Traumatismo Cranioencefálico
O impacto já aconteceu. O que a equipe controla é a lesão secundária — e ela tem dois nomes principais: hipóxia e hipotensão. Um único episódio de PAS abaixo de 90 mmHg em TCE grave dobra a mortalidade. Antes de qualquer sofisticação, o básico feito bem é o que salva cérebro.
Proteger o cérebro
- SpO₂ ≥ 94%; evitar qualquer episódio de hipóxia
- PAS ≥ 110 mmHg (ou ≥ 100 mmHg conforme a idade)
- Normocapnia: PaCO₂ 35–45 mmHg
- Normotermia, normoglicemia e normonatremia
Classificar
- Glasgow por componentes, antes de sedar
- Leve 13–15, moderado 9–12, grave ≤ 8
- Pupilas e sinais de lateralização
- Reavaliação seriada com horário
Decidir a imagem
- Grave e moderado: tomografia sempre
- Leve: use regras de decisão validadas
- Anticoagulado tem limiar próprio
- Tomografia de controle conforme evolução
Tratar a hipertensão intracraniana
- Cabeceira 30°, cabeça neutra, sedação e analgesia
- Terapia osmótica na deterioração aguda
- Hiperventilação só como ponte
- Cirurgia: hematoma com efeito de massa
Lesão primária e lesão secundária
A lesão primária ocorre no instante do impacto: contusão, laceração, hematoma, lesão axonal difusa por forças de aceleração e desaceleração. Está consumada quando o paciente chega — nenhuma intervenção a desfaz.
A lesão secundária se instala nos minutos, horas e dias seguintes, e é ela que a equipe pode limitar. Tem causas intracranianas (edema, hipertensão intracraniana, hematoma em expansão, convulsão, isquemia) e sistêmicas — que são as mais frequentes e as mais evitáveis.
Doutrina de Monro-Kellie
O crânio adulto é uma caixa rígida com três conteúdos: parênquima (cerca de 80%), sangue (10%) e líquor (10%). Como o volume total é fixo, o aumento de um componente exige a redução de outro.
Nas fases iniciais, líquor e sangue venoso são deslocados e a pressão intracraniana permanece quase normal — é a fase de compensação. Esgotada essa reserva, pequenos incrementos de volume produzem grandes elevações de pressão: a curva vira quase vertical, e o paciente que parecia estável deteriora em minutos.
Da pressão ao fluxo
- PPC = PAM − PIC — a pressão de perfusão cerebral é o que efetivamente leva sangue ao encéfalo.
- PIC normal no adulto: 5–15 mmHg; trata-se acima de 20–22 mmHg de forma sustentada.
- A autorregulação cerebral, perdida após o trauma, deixa o fluxo dependente da PAM.
- Hipotensão reduz a PPC; hipertensão intracraniana também. As duas convergem para isquemia.
Elevar a cabeceira e manter a cabeça em posição neutra facilita a drenagem venosa jugular, reduzindo o compartimento sanguíneo. É intervenção de custo zero, disponível desde a sala de emergência.
Epidemiologia
O TCE é a principal causa de morte e incapacidade em adultos jovens e uma das maiores causas de anos de vida perdidos por incapacidade no mundo. A distribuição é bimodal: jovens em trauma de alta energia (trânsito, motocicleta, agressão, queda de altura) e idosos em quedas da própria altura — grupo em que a incidência vem crescendo, com o agravante do uso de anticoagulantes e antiagregantes.
TCE leve (Glasgow 13–15) responde pela grande maioria dos atendimentos.
Trânsito, motocicleta, agressão e queda de altura.
Queda da própria altura, frequentemente em uso de anticoagulante.
Um único episódio em TCE grave dobra a mortalidade descrita.
Hematoma cirúrgico não drenado em tempo hábil é causa evitável de morte.
As três perguntas da primeira hora
Via aérea segura, SpO₂ adequada, normocapnia e pressão arterial dentro do alvo. Essa pergunta vem antes de qualquer exame de imagem e antes de qualquer discussão sobre osmoterapia.
Hematoma extradural, subdural agudo ou intraparenquimatoso com efeito de massa exige drenagem. A tomografia precoce e o contato imediato com a neurocirurgia definem o desfecho.
