Choque Hemorrágico
Choque hipovolêmico por perda sanguínea aguda. A hemorragia é a principal causa evitável de morte no trauma: controlar o sangramento, repor de forma hemostática e proteger o paciente da tríade letal (acidose, hipotermia e coagulopatia) definem o prognóstico.
Pare o sangramento
- "X" do XABCDE vem antes da via aérea
- Compressão direta; torniquete se ineficaz
- Hemostático tópico quando indicado
- Foco interno: cinta pélvica, dreno, cirurgia, embolização
Classifique
- Classes I a IV (ATLS) por perda estimada
- Classe III: cristaloide + sangue
- Classe IV: transfusão imediata
- Shock Index ≥ 1,0 = choque significativo
Reponha certo
- Cristaloide aquecido: 250–500 mL, evitar > 1,5 L
- Hipotensão permissiva: PAS ≈ 90 mmHg
- Ácido tranexâmico nas primeiras 3 h
- Transfusão balanceada 1:1:1
Tríade letal
- Acidose, hipotermia e coagulopatia
- Aquecer paciente, fluidos e hemocomponentes
- Repor cálcio e corrigir a coagulopatia
- Hb inicial não reflete a perda aguda
O que é
O choque hemorrágico é a forma mais comum de choque hipovolêmico: perda sanguínea aguda e significativa, com queda da oferta de oxigênio aos tecidos (DO₂) por dois mecanismos somados — redução do débito cardíaco (queda da pré-carga) e queda do conteúdo arterial de O₂ (queda da hemoglobina).
É a principal causa evitável de morte no trauma. O tratamento não é "encher de soro": é parar o sangramento e repor de forma hemostática e balanceada.
Fisiopatologia
A perda volêmica reduz o retorno venoso e o débito cardíaco. A resposta compensatória (taquicardia, vasoconstrição, taquipneia) mascara a gravidade nas fases iniciais, sobretudo em jovens — a hipotensão costuma ser manifestação tardia.
A hipoperfusão gera metabolismo anaeróbio, acidose lática e disfunção endotelial. Instala-se a coagulopatia induzida pelo trauma, agravada pela hipotermia, pela acidose, pela hemodiluição por cristaloides e pelo consumo de fatores.
Consequências clínicas diretas
- ↓ Pré-carga → taquicardia, pressão de pulso estreita, hipotensão tardia.
- ↓ Hemoglobina → queda adicional do transporte de oxigênio.
- Vasoconstrição → extremidades frias, oligúria, moteamento.
- Hipoperfusão → lactato elevado, acidose metabólica, disfunção orgânica.
- Coagulopatia precoce → mais sangramento, em ciclo vicioso.
Três pilares: hemostasia precoce (cirúrgica ou endovascular), hipotensão permissiva até o controle do foco e reposição hemostática balanceada, com cristaloide mínimo.
Reconhecimento
Resposta compensatória precoce — muitas vezes o primeiro sinal, antes da queda da PA.
PAS < 90 mmHg e pressão de pulso estreita (< 20 mmHg). Sinal tardio: já indica perda ≥ 30%.
Extremidades frias e pálidas, enchimento capilar > 3 segundos, moteamento (mottling).
Ansiedade e agitação evoluindo para confusão e letargia conforme a perda aumenta.
Débito urinário reduzido — marcador sensível de hipoperfusão renal.
Externo visível ou interno oculto: tórax, abdome, retroperitônio, pelve e ossos longos.
Onde procurar o sangue
Diante de choque no trauma, o sangue "esconde-se" em poucos lugares. Procure sistematicamente — e lembre que hemorragias não traumáticas (HDA, ruptura de aneurisma, gravidez ectópica, hemorragia pós-parto) seguem a mesma lógica.
Ferimentos visíveis, amputações, escalpo, hemorragia obstétrica.
Hemotórax — radiografia e ultrassom à beira-leito.
