Crise Asmática
Exacerbação aguda da asma com broncoespasmo, inflamação, edema de mucosa e aprisionamento aéreo. Classifique a gravidade pelo achado mais grave, trate imediatamente com broncodilatador e corticoide precoce e reavalie em até 1 hora.
Reconhecimento
- Dispneia, sibilos, tosse e aperto torácico
- Gravidade pelo achado mais grave
- Tórax silencioso = ameaça à vida
- PFE e SatO₂ complementam, não atrasam
Primeira medida
- SABA inalatório repetido, precoce
- 4–10 jatos ou nebulização 20/20 min
- Ipratrópio associado na crise grave
- Oxigênio titulado (SatO₂ 93–95%)
Corticoide precoce
- Idealmente na primeira hora
- Prednisona/prednisolona 40–60 mg VO
- EV se VO inviável ou gravidade
- Curso de 5–7 dias, sem desmame
Reavaliar e decidir
- Reavaliação em até 1 hora
- Clínica, sinais vitais, SatO₂ e PFE
- Boa resposta → considerar alta
- Resposta insuficiente → internar/UTI
O que é
A crise (ou exacerbação) asmática é a piora aguda e progressiva dos sintomas de asma — dispneia, sibilância, tosse e aperto torácico — acompanhada de queda do fluxo expiratório. Resulta da combinação de broncoespasmo, inflamação das vias aéreas, edema de mucosa e hipersecreção com tampões mucosos, levando a obstrução, aprisionamento aéreo e aumento do trabalho respiratório.
É uma emergência tempo-dependente: o tratamento com broncodilatador e corticoide não deve esperar exames. A gravidade é definida pelo achado clínico mais grave, e não pela média dos parâmetros.
Principais desencadeantes
Identificar e afastar o gatilho faz parte do tratamento. A investigação dirigida ajuda a prevenir novas crises.
- Infecção respiratória viral — o desencadeante mais comum, sobretudo no inverno.
- Aeroalérgenos e irritantes — mofo, poeira, ácaros, pelos de animais, pólen, fumaça e poluição.
- Baixa adesão ou técnica inalatória inadequada — ausência de corticoide inalatório de manutenção.
- Medicamentos — AINEs e betabloqueadores (inclusive colírios) em pacientes suscetíveis.
- Exercício, ar frio e estresse emocional — gatilhos frequentes de broncoespasmo.
- Exposição ocupacional — agentes sensibilizantes no ambiente de trabalho.
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Pontos-chave da fisiopatologia
A crise combina componentes reversíveis rapidamente (broncoespasmo) e componentes mais lentos (inflamação e edema) — por isso a associação de broncodilatador com corticoide.
Contração do músculo liso; responde rápido ao SABA.
Resposta lenta; alvo do corticoide (efeito em horas).
Hiperinsuflação e auto-PEEP dinâmica.
Aumenta até a fadiga muscular.
Tratar cedo muda o desfecho.
Fisiopatologia
O estreitamento das vias aéreas resulta de broncoconstrição do músculo liso, edema inflamatório da mucosa e tampões mucosos. O aumento da resistência ao fluxo gera aprisionamento aéreo, hiperinsuflação e auto-PEEP dinâmica.
A alteração da relação ventilação/perfusão produz hipoxemia. Inicialmente há hipocapnia pela hiperventilação; a normalização ou elevação da PaCO₂ em uma crise intensa sinaliza fadiga e é sinal de gravidade — não de melhora.
Consequências clínicas diretas
- Broncoespasmo + edema → sibilos, dispneia e aperto torácico.
- Obstrução crítica → murmúrio reduzido e tórax silencioso.
- Fadiga muscular → queda da FR e PaCO₂ crescente.
- Alteração V/Q → hipoxemia e queda da SatO₂.
- Hiperinsuflação dinâmica → risco de instabilidade hemodinâmica.