Queda de 2 ou mais pontos no Glasgow, anisocoria nova, hemiparesia ou tríade de Cushing indicam deterioração e exigem ação imediata — antes da confirmação por imagem.
Gravidade pelo Glasgow
A Escala de Coma de Glasgow, aplicada após a estabilização inicial e antes da sedação, é o principal classificador de gravidade. Registre sempre os três componentes e o horário.
| Gravidade | Glasgow | Implicação prática |
|---|---|---|
| Leve | 13–15 | Maioria dos casos. A decisão central é sobre a indicação de tomografia e sobre o tempo de observação. |
| Moderado | 9–12 | Tomografia sempre, internação para observação e reavaliação neurológica frequente. Risco real de deterioração. |
| Grave | ≤ 8 | Via aérea definitiva, tomografia imediata, terapia intensiva, neurocirurgia acionada e monitorização de pressão intracraniana conforme indicação. |
Escala de Coma de Glasgow
| Pts | Abertura ocular (O) | Resposta verbal (V) | Resposta motora (M) |
|---|---|---|---|
| 6 | — | — | Obedece a comandos |
| 5 | — | Orientado | Localiza o estímulo |
| 4 | Espontânea | Confuso | Flexão normal (retirada) |
| 3 | Ao som (chamado) | Palavras isoladas | Flexão anormal (decorticação) |
| 2 | À pressão (dor) | Sons incompreensíveis | Extensão (descerebração) |
| 1 | Ausente | Ausente | Ausente |
Classificações tomográficas
| Classificação | O que avalia | Uso prático |
|---|---|---|
| Marshall | Categorias I a IV pela presença de edema, desvio de linha média e compressão de cisternas, mais duas categorias para lesões com efeito de massa (evacuadas ou não). | Simples e amplamente conhecida; correlaciona-se com risco de hipertensão intracraniana e com prognóstico. |
| Rotterdam | Pontuação que soma cisternas basais, desvio de linha média, presença de lesão extradural e hemorragia intraventricular ou subaracnóidea traumática. | Melhor desempenho prognóstico que a Marshall em várias coortes; útil em pesquisa e em discussão prognóstica. |
| Achados que mais pesam | Compressão ou ausência das cisternas basais, desvio de linha média acima de 5 mm, hemorragia subaracnóidea traumática e hemorragia intraventricular — todos associados a pior desfecho. | |
Fatores que agravam qualquer classificação
Atrofia cerebral aumenta o espaço para sangramento antes de sintomas, e a reserva funcional é menor. Deterioração pode ser tardia.
Elevam o risco de sangramento e de expansão do hematoma; exigem limiar mais baixo para imagem e observação prolongada.
Presença de qualquer um deles no pré-hospitalar ou na admissão piora substancialmente o prognóstico.
Anisocoria ou midríase bilateral fixa são fortes marcadores prognósticos e devem constar do registro inicial.
Confunde o exame e reduz a confiabilidade do Glasgow — nunca atribua o rebaixamento ao álcool sem imagem.
Lesões associadas competem por prioridade e são fonte de hipotensão e hipóxia.
Os primeiros dez minutos
- Controle de hemorragia exsanguinante e restrição de movimento da coluna cervical — TCE e trauma raquimedular andam juntos.
- A e B — via aérea definitiva se Glasgow ≤ 8, com estabilização manual em linha. Alvo de SpO₂ ≥ 94% e normocapnia (PaCO₂ 35–45 mmHg).
- C — corrija a hipotensão com prioridade absoluta. Hipotensão permissiva é contraindicada quando há TCE.
- Glicemia capilar imediata e correção do que estiver alterado.
- D — Glasgow por componentes e exame pupilar ANTES da sedação; procure sinais de lateralização.
- E — exposição com prevenção de hipotermia; inspecione o couro cabeludo, procure ferimentos, afundamentos e sinais de fratura de base.
- Cabeceira a 30° com cabeça em posição neutra, colar bem ajustado e sem compressão jugular.
- Tomografia de crânio sem contraste assim que o paciente estiver estabilizado, com equipe acompanhando o transporte.
- Acione a neurocirurgia diante de qualquer lesão com efeito de massa, deterioração ou fratura com afundamento.
