auto-PEEP, tubo parcialmente obstruído, embolia pulmonar e hiperdistensão por PEEP excessiva.

Lesão pulmonar autoinfligida pelo paciente

O conceito de P-SILI descreve a lesão causada pelo esforço respiratório vigoroso do próprio paciente, em ventilação espontânea ou assistida. O paciente com drive elevado gera pressões transpulmonares altas mesmo com o ventilador programado de forma protetora.

Sinais de alerta — volume corrente espontâneo elevado, uso de musculatura acessória, frequência respiratória alta persistente, oscilação exagerada da pressão de vias aéreas e assincronia com duplo disparo.
Índice de pressão de oclusão (P 0.1) — valores muito elevados sugerem drive respiratório excessivo; muito baixos sugerem sedação profunda demais.
Pressão de oclusão expiratória — manobra de oclusão ao fim da expiração estima o esforço muscular e a pressão de platô dinâmica.
O que fazer — otimizar analgesia e sedação, corrigir causas de drive elevado (dor, febre, acidose, ansiedade, hipoxemia), ajustar o ventilador e, na SDRA moderada a grave precoce, considerar bloqueio neuromuscular.
Onde a controvérsia está — a magnitude clínica do P-SILI ainda é debatida, e não deve justificar intubação precoce indiscriminada em paciente que responde bem ao suporte não invasivo.

Escalonamento por gravidade

A sequência é a mesma em qualquer serviço: primeiro o que tem benefício demonstrado e custo baixo, depois o que exige mais recurso e tem evidência mais frágil. Pular etapas não acelera nada.

Base — todos os pacientes

Sempre

Tratar a causa, ventilação protetora com 4 a 8 mL/kg de peso predito, platô ≤ 30, driving pressure ≤ 15, PEEP titulada, sedação e analgesia adequadas, e balanço hídrico conservador após a estabilização hemodinâmica.

Moderada a grave — P/F < 150

Precoce

Posição prona por 16 horas ou mais por sessão, iniciada cedo. Considerar bloqueio neuromuscular na fase precoce e corticoide sistêmico dentro dos primeiros 14 dias. Reavaliar PEEP e recrutabilidade.

Refratária — resgate

Centro especializado

ECMO venovenosa em centro de referência, segundo critérios do estudo EOLIA. Vasodilatador inalatório apenas como ponte. Contato precoce com o serviço de ECMO — transferir cedo é melhor que transferir tarde.

Suporte e prevenção

Paralelo

Nutrição, profilaxias, pacote de prevenção de pneumonia associada à ventilação, mobilização precoce quando possível, prevenção de delirium e planejamento do desmame e da reabilitação.

Antes de escalonar para ECMO, as diretrizes pedem que se esgote o que é menos invasivo: ventilação protetora bem feita, PEEP otimizada, bloqueio neuromuscular e prona adequada. Muitos pacientes "refratários" na verdade nunca foram pronados por 16 horas.

Onde as diretrizes divergem

As atualizações da American Thoracic Society, de 2024, e da European Society of Intensive Care Medicine, de 2023, concordam no essencial e divergem em três pontos que vale conhecer antes de discutir um caso.

Intervenção	ATS 2024	ESICM 2023
Volume corrente baixo	Recomendação forte a favor.	Concordante — recomendação forte a favor.
Posição prona	Recomendação forte a favor na SDRA grave.	Concordante — recomendação forte a favor.
Manobras de recrutamento prolongadas	Recomendação forte contra.	Concordante — recomendação forte contra.
PEEP mais alta	Sugere PEEP mais alta sem manobras de recrutamento na moderada a grave (condicional).	Não emite recomendação, por resultados inconsistentes entre os estudos.
Bloqueio neuromuscular	Sugere uso na SDRA grave precoce (condicional a favor).	Recomendação forte contra o uso rotineiro.
Corticoide sistêmico	Sugere uso (condicional a favor), iniciado em até 14 dias.	Não aborda o tema nesta diretriz.
ECMO venovenosa	Sugere em pacientes selecionados com SDRA grave (condicional).	Recomendação forte a favor em centro especializado.
Ventilação oscilatória de alta frequência	Recomendação forte contra.	Concordante — não recomendada.