O SABA reverte o broncoespasmo em minutos; o ipratrópio soma benefício na crise grave; o corticoide reduz a inflamação (efeito em horas) e o oxigênio corrige a hipoxemia. Atuar em conjunto e precocemente encurta a crise e reduz a chance de deterioração.
Quadro clínico
Frases completas, entrecortadas ou apenas palavras; posição de tripé, retrações, batimento de fúrcula e movimento paradoxal.
Sibilos difusos que podem desaparecer quando o fluxo é crítico. “Pouco chiado” com murmúrio reduzido não significa melhora.
Taquipneia, taquicardia e queda da SatO₂; bradicardia e queda da FR são tardias e graves.
Ansiedade e agitação evoluindo para confusão e sonolência — sinal de hipoxemia/hipercapnia e exaustão.
Classificação prática da gravidade
| Sinal clínico | Leve | Moderada | Grave | Muito grave |
|---|---|---|---|---|
| Estado mental | Sem alteração | Ansioso, alerta | Agitado | Confuso ou sonolento |
| Fala | Frases completas | Frases | Palavras / entrecortada | Monossilábica ou incapaz |
| Dispneia | Ao esforço | Ao falar | Em repouso | Exaustão / esforço reduzido |
| Musculatura acessória | Ausente | Leve retração | Retrações, ECOM, fúrcula | Intensas / paradoxal |
| Ausculta | Sibilos leves | Sibilos difusos | Sibilos intensos | Tórax silencioso |
| FR | Normal / discreta | 20–30 irpm | >30 irpm | >30 ou queda por fadiga |
| FC | <100 bpm | 100–120 bpm | >120 bpm | >140 ou bradicardia tardia |
| PFE | >80% | 50–80% | <50% | <30% ou incapaz |
| SatO₂ | ≥95% | 93–95% | <93% | <90% |
| PaCO₂ | Baixa/normal | Baixa | Normal crescente | >45 mmHg / acidose |
Calculadora — PFE (% do previsto/melhor)
Informe o PFE atual e o valor de referência (melhor pessoal ou predito). O percentual orienta a faixa de gravidade: >80% leve, 50–80% moderada, <50% grave e <30% muito grave. Ferramenta de apoio — só use se o paciente conseguir executar sem atrasar o tratamento.
Sinais de alarme
- Dispneia em repouso ou fala entrecortada / monossilábica.
- Uso intenso de musculatura acessória ou posição de tripé.
- FR >30 irpm ou FC >120 bpm.
- PFE <50% do basal ou do predito.
- SatO₂ <90%, cianose, confusão ou sonolência.
- Tórax silencioso à ausculta.
Risco de evolução desfavorável
- Intubação, UTI ou crise quase fatal prévia.
- Idas repetidas à emergência ou corticoide oral recente.
- Uso excessivo de SABA, especialmente ≥1 frasco por mês.
- Baixa adesão, técnica inalatória inadequada ou ausência de corticoide inalatório.
- Comorbidades importantes, alergia alimentar ou anafilaxia.
Primeiros minutos
- Posicionar sentado e monitorizar: monitor cardíaco, PA, FR, SatO₂ e nível de consciência; obter acesso venoso nos quadros graves.
- Oxigênio titulado, com alvo de SatO₂ 93–95% em adultos e adolescentes.
- Broncodilatador imediatamente: SABA repetido; associar ipratrópio na crise grave/muito grave.
- Corticoide sistêmico precoce, idealmente na primeira hora, na crise moderada com risco, grave ou muito grave.
- Reavaliar em 1 hora: sintomas, fala, uso de musculatura, SatO₂, FR, FC e PFE quando possível.
História dirigida e exame focado
Início, progressão, número de doses de alívio, resposta e uso recente de corticoide oral.
Infecção viral, fumaça, mofo, poeira, animais, exercício, baixa adesão, AINEs e betabloqueadores (inclusive colírios).
Frases completas, entrecortadas ou palavras; retrações, fúrcula e movimento paradoxal.