Alvos fisiológicos
| Parâmetro | Alvo | Observação |
|---|---|---|
| Pressão arterial sistólica | ≥ 110 mmHg em adultos de 15 a 49 anos e acima de 70 anos; ≥ 100 mmHg entre 50 e 69 anos | Limiares sugeridos pelas diretrizes da Brain Trauma Foundation para reduzir mortalidade. |
| Oxigenação | SpO₂ ≥ 94%; evitar PaO₂ < 60 mmHg | Evite também hiperóxia sustentada e desnecessária. |
| Ventilação | PaCO₂ 35–45 mmHg | Hipercapnia eleva a pressão intracraniana; hipocapnia excessiva reduz o fluxo cerebral. |
| Pressão intracraniana | Tratar acima de 22 mmHg de forma sustentada | Limiar sugerido pelas diretrizes; valores acima associam-se a maior mortalidade. |
| Pressão de perfusão cerebral | 60–70 mmHg | Evite valores muito acima de 70 mmHg apenas à custa de volume e vasopressor — risco de complicação respiratória. |
| Temperatura | Normotermia; tratar febre ativamente | Hipotermia profilática não é recomendada para melhorar desfecho. |
| Glicemia | Evitar hipoglicemia e hiperglicemia sustentada | Ambas agravam a lesão secundária. |
| Sódio | Normal a discretamente elevado; evitar hiponatremia | Hiponatremia agrava o edema cerebral. |
Calculadora — PAM e pressão de perfusão cerebral
PAM estimada por PAD + (PAS − PAD) / 3. Informe a pressão intracraniana quando houver monitorização; sem ela, a calculadora avalia apenas a pressão arterial em relação aos limiares recomendados.
Via aérea no TCE
Glasgow ≤ 8, perda dos reflexos protetores, hipoxemia ou hipoventilação, deterioração progressiva, agitação que impeça o cuidado seguro, necessidade de transporte ou de cirurgia.
Otimizada por pelo menos 3 minutos; evite hipoxemia peri-intubação a todo custo — ela é lesão secundária pura.
Corrija a hipotensão antes da indução e tenha vasopressor pronto. Etomidato ou quetamina são opções no instável.
Estabilização manual em linha por um segundo profissional; videolaringoscópio quando disponível.
Capnografia contínua com alvo de PaCO₂ 35–45 mmHg. Hiperventilação profilática não é recomendada, sobretudo nas primeiras 24 horas.
Adequadas para evitar picos de pressão intracraniana por dor, tosse e agitação — com janelas de avaliação neurológica quando a estabilidade permitir.
Quem precisa de tomografia
No TCE moderado e grave a resposta é simples: todos. A dúvida real está no TCE leve, que responde pela maioria dos atendimentos — e para o qual existem regras de decisão validadas.
| Regra | População | Característica |
|---|---|---|
| Canadian CT Head Rule | Adultos com TCE leve (Glasgow 13–15) e perda de consciência, amnésia ou desorientação testemunhadas | Cinco fatores de alto risco (necessidade neurocirúrgica) e dois de risco moderado (qualquer lesão na tomografia). Muito específica, reduz exames desnecessários. |
| New Orleans Criteria | TCE leve com Glasgow 15 | Sete critérios: cefaleia, vômitos, idade acima de 60 anos, intoxicação, déficit de memória anterógrada persistente, trauma visível acima da clavícula e convulsão. Muito sensível, pouco específica. |
| PECARN | Crianças | Regra pediátrica com alta sensibilidade; permite observação em vez de tomografia em muitos casos de baixo risco. |
Calculadora — Canadian CT Head Rule
Marque os fatores presentes. A tomografia pode ser dispensada apenas quando nenhum deles estiver presente e o paciente preencher os critérios de aplicação da regra.
Alto risco — necessidade de intervenção neurocirúrgica
Risco moderado — qualquer lesão na tomografia
Qual exame e quando repetir
Exame de escolha na fase aguda: identifica hematomas, contusões, hemorragia subaracnóidea traumática, edema, desvio de linha média e fraturas.
Indicada diante de deterioração neurológica, lesão com potencial de expansão, coagulopatia ou uso de anticoagulante. O controle rotineiro em paciente estável e sem lesão é de baixo rendimento.
Mais sensível para lesão axonal difusa e lesões de tronco. Reservada a quadro clínico desproporcional à tomografia ou à fase subaguda, com paciente estável.