Hemoperitônio — FAST positivo.
Fratura de pelve — indicar cinta pélvica precocemente.
Fêmur pode acumular de 1 a 2 litros por coxa.
Sangramento no local do acidente, muitas vezes subestimado.
Classes de hemorragia (ATLS)
Estimativa baseada em parâmetros clínicos para um adulto de ~70 kg. Serve para orientar a conduta inicial, e não para substituir a reavaliação contínua.
| Parâmetro | Classe I | Classe II | Classe III | Classe IV |
|---|---|---|---|---|
| Perda (mL) | Até 750 | 750–1.500 | 1.500–2.000 | > 2.000 |
| Perda (%) | Até 15% | 15–30% | 30–40% | > 40% |
| FC (bpm) | < 100 | > 100 | > 120 | > 140 |
| Pressão arterial | Normal | Normal | Diminuída | Diminuída |
| Pressão de pulso | Normal | Diminuída | Diminuída | Diminuída |
| FR (irpm) | 14–20 | 20–30 | 30–40 | > 35 |
| Diurese (mL/h) | > 30 | 20–30 | 5–15 | Desprezível |
| Consciência | Ansiedade | Agitação | Confusão | Letargia |
| Conduta | Observação | Cristaloide | Cristaloide + sangue | Transfusão imediata |
Shock Index (FC ÷ PAS)
Índice simples e sensível para detectar choque oculto — especialmente útil quando a PA ainda está "normal". Valores de referência no adulto: 0,5 a 0,7.
Escore ABC — quando ativar a transfusão maciça
Escore de triagem simples: 1 ponto para cada item presente. Pontuação ≥ 2 sugere necessidade de protocolo de transfusão maciça.
| Critério | Pontuação |
|---|---|
| Trauma penetrante | 1 ponto |
| FAST positivo | 1 ponto |
| PAS ≤ 90 mmHg na chegada | 1 ponto |
| FC ≥ 120 bpm na chegada | 1 ponto |
| Interpretação | ≥ 2 pontos → ativar PTM |
Atendimento — XABCDE
- XHemorragia exsanguinante: compressão direta; torniquete se a compressão for ineficaz; agente hemostático tópico em ferimentos de junção.
- AVia aérea com proteção da coluna cervical.
- BVentilação e oxigenação — avaliar pneumotórax hipertensivo e hemotórax maciço.
- CCirculação: dois acessos calibrosos, reposição hemostática e identificação do foco (FAST, RX de tórax e pelve).
- DAvaliação neurológica — Glasgow e pupilas.
- EExposição completa com prevenção ativa da hipotermia (aquecer o paciente e o ambiente).
Controle do sangramento
Sangramento externo
Compressão manual direta e firme sobre o foco. O torniquete entra quando a compressão não controla o sangramento de extremidade — registre o horário de colocação, pelo risco isquêmico. Em ferimentos de junção (axila, virilha, pescoço), use agente hemostático com compressão.
Sangramento interno
Identifique o foco (RX de tórax e pelve, FAST, TC se estável) e trate: cinta/estabilizador pélvico, toracostomia com drenagem, laparotomia de controle de danos, embolização por radiologia intervencionista ou fixação de ossos longos.
Sequência prática
- Controlar a hemorragia visível (compressão, torniquete, hemostático).
- Dois acessos venosos periféricos calibrosos (14–16G). Se impossível, acesso intraósseo ou venoso central.
- Coletar tipagem sanguínea, prova cruzada, hemograma, coagulograma, gasometria, lactato e cálcio iônico.
- Cristaloide aquecido em volume restrito (250–500 mL) enquanto o sangue não chega.
- Ácido tranexâmico o mais precocemente possível — dentro das primeiras 3 horas do trauma.
- Acionar o banco de sangue e ativar o protocolo de transfusão maciça se SI ≥ 1,0 ou escore ABC ≥ 2.