Sibilos difusos podem desaparecer com fluxo aéreo crítico; avaliar sempre o murmúrio vesicular.
Exames: somente quando indicados
Medir se o paciente consegue executar sem atrasar o tratamento. Comparar com o melhor valor pessoal ou o predito.
Crise grave, deterioração, exaustão, hipoxemia persistente ou suspeita de retenção de CO₂.
Suspeita de pneumonia, pneumotórax, corpo estranho, insuficiência cardíaca ou resposta inadequada.
Princípios do tratamento
Os esquemas a seguir referem-se a adultos e adolescentes. Escolha as opções conforme a gravidade, a apresentação disponível, a técnica inalatória e o protocolo institucional. Doses pediátricas específicas devem seguir o protocolo pediátrico do serviço.
Abaixo, os esquemas de prescrição por gravidade e, em seguida, os cards de cada medicação: cada um abre a posologia completa com apresentação, diluição, dose em mg e em mL, frequência e cuidados. Confira sempre a apresentação disponível no seu serviço antes de administrar.
Prescrição ambulatorial — crise leve a moderada
Tratamento ambulatorial quando não houver sinais de ameaça à vida, hipoxemia importante ou resposta inadequada. Reavaliar após a primeira hora.
Combinação de CI + formoterol — escolha uma opção
- Formoterol + budesonida 6/200 mcg: inalar 1 cápsula/dose sob demanda, podendo repetir até de 4/4 h. Dose máxima de formoterol: 72 mcg/dia.
- Formoterol + beclometasona 6/200 mcg: inalar 1 jato sob demanda, podendo repetir até de 4/4 h. Dose máxima de formoterol: 72 mcg/dia.
Associação: SABA + corticoide inalatório
I. Beta-2-agonista de curta duração — escolha uma opção:
- Fenoterol aerossol 100 mcg/dose: 4–10 jatos de 20/20 min na 1ª hora; depois 4–10 jatos de 1/1 h se broncoespasmo intenso. Após controle, manter até de 2/2 h.
- Salbutamol aerossol 100 mcg/dose: 4–10 jatos de 20/20 min na 1ª hora; depois 4–10 jatos de 1/1 h se broncoespasmo intenso. Após controle, manter até de 2/2 h.
- Salbutamol solução 5 mg/mL: 0,5–1 mL (10–20 gotas) + 3–5 mL de SF 0,9%; nebulizar de 20/20 min na 1ª hora. Depois, de 1/1 h se intenso e, após controle, até de 2/2 h.
II. Corticoide inalatório — escolher uma opção e usar junto a cada dose de SABA:
- Beclometasona 200 mcg: inalar 1 jato toda vez que utilizar o beta-2-agonista de curta duração.
- Budesonida 200 mcg: inalar 1 jato toda vez que utilizar o beta-2-agonista de curta duração.
Corticoide sistêmico — escolha uma opção
- Prednisona 20 mg/comprimido: 40–60 mg VO de 24/24 h por 5–7 dias, pela manhã.
- Prednisolona 20 mg/comprimido: 40–60 mg VO de 24/24 h por 5–7 dias, pela manhã.
Prescrição hospitalar — crise grave a muito grave
Tratamento hospitalar imediato, monitorização contínua, acesso venoso, oxigênio titulado e terapia combinada. Considerar UTI precocemente diante de deterioração.
SABA + SAMA + corticoterapia sistêmica
I. Beta-2-agonista de curta duração — escolha uma opção:
- Fenoterol aerossol 100 mcg/dose: 4–10 jatos de 20/20 min na 1ª hora; depois 4–10 jatos de 1/1 h se intenso. Após controle, manter a cada 2–6 h.
- Salbutamol aerossol 100 mcg/dose: 4–10 jatos de 20/20 min na 1ª hora; depois 4–10 jatos de 1/1 h se intenso. Após controle, manter a cada 2–6 h.