Pesquisa lesão de carótida ou vertebral em fraturas de base, fratura com extensão ao forame transverso, trauma cervical grave ou déficit inexplicado.
Lesões intracranianas
| Lesão | Mecanismo e fonte | Imagem | Comportamento clínico |
|---|---|---|---|
| Hematoma extradural | Fratura temporal com lesão da artéria meníngea média; mais comum em jovens. | Biconvexo (lentiforme), não cruza suturas. | Clássico intervalo lúcido seguido de deterioração rápida. Drenagem precoce tem excelente prognóstico. |
| Hematoma subdural agudo | Ruptura de veias-ponte; comum em idosos, etilistas e anticoagulados. | Crescente (côncavo-convexo), cruza suturas mas não a linha média. | Frequentemente associado a lesão parenquimatosa subjacente; mortalidade maior que a do extradural. |
| Hematoma subdural crônico | Trauma banal, às vezes não lembrado, em idoso com atrofia. | Coleção hipodensa ou heterogênea, com efeito de massa variável. | Curso arrastado: cefaleia, confusão, alteração da marcha, déficit flutuante. Drenagem com bom resultado. |
| Contusão e hematoma intraparenquimatoso | Impacto direto e mecanismo de golpe e contragolpe; predomínio frontal e temporal. | Áreas hiperdensas intraparenquimatosas, frequentemente múltiplas. | Tendem a expandir nas primeiras 24–48 horas — exigem tomografia de controle e vigilância. |
| Hemorragia subaracnóidea traumática | Ruptura de pequenos vasos corticais. | Sangue nos sulcos e nas cisternas. | É a hemorragia subaracnóidea mais comum; marcador de gravidade do trauma. |
| Lesão axonal difusa | Forças de aceleração, desaceleração e rotação. | Tomografia pode ser quase normal; a ressonância mostra lesões na substância branca, no corpo caloso e no tronco. | Coma desproporcional aos achados tomográficos. Prognóstico variável e frequentemente reservado. |
Fraturas de crânio
Isolada e sem desvio, tem pouca repercussão própria — mas aumenta o risco de hematoma subjacente, sobretudo na região temporal.
Indicação cirúrgica quando o afundamento supera a espessura da calota, quando há lesão dural, contaminação ou déficit associado.
Comunicação com o meio externo: lavagem, desbridamento, antibiótico e avaliação neurocirúrgica.
Equimose periorbitária ("olhos de guaxinim"), retroauricular (sinal de Battle), hemotímpano, rinorreia ou otorreia liquórica e paralisia facial.
Quando a lesão é cirúrgica
A decisão é sempre da neurocirurgia, mas o emergencista precisa reconhecer os cenários que exigem contato imediato.
- Hematoma extradural com volume significativo, espessura relevante ou desvio de linha média — independentemente do Glasgow em muitos protocolos.
- Hematoma subdural agudo com espessura ou desvio de linha média acima dos limiares institucionais, ou com deterioração neurológica.
- Lesão com efeito de massa e compressão de cisternas basais.
- Fratura com afundamento maior que a espessura da calota, exposta ou com lesão dural.
- Hipertensão intracraniana refratária ao tratamento clínico máximo — considerar craniectomia descompressiva.
- Hidrocefalia aguda ou necessidade de derivação ventricular externa para monitorização e drenagem liquórica.
Reconhecer a hipertensão intracraniana
No paciente monitorizado, o gatilho é objetivo: PIC acima de 22 mmHg de forma sustentada. No paciente sem monitorização — a realidade da maioria das salas de emergência — o gatilho é clínico.
Redução de 2 ou mais pontos, sobretudo no componente motor, sem outra explicação.
Midríase fixa unilateral sugere herniação uncal com compressão do III nervo craniano.
Decorticação (flexão) ou descerebração (extensão) ao estímulo doloroso.
Hipertensão, bradicardia e respiração irregular — sinal tardio. Não espere por ela para agir.
Escalonamento terapêutico
O tratamento é organizado em níveis progressivos: só se sobe de degrau quando o anterior foi otimizado. Cada degrau acima carrega mais risco e menos evidência.
Medidas gerais — para todos, sempre
- Cabeceira a 30°, cabeça em posição neutra, sem rotação lateral.