A divergência sobre o bloqueio neuromuscular vem da diferença entre os estudos ACURASYS, favorável, e ROSE, neutro — que usaram estratégias de sedação e de PEEP distintas. Na prática, a leitura mais aceita é reservá-lo para a SDRA grave precoce com assincronia ou drive elevado, e não usá-lo de rotina em todos.

Calculadora — escore de Murray e critérios de ECMO

4 componentes 0 a 4 pontos Referência para ECMO

O Lung Injury Score de Murray quantifica a gravidade da lesão pulmonar e é uma das referências históricas para indicação de ECMO. A pontuação final é a média dos quatro componentes.

Quadrantes com infiltrado na radiografia

Relação PaO₂/FiO₂

PEEP (cmH₂O)

Complacência estática (mL/cmH₂O)

Escore de Murray

3,25

Lesão pulmonar grave

—

Interpretação: 0 = sem lesão; 0,1 a 2,5 = lesão leve a moderada; acima de 2,5 = lesão grave. Escore ≥ 3,0 foi um dos critérios de inclusão do estudo CESAR para ECMO. O escore isolado não indica ECMO — a decisão depende dos critérios do estudo EOLIA, de reversibilidade, de contraindicações e da avaliação do centro de referência.

Condutas — como usar os cards

Cada card abre o detalhamento completo: indicação, evidência que sustenta, parâmetros e posologia quando aplicável, contraindicações e erros frequentes. Os cards seguem a ordem de escalonamento apresentada acima.

Base — para todos os pacientes com SDRA

Intervenções com melhor relação entre benefício e custo. Se algo aqui não está bem feito, nenhuma terapia de resgate compensa.

SDRA moderada a grave — relação P/F abaixo de 150

Aqui entram as intervenções com maior impacto individual sobre a mortalidade. A prona é a mais custo-efetiva de todas e a mais subutilizada.

SDRA refratária — terapias de resgate

Reservadas para quem não responde a tudo o que veio antes. Exigem centro com experiência e indicação criteriosa — e, no caso da ECMO, contato precoce.

Recuperação, desmame e reabilitação

A SDRA não termina na extubação. A sequela funcional e cognitiva de longo prazo é uma das principais marcas da síndrome e merece planejamento desde a fase aguda.

Situações com manejo próprio

Cenário	Particularidade	O que fazer diferente
Obesidade	A parede torácica pesada eleva a pressão de platô sem que a pressão transpulmonar esteja alta. O platô superestima a lesão pulmonar.	Volume corrente sempre pelo peso predito. Considere PEEP mais alta e, quando disponível, manometria esofágica para separar pulmão de parede. Cabeceira elevada.
Hipertensão intra-abdominal	Mesmo problema mecânico da obesidade, com componente reversível. Reduz a complacência da parede e desloca o diafragma.	Meça a pressão intravesical, trate a causa (distensão, ascite, íleo), evite conclusões pelo platô isolado e considere pressão transpulmonar.
Hipertensão intracraniana	A hipercapnia permissiva é contraindicada, e PEEP alta pode reduzir o retorno venoso cerebral.	Priorize normocapnia, use a menor PEEP eficaz, mantenha cabeceira elevada e discuta caso a caso o conflito entre proteção pulmonar e cerebral.
Cor pulmonale agudo	Ocorre em parcela relevante da SDRA grave. PEEP alta, hipercapnia e hipoxemia aumentam a pós-carga do ventrículo direito.	Ecocardiograma seriado, limitar driving pressure, evitar hipercapnia extrema, considerar prona (que costuma melhorar o ventrículo direito) e evitar sobrecarga volêmica.
Gestação	Elevação diafragmática, menor capacidade residual funcional e alcalose respiratória fisiológica. Hipoxemia materna afeta o feto rapidamente.	Alvos de oxigenação mais generosos (SpO₂ ≥ 95%), atenção ao pH (a hipercapnia permissiva é menos tolerada), decúbito lateral esquerdo e prona possível com equipe treinada e apoio obstétrico.
Imunossuprimido	Espectro etiológico muito mais amplo, incluindo infecções oportunistas, toxicidade de fármacos e envolvimento da doença de base.	Baixo limiar para lavado broncoalveolar e tomografia. Ajuste a cobertura antimicrobiana e reveja a lista de fármacos pneumotóxicos.
SDRA por COVID-19	Mecanicamente comporta-se como SDRA clássica na maioria dos casos, com alta incidência de trombose.	Ventilação protetora habitual, corticoide conforme protocolo vigente, atenção redobrada a eventos tromboembólicos e prona também em não intubados quando indicado.
Trauma torácico com contusão	Componente assimétrico, dor limitando a mecânica e risco elevado de barotrauma.	Analgesia agressiva, incluindo bloqueio regional, drenar pneumotórax antes de subir PEEP e vigilância contínua para barotrauma.
Recursos limitados	Sem gasometria, sem tomografia e, por vezes, sem ventilador disponível de imediato.	A nova definição global foi construída para este cenário: use SpO₂/FiO₂ e ultrassom pulmonar, e aplique o que é factível — volume corrente baixo, prona e manejo hídrico conservador não dependem de tecnologia cara.