- Salbutamol solução 5 mg/mL: 0,5–1 mL (10–20 gotas) + 3–5 mL de SF 0,9%; nebulizar de 20/20 min na 1ª hora. Depois, de 1/1 h se intenso e, após controle, a cada 2–6 h.
II. Anticolinérgico de curta duração — escolha uma opção:
- Ipratrópio aerossol 25 mcg/dose: 4 jatos de 20/20 min junto ao SABA na 1ª hora. Depois, 4–8 jatos de 1/1 h se intenso e, após controle, a cada 2–6 h.
- Ipratrópio solução 0,025% (0,25 mg/mL): 0,5 mg = 2 mL = 40 gotas; diluir em 3–5 mL de SF 0,9% e nebulizar de 20/20 min junto ao SABA na 1ª hora. Depois, de 1/1 h se necessário e, após controle, a cada 2–6 h.
III. Corticoterapia sistêmica — escolha uma opção:
- Prednisona 20 mg/comprimido: 40–60 mg VO de 24/24 h por 5–7 dias.
- Metilprednisolona 40 mg/mL: 40 mg EV de 12/12 h por 5–7 dias.
- Hidrocortisona 100 mg/2 mL: 200 mg EV de ataque, seguidos de 100 mg EV de 8/8 h por 5–7 dias.
Sem melhora clínica ou PFE ainda abaixo de 60–80%
Sulfato de magnésio 10% (1 g/10 mL): aspirar 20 mL = 2 g e adicionar 80 mL de SF 0,9% (volume final 100 mL). Infundir em 20 minutos a 300 mL/h ou em 30 minutos a 200 mL/h.
Terapia off-label em refratariedade — selecionar uma opção
- Salbutamol EV 0,5 mg/mL: 10 mL + 40 mL de SF 0,9% = 50 mL (100 mcg/mL). Ataque: 250 mcg = 2,5 mL em 10 min (15 mL/h por 10 min). Manutenção: 3–20 mcg/min = 1,8–12 mL/h.
- Terbutalina EV 0,5 mg/mL: 10 mL + 90 mL de SG 5% = 100 mL (50 mcg/mL). Ataque: 250 mcg = 5 mL em 10 min (30 mL/h por 10 min). Manutenção: 1,5–5 mcg/min = 1,8–6 mL/h.
- Adrenalina 1 mg/mL: 0,3–0,5 mL IM, podendo repetir mais 2 vezes em intervalos de 20 min. Considerar principalmente quando houver suspeita de anafilaxia.
Broncodilatadores de curta ação (SABA)
Primeira linha em qualquer gravidade. Início rápido, repetidos a cada 20 minutos na primeira hora e depois conforme a resposta. Toque para ver diluição, dose em gotas/mL e a via EV off-label.
Anticolinérgico de curta ação (SAMA)
Associar ao SABA na crise grave e muito grave — o benefício é maior nesse cenário. Deve ser combinado à mesma nebulização ou administrado junto ao aerossol.
Corticoides sistêmicos
Administrar precocemente (idealmente na primeira hora). A via oral é tão eficaz quanto a EV quando o paciente consegue deglutir e absorver. Reduzem a inflamação, com efeito em horas.
Adjuvantes e refratariedade
Quando não há melhora ou o PFE permanece baixo apesar do tratamento inicial. Sempre em ambiente monitorizado. As opções EV de beta-2-agonista são off-label e não são recomendadas de rotina pela GINA.
Reavaliar após 1 hora
Dispneia, fala, ausculta, uso de musculatura, estado mental e capacidade de caminhar.
SatO₂, FR, FC, PA e necessidade de oxigênio.
PFE comparado ao predito ou ao melhor valor pessoal, se executável.
Boa resposta
- Dispneia mínima ou resolvida, fala normal.
- SatO₂ ≥94% em ar ambiente.
- PFE ≥60–80% e sustentado após observação.