- Nada comprimindo o pescoço: colar bem ajustado, fixação do tubo sem estrangular, sem compressão jugular.
- Sedação e analgesia adequadas — dor, tosse e agitação elevam a pressão intracraniana.
- Normocapnia (PaCO₂ 35–45 mmHg), SpO₂ ≥ 94%, normotermia e normoglicemia.
- Evitar hiponatremia e evitar soluções hipotônicas.
- Tratar crises epilépticas e considerar profilaxia de crise precoce.
- Manter PPC entre 60 e 70 mmHg, corrigindo hipotensão com prioridade.
Primeiro nível
- Terapia osmótica: salina hipertônica ou manitol, conforme a volemia e o sódio.
- Drenagem liquórica por derivação ventricular externa, quando disponível.
- Aprofundar a sedação e considerar bloqueio neuromuscular em bolus se houver tosse ou assincronia.
- Reavaliar a necessidade de cirurgia: nova tomografia se houver dúvida sobre lesão expansiva.
Segundo nível
- Hiperventilação leve (PaCO₂ 32–35 mmHg), com monitorização e por tempo limitado.
- Bloqueio neuromuscular contínuo, com sedação profunda garantida.
- Otimização da PPC com vasopressor, evitando excesso de volume.
- Reavaliação neurocirúrgica formal quanto à indicação de craniectomia.
Terceiro nível — refratário
- Coma barbitúrico em dose alta, com estabilidade hemodinâmica assegurada e monitorização eletroencefalográfica.
- Craniectomia descompressiva ampla, discutida caso a caso.
- Hipotermia terapêutica: não recomendada de forma profilática; considerada apenas como medida de resgate em protocolos específicos.
- Reavaliar metas de cuidado com a família diante de prognóstico reservado.
Calculadora — terapia osmótica por peso
Selecione o agente e a dose desejada. O manitol a 20% contém 200 mg/mL (0,2 g/mL). Para a salina hipertônica, os volumes correspondem às apresentações usuais descritas na literatura.
Cada card abre o detalhamento: indicação, posologia, alvo e cuidados. Confira sempre o protocolo institucional e a apresentação disponível no seu serviço.
Terapia osmótica e medidas de primeiro nível
Reduzem o volume cerebral por gradiente osmótico. Ganham tempo até o tratamento definitivo — não substituem a drenagem de uma lesão cirúrgica.
Neuroproteção, monitorização e cirurgia
Poucas medidas específicas têm benefício demonstrado. As que existem dependem de indicação correta e de tempo.
TCE leve — a maioria dos atendimentos
Glasgow de 13 a 15. A tarefa é dupla: identificar a minoria com lesão intracraniana e orientar corretamente a maioria que vai para casa. O erro mais comum não é deixar de operar — é dar alta sem orientação escrita.
Tomografia alterada, Glasgow que não retornou a 15, vômitos persistentes, cefaleia intensa, intoxicação, convulsão, coagulopatia, anticoagulação ou ausência de acompanhante confiável.
Observação de algumas horas na maioria dos casos de baixo risco; prolongada e com tomografia de controle em anticoagulados e idosos.
Glasgow 15, exame neurológico normal, tomografia normal ou não indicada pela regra de decisão, sem fatores de risco e com acompanhante orientado.
Obrigatória: sinais de alerta, o que fazer, quando retornar e recomendação de não ficar sozinho nas primeiras 24 horas.
Concussão e síndrome pós-concussional
A concussão é uma alteração funcional transitória induzida por forças biomecânicas, com ou sem perda de consciência, e habitualmente sem alteração na tomografia. Os sintomas podem persistir por semanas.
Sintomas comuns
- Cefaleia, tontura e sensação de "cabeça cheia".
- Náusea, fotofobia e fonofobia.
- Dificuldade de concentração e de memória, lentificação.
- Irritabilidade, ansiedade e alteração do sono.
Retorno gradual
- Repouso relativo por 24 a 48 horas — repouso absoluto prolongado não é recomendado.
- Retomada progressiva de atividade cognitiva e física conforme a tolerância dos sintomas.
- Retorno ao esporte de contato apenas em protocolo escalonado e com liberação especializada.
- Sintomas persistentes além de semanas: encaminhar para avaliação especializada.