Erros comuns

Calcular o volume corrente pelo peso real em vez do peso predito.
Estimar a altura no olho em vez de medi-la, errando o peso predito e todo o resto.
Não reconhecer a síndrome — o subdiagnóstico é o erro mais frequente de todos.
Nunca medir pressão de platô nem driving pressure.
Medir platô em paciente com esforço inspiratório ativo e confiar no valor.
Esquecer de somar a auto-PEEP ao calcular a driving pressure.
Aumentar a PEEP olhando apenas a oxigenação, ignorando que a driving pressure subiu.
Fazer manobras de recrutamento prolongadas, que aumentaram a mortalidade no estudo ART.
Adiar a prona ou fazer sessões curtas de 4 a 6 horas em vez de 16 horas ou mais.
Considerar o paciente refratário sem nunca tê-lo pronado adequadamente.
Manter balanço hídrico positivo depois que o choque já foi resolvido.
Perseguir SpO₂ de 100% e manter FiO₂ alta desnecessariamente.
Tratar a hipercapnia permissiva com bicarbonato de rotina.
Iniciar corticoide muito tardiamente, já na fase fibrótica.
Não procurar e não tratar a causa da SDRA.
Acionar o centro de ECMO apenas quando o paciente já está em falência de múltiplos órgãos.
Esquecer as profilaxias, a nutrição e a prevenção de delirium enquanto se foca no ventilador.

Resumo do fluxo

Reconheça: hipoxemia aguda com opacidades bilaterais em até 7 dias de um insulto, não explicada apenas por causa cardíaca. Calcule P/F ou S/F.
Procure e trate a causa — pneumonia, sepse, aspiração, pancreatite, transfusão, fármaco.
Meça a altura e calcule o peso predito. Anote no prontuário.
VOLUME CORRENTE DE 4 A 8 mL/kg DE PESO PREDITO, PLATÔ ≤ 30 E DRIVING PRESSURE ≤ 15 cmH₂O.
Titule a PEEP pela tabela correspondente à FiO₂ ou pela menor driving pressure; alvo de SpO₂ entre 88% e 95%.
Otimize sedação e analgesia; corrija assincronia antes de aumentar volume corrente.
Reavalie a relação P/F após a estabilização ventilatória e reclassifique a gravidade.
P/F ABAIXO DE 150: PRONE POR 16 HORAS OU MAIS, INICIANDO PRECOCEMENTE.
Considere bloqueio neuromuscular na fase precoce da SDRA grave e corticoide sistêmico dentro dos primeiros 14 dias.
Após a estabilização hemodinâmica, adote estratégia hídrica conservadora.
Persistindo refratariedade, acione precocemente o centro de ECMO e avalie os critérios do EOLIA.
Em paralelo, mantenha nutrição, profilaxias, prevenção de delirium e mobilização possível; planeje desmame e reabilitação desde cedo.

Referências bibliográficas

Fontes utilizadas na construção deste artigo. Em caso de divergência, prevalecem os protocolos institucionais do seu serviço e as bulas vigentes.

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Aviso importante

Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. Parâmetros ventilatórios, doses e metas devem ser sempre conferidos e individualizados, considerando o paciente, o equipamento disponível e o contexto assistencial.

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