- Sem sinais de gravidade nem fatores sociais impeditivos.
Resposta insuficiente
- Persistência de dispneia em repouso ou fala curta.
- SatO₂ baixa ou necessidade crescente de O₂.
- PFE <60% ou queda após melhora inicial.
- Sonolência, exaustão, PaCO₂ crescente ou tórax silencioso.
Decisão de via aérea
Indicações de via aérea definitiva
- Rebaixamento do nível de consciência ou incapacidade de proteger a via aérea.
- Exaustão, redução do esforço ou movimento abdominal paradoxal.
- Hipoxemia refratária, instabilidade hemodinâmica ou parada respiratória.
- Acidose progressiva e PaCO₂ crescente com deterioração clínica.
Estratégia ventilatória inicial
- Volume corrente: 6–8 mL/kg de peso predito.
- FR: 8–12/min, com fluxo inspiratório alto.
- Tempo expiratório prolongado: relação I:E de 1:4 a 1:5.
- PEEP externa baixa, geralmente 0–5 cmH₂O, individualizar.
- Aceitar hipercapnia permissiva se hemodinamicamente tolerada.
Prevenir hiperinsuflação dinâmica
Priorizar o tempo expiratório, mesmo com elevação transitória da PaCO₂.
Observar curva fluxo-tempo, pressão de platô e hipotensão pós-intubação.
Desconectar brevemente do ventilador, permitir exalação e excluir pneumotórax.
Sedação e bloqueio
Após a intubação, garantir sedoanalgesia profunda. Cetamina e propofol podem ser úteis pelo efeito broncodilatador, conforme a hemodinâmica. O bloqueador neuromuscular pode ser necessário no início para sincronia, pelo menor tempo possível.
Critérios usuais de alta
- Sintomas mínimos, fala e marcha sem limitação relevante.
- SatO₂ ≥94% em ar ambiente.
- PFE ≥60–80% e estabilidade após observação.
- Intervalo crescente entre as doses de alívio.
- Acesso a medicação, compreensão do plano e retorno garantido.
Internar / UTI
- Resposta incompleta após tratamento intensivo inicial.
- Hipoxemia persistente ou PFE <60%.
- Crise grave, muito grave ou recorrência durante a observação.
- História de quase fatalidade, suporte ventilatório prévio ou alto risco social.
- UTI se deterioração, hipercapnia progressiva ou necessidade de ventilação mecânica.
Prescrição e orientações na alta
- Tratamento contendo corticoide inalatório: iniciar ou otimizar; evitar alta apenas com SABA.
- Corticoide oral: completar 5–7 dias quando indicado; em curso curto, geralmente não exige desmame.
- Técnica e espaçador: demonstrar e pedir que o paciente repita.
- Plano de ação escrito: sinais de piora, doses de alívio e quando retornar imediatamente.
- Reavaliação: preferencialmente em 2–7 dias, mais cedo se crise grave ou alto risco.
Retorno imediato
Referências bibliográficas
Fontes utilizadas na construção deste artigo. Em caso de divergência, prevalecem os protocolos institucionais do seu serviço e as bulas vigentes.
- Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2026.
- Global Initiative for Asthma (GINA). Pocket Guide for Health Professionals, 2026.
- Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Recomendações e diretrizes para o manejo da asma.
- Ministério da Saúde (Brasil) / Conitec. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Asma. 2021.
- European Respiratory Society (ERS) / EAACI. Guideline on the management of severe acute asthma exacerbations. Eur Respir J. 2019.
- Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Diretrizes de manejo da asma e da crise asmática na criança.
- Bulas vigentes dos medicamentos citados (Anvisa) e protocolos institucionais locais.
Aviso importante
Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. Doses, diluições e velocidades de infusão devem ser sempre conferidas antes da administração.
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Decore: tórax silencioso = ameaça à vida; PaCO₂ normal/alta em crise intensa = fadiga; VO do corticoide é tão eficaz quanto a EV.
