Evolução na Enfermaria
Guia prático para organizar admissão, evolução diária, prescrição e alta hospitalar com registros claros, cronológicos e clinicamente úteis.
Visão Geral
O prontuário reúne os documentos produzidos durante a assistência, incluindo admissão, evoluções, resultados de exames, prescrições, registros da equipe e resumo de alta. A evolução na enfermaria deve permitir acompanhar, em ordem cronológica, o estado clínico do paciente, a resposta ao tratamento, novos problemas e as decisões tomadas ao longo da internação.
Um registro de qualidade deve ser objetivo, legível, datado, identificado e suficientemente completo para sustentar a continuidade do cuidado. Informações vagas, omissões ou registros desconectados da situação clínica dificultam a comunicação entre profissionais e podem comprometer a segurança assistencial.
Admissão
Registra a avaliação inicial, antecedentes, exame físico, hipóteses diagnósticas e condutas de entrada.
Evolução
Atualiza diariamente problemas, sintomas, exame físico, exames, resposta terapêutica e plano.
Alta
Resume diagnóstico, evolução, procedimentos, complicações, condição de saída e seguimento.
Evite copiar evoluções anteriores sem revisão. Cada registro deve corresponder à avaliação daquele momento e documentar mudanças, estabilidade, intercorrências e decisões relevantes.
A admissão estabelece a linha de base da internação. Deve registrar de forma organizada o motivo do atendimento, a história clínica, o exame físico, as hipóteses diagnósticas e o plano inicial.
- Identificação completa do paciente.
- Data e hora do atendimento.
- Queixa principal e duração.
- História da doença atual.
- Antecedentes patológicos e fisiológicos.
- História obstétrica, quando pertinente.
- História familiar e social.
- Revisão de sistemas e aparelhos conforme o contexto.
- Exame físico geral e específico.
- Hipóteses diagnósticas, quando aplicável, em nível sindrômico, anatômico/topográfico e etiológico.
- Exames complementares solicitados ou já disponíveis.
- Pareceres e interconsultas.
- Planejamento diagnóstico e terapêutico.
- Impressão clínica.
- Identificação e assinatura do profissional responsável.
- Consentimentos específicos quando exigidos para procedimentos.
Lesões traumáticas, violentas, suspeitas ou com possível relevância médico-legal devem ser descritas de forma objetiva e detalhada.
Em prontuários físicos, mantenha letra legível, evite espaços em branco e utilize linguagem técnica clara, sem abreviações ambíguas ou estrangeirismos desnecessários.
Evolução Diária
A evolução deve mostrar o que mudou desde a última avaliação e como o paciente está respondendo à estratégia diagnóstica e terapêutica. O registro deve integrar dados subjetivos e objetivos, resultados recentes e a interpretação clínica que sustenta o plano do dia.
- Alergias conhecidas e alertas relevantes.
- Queixas atuais, indicando quando relatadas por acompanhante.
- Comportamento dos sinais vitais nas últimas 24 horas.
- Exame físico direcionado aos problemas ativos.
- Condição de feridas, curativos, drenos, sondas e dispositivos.
- Resumo de registros pertinentes da equipe de enfermagem.
- Resultados de exames laboratoriais e de imagem.
- Intercorrências desde a última avaliação.
Quando clinicamente relevante, registre entradas e saídas com base nos valores efetivamente medidos ou estimados pela instituição.
- Entradas: ingestão oral, hidratação venosa, dietas e outras infusões.
- Saídas: diurese, evacuações líquidas, vômitos, drenos, sondas, fístulas e outras perdas mensuráveis.
- Diurese: pode ser expressa em mL/kg/h quando necessária para interpretação clínica.
- Perdas insensíveis: devem ser tratadas como estimativas e ajustadas ao contexto clínico, não como valores fixos universais.
Valores de água endógena, sudorese, perdas insensíveis e perdas fecais variam conforme idade, peso, temperatura, ventilação, febre e condição clínica. Quando forem utilizados, deixe claro que são estimativas e siga o protocolo institucional.
Estrutura SOAP
O SOAP é uma forma prática de organizar a evolução clínica e tornar o raciocínio mais transparente. A sigla corresponde a Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano.
| Etapa | O que representa | O que registrar |
|---|---|---|
| S — Subjetivo | Informações relatadas pelo paciente ou acompanhante. | Queixas, sintomas, percepção de melhora ou piora, tolerância alimentar, dor, sono e outras informações relevantes. |
| O — Objetivo | Dados observáveis ou mensuráveis. | Sinais vitais, exame físico, balanço, dispositivos, feridas, exames laboratoriais e de imagem. |
| A — Avaliação | Interpretação clínica dos dados. | Impressão diagnóstica, evolução de problemas ativos, resposta ao tratamento e novos problemas identificados. |
| P — Plano | Condutas para os problemas identificados. | Exames, terapias, ajustes de medicação, interconsultas, monitorização, orientações e planejamento de alta. |
Data/Hora:
S: Paciente refere . Nega/relata . Evolução dos sintomas desde a última avaliação: .
O: Sinais vitais . Ao exame: . Exames relevantes: .
A: .
P: .
Nome do profissional
Registro no conselho profissional
A evolução de Enfermagem integra o Processo de Enfermagem e deve documentar avaliação, problemas/diagnósticos de enfermagem, intervenções e resposta do paciente, conforme normas do Cofen e protocolos institucionais. Não deve ser uma simples cópia da evolução médica.
- Identificação da instituição e do paciente.
- Data e horário da prescrição.
- Medicamento pelo nome genérico, dose, via, frequência e demais parâmetros necessários.
- Para injetáveis, incluir diluição e volume quando aplicável.
- Destacar alergias em local visível.
- Incluir cuidados gerais pertinentes, como dieta, mobilização, repouso e posicionamento.
- Identificação clara do prescritor.
- Diagnóstico definitivo ou provável, evitando siglas ambíguas.
- Resumo da evolução clínica durante a internação.
- Principais procedimentos e tratamentos realizados.
- Resultados relevantes de exames complementares.
- Complicações e intercorrências importantes.
- Condição clínica no momento da saída.
- Destino e circunstância da alta, quando pertinente.
- Plano de seguimento ambulatorial, domiciliar ou encaminhamentos.
Quando houver prescrição condicional, o critério de administração deve ser objetivo e clinicamente definido, de acordo com normas institucionais e atribuições profissionais, evitando ordens vagas.
O resumo deve permitir que o próximo profissional compreenda o diagnóstico, o que ocorreu na internação, o estado do paciente na saída e o que precisa acontecer depois.
- SAMES, K. M. SOAP and other methods of documenting ongoing intervention. In: Documenting Occupational Therapy Practice. 3. ed. Boston: Pearson, 2015. p. 171–197.
- LOPES, A. A. Prontuário orientado por problemas e evidências (POPE). Salvador: Universidade Federal da Bahia, 2005.
- PORTO, C. C.; PORTO, A. L. Semiologia Médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
- QUEIROZ, M. J. SOAP revisitado. Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, 2009;25(2):221-227.
- CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução Cofen nº 514/2016. Aprova o Guia de Recomendações para os registros de Enfermagem no prontuário do paciente.
- CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução Cofen nº 754/2024. Normatiza o uso do prontuário eletrônico e plataformas digitais no âmbito da Enfermagem.
Registros assistenciais devem ser claros, cronológicos, identificados e conter informações suficientes para a continuidade do cuidado e para a compreensão das decisões tomadas.
Este conteúdo é educacional e deve ser adaptado às normas da instituição, às atribuições de cada profissão e à legislação vigente.