Cenários especiais
| Cenário | Particularidade | O que fazer diferente |
|---|---|---|
| Idoso | Atrofia cerebral permite grande sangramento antes de sintomas; queda simples já causa hematoma subdural; frequente uso de anticoagulante. | Limiar baixíssimo para tomografia mesmo em trauma banal, observação prolongada e limiar baixo para exame de controle. |
| Anticoagulado ou antiagregado | Risco elevado de hematoma e de expansão, inclusive com tomografia inicial normal. | Tomografia sempre, reversão dirigida ao agente, observação prolongada e tomografia de controle conforme protocolo. |
| Criança | Maior sensibilidade à radiação; regras pediátricas específicas; fontanela aberta modifica a apresentação no lactente. | Aplique a regra PECARN, considere observação em vez de tomografia nos casos de baixo risco e pense em maus-tratos quando o mecanismo não explicar a lesão. |
| Etilista ou intoxicado | O rebaixamento pode ser atribuído erroneamente à substância, mascarando hematoma subdural. | Nunca atribua o rebaixamento ao álcool sem tomografia; reavalie de forma seriada. |
| Politraumatizado | Hemorragia sistêmica é fonte de hipotensão, que agrava o cérebro; os alvos pressóricos conflitam com a hipotensão permissiva. | Priorize o controle rápido da fonte hemorrágica e busque os alvos pressóricos mais altos assim que possível. |
| Gestante | Avaliação materna tem prioridade; a proteção fetal decorre da estabilização da mãe. | Não postergue a tomografia indicada; deslocamento uterino para a esquerda e avaliação obstétrica precoce. |
| Trauma penetrante | Alto risco de infecção, lesão vascular e crises epilépticas. | Antibiótico, profilaxia antitetânica, avaliação neurocirúrgica e angiotomografia conforme o trajeto. |
Erros comuns
- Tolerar hipotensão ou hipoxemia, ainda que por poucos minutos.
- Aplicar hipotensão permissiva em paciente com TCE.
- Sedar e intubar sem antes documentar Glasgow por componentes e exame pupilar.
- Hiperventilar profilaticamente, sobretudo nas primeiras 24 horas.
- Usar corticoide, que é contraindicado no TCE.
- Atribuir o rebaixamento ao álcool sem realizar tomografia.
- Aplicar as regras de decisão em anticoagulados, coagulopatas ou pacientes com déficit focal.
- Considerar que a tomografia inicial normal encerra o caso no idoso e no anticoagulado.
- Passar sonda nasogástrica diante de sinais de fratura de base de crânio.
- Dar alta sem orientação escrita e sem acompanhante orientado.
- Esperar a tríade de Cushing para tratar a hipertensão intracraniana.
- Prognosticar precocemente, nas primeiras horas, em paciente sedado e não reavaliado.
Resumo do fluxo
- xABCDE com restrição de movimento da coluna cervical.
- Corrija hipóxia e hipotensão com prioridade absoluta; glicemia capilar imediata.
- Glasgow por componentes e pupilas antes de sedar; registre o horário.
- Classifique a gravidade e defina a indicação de tomografia — regras de decisão apenas no TCE leve elegível.
- Deterioração aguda: trate a hipertensão intracraniana de imediato e acione a neurocirurgia, sem esperar a imagem.
- Mantenha os alvos: PAS, SpO₂, PaCO₂, temperatura, glicemia e sódio.
- Escalone o tratamento por níveis, sempre revisando as medidas gerais antes de subir um degrau.
- Defina o destino e, na alta, entregue orientação escrita com sinais de retorno.
Referências bibliográficas
Fontes utilizadas na construção deste artigo. Em caso de divergência, prevalecem os protocolos institucionais do seu serviço e as bulas vigentes.
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- Sociedade Brasileira de Neurocirurgia e Ministério da Saúde. Diretrizes e protocolos vigentes sobre traumatismo cranioencefálico.
Aviso importante
Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. Doses, escores e condutas cirúrgicas devem ser sempre conferidos antes da aplicação.
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Decore: hipotensão e hipóxia são os dois grandes inimigos; PIC > 22 mmHg é o limiar de tratamento; PPC alvo de 60–70 mmHg; hiperventilação só como ponte.
