Relatório de Alta Hospitalar
Guia prático para organizar o resumo ou sumário de alta, reunindo motivo da internação, evolução clínica, procedimentos, resultados relevantes e orientações necessárias para a continuidade do cuidado após a saída do hospital.
Visão Geral
O relatório de alta hospitalar, também chamado de resumo ou sumário de alta, é o documento clínico que sintetiza as informações mais relevantes da internação e organiza o plano de continuidade do cuidado após a saída do paciente do hospital.
A alta hospitalar é um ato médico. O médico responsável deve definir a alta e elaborar o resumo clínico correspondente. Os demais profissionais da equipe participam do processo assistencial realizando seus próprios registros e orientações de acordo com suas competências, contribuindo para uma transição segura do cuidado.
Um bom relatório não deve ser apenas uma lista de diagnósticos e exames. Ele deve permitir que outro profissional compreenda por que o paciente foi internado, o que aconteceu durante a internação, qual é sua condição no momento da alta e quais cuidados devem ser mantidos ou realizados depois dela.
Por que internou?
Registre o motivo da admissão, o contexto clínico e os principais problemas que motivaram a internação.
O que foi descoberto?
Apresente os diagnósticos estabelecidos ou suspeitos e os resultados que realmente modificaram a condução do caso.
O que foi feito?
Resuma tratamentos, procedimentos, intervenções e intercorrências relevantes ocorridas durante a hospitalização.
O que fazer agora?
Deixe claras as medicações, cuidados, retornos, exames pendentes e sinais que exigem nova avaliação.
O relatório deve funcionar como uma ponte entre a internação e o seguimento ambulatorial ou domiciliar, reduzindo perda de informações e facilitando a continuidade assistencial.
A estrutura pode variar conforme o perfil e as normas da instituição, mas o relatório deve conter informações suficientes para identificar o paciente, compreender a internação e executar corretamente o plano após a alta.
O relatório deve ser sintético e clinicamente útil. Resultados de exames podem ser resumidos, priorizando aqueles que modificaram diagnóstico, tratamento ou seguimento.
Exames ainda sem resultado, culturas, anatomopatológicos, retornos programados e procedimentos futuros precisam ficar claramente identificados.
Nome do(a) médico(a)
CRM/UF
Uma forma prática de evitar relatórios desorganizados é construir uma narrativa clínica curta: situação inicial, contexto relevante, avaliação do que ocorreu durante a internação e recomendações para o período pós-alta.
A metodologia SBAR pode ser utilizada como referência para estruturar essa comunicação. Ela não substitui os campos obrigatórios do documento, mas ajuda a transformar informações dispersas em uma sequência lógica.
Situação
Explique o que aconteceu, por que o paciente foi internado e se houve algum fator que prolongou ou modificou a internação.
Background
Resuma antecedentes relevantes, comorbidades, eventos prévios e informações que ajudam a compreender o caso.
Avaliação
Sintetize evolução, resposta ao tratamento, condição atual, exame físico e resultados complementares pertinentes.
Recomendações
Defina medicações, cuidados, retornos, exames, procedimentos futuros, restrições e orientações para continuidade do tratamento.
- Explicar a relação entre motivo da internação, investigação e diagnóstico final.
- Registrar intercorrências que alteraram a evolução esperada.
- Interpretar os exames relevantes em vez de apenas transcrever resultados.
- Destacar mudanças de medicações realizadas durante a internação.
- Informar exatamente o que deve ocorrer depois da alta e em qual prazo.
- Diferenciar condutas concluídas de pendências que ainda precisam de acompanhamento.
- Texto excessivamente longo sem hierarquia clínica.
- Copiar evoluções diárias integralmente para o documento de alta.
- Listar exames sem indicar quais achados foram relevantes para o caso.
- Prescrições incompletas, sem dose, frequência ou duração quando necessárias.
- Expressões vagas como “retornar se necessário” quando existe seguimento definido.
- Omitir resultados pendentes ou responsabilidades de acompanhamento pós-alta.
Quem receber esse paciente depois deve conseguir entender o episódio hospitalar e saber quais ações precisam ser mantidas, iniciadas ou revisadas.
A decisão de alta e o resumo clínico médico são de responsabilidade do médico. Outros profissionais devem registrar, dentro de suas competências, as orientações e intervenções realizadas no processo de alta.
Normas e documentos utilizados como base para a organização do resumo ou sumário de alta hospitalar e para os requisitos gerais aplicáveis aos documentos médicos.
- CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.381, de 20 de junho de 2024. Normatiza a emissão de documentos médicos e define o resumo ou sumário de alta como relatório clínico elaborado por médico quando o paciente está pronto para receber alta. Brasília: CFM, 2024.
- CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.056, de 20 de setembro de 2013, e atualizações. Estabelece critérios mínimos para funcionamento dos serviços médicos e dispõe sobre responsabilidades na admissão, continuidade terapêutica e alta de pacientes. Brasília: CFM, 2013.
- CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DA BAHIA. Parecer CREMEB nº 40/09. Relatório ou Informativo de Alta Hospitalar. Salvador: CREMEB, 2009.
- BRASIL. Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018. Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais. Brasília, DF, 2018.
A forma de apresentação do relatório deve considerar as características do serviço, o perfil dos pacientes e a padronização definida pela instituição, sem comprometer a clareza das informações clínicas necessárias para continuidade do cuidado.
Este conteúdo tem finalidade educacional e deve ser adaptado às normas institucionais, à legislação vigente, às regras do CFM/CRM e às particularidades clínicas de cada paciente.