- Manter hipotensão permissiva (PAS ≈ 90 mmHg) até o controle definitivo do foco — exceto no TCE e no trauma raquimedular.
- Prevenir a hipotermia: aquecer o paciente, os fluidos e os hemocomponentes.
- Reavaliar continuamente: perfusão, lactato, coagulação, cálcio e resposta à reposição.
Reposição volêmica inicial
Calculadora de infusões
Informe o peso para obter a velocidade em mL/h nas diluições padronizadas. Fórmula usada: mL/h = (dose [mcg/kg/min] × peso [kg] × 60) ÷ concentração [mcg/mL].
| Droga e diluição | Dose | Velocidade |
|---|
Antifibrinolítico e reposição de base
O ácido tranexâmico reduz mortalidade por sangramento quando administrado nas primeiras 3 horas do trauma (CRASH-2) — e o benefício é maior quanto mais precoce. O cálcio é frequentemente esquecido, mas a hipocalcemia induzida pelo citrato agrava a coagulopatia e a hipotensão.
Vasopressor e inotrópico — adjuvantes
Uso temporário, apenas quando a hipotensão persiste apesar de reposição adequada, ou como ponte enquanto o sangue não chega. Vasopressor no paciente hipovolêmico não corrigido mascara o choque e piora a perfusão tecidual.
Sedação e analgesia (se IOT / ventilação mecânica)
Escolha e titule com cuidado: quase todos os sedativos causam vasodilatação e queda do débito no paciente hipovolêmico. Prefira doses reduzidas e reponha volume antes da indução sempre que possível.
Protocolo de transfusão maciça (PTM)
Definição: mais de 10 concentrados de hemácias em 24 horas, ou mais de 3–4 concentrados por hora.
Quando ativar
- Instabilidade hemodinâmica persistente apesar da reposição inicial.
- Sangramento ativo com necessidade de cirurgia ou embolização.
- Escore ABC ≥ 2 pontos.
- Shock Index ≥ 1,0.
Hemocomponentes por peso
Informe o peso para calcular a dose dos hemocomponentes dependentes de peso.
| Hemocomponente | Dose | Para este peso |
|---|
Hemocomponentes
Cada card traz apresentação, dose, volume, efeito esperado, indicação e alvo terapêutico. Em emergência extrema, use sangue O negativo (ou O positivo em homens e mulheres fora da idade fértil, conforme protocolo institucional) até a tipagem ficar pronta.
Alvos de correção da coagulopatia
| Parâmetro | Alvo | Conduta |
|---|---|---|
| Hemoglobina | > 7 g/dL (7–9 g/dL no sangramento ativo) | Concentrado de hemácias, guiado pela clínica |
| INR | < 1,5–1,8 | PFC 10–15 mL/kg ou complexo protrombínico + vitamina K 10 mg |
| Plaquetas | > 50.000/mm³ (TCE: > 100.000) | 1 U randômica / 10 kg ou 1 unidade de aférese |
| Fibrinogênio | > 150 mg/dL (hemorragia obstétrica: > 200) | Crioprecipitado 1 U / 10 kg ou concentrado de fibrinogênio |
| Cálcio iônico | > 1,1 mmol/L (ref. ~1,17–1,3) | Gluconato ou cloreto de cálcio (reposição durante a transfusão) |
| Temperatura | > 35 °C | Aquecer paciente, fluidos e hemocomponentes |
Reversão de anticoagulantes
Complexo protrombínico (preferencial) ou PFC, sempre associados a vitamina K 10 mg EV.
Idarucizumabe (antídoto específico). Alternativas: complexo protrombínico e, em casos selecionados, hemodiálise.
Andexanet alfa (quando disponível) ou complexo protrombínico.
Protamina — HNF: 1 mg para cada 100 U infundidas na última hora (reavaliar TTPa). Enoxaparina: 1 mg de protamina por mg de enoxaparina; metade da dose se a última aplicação foi há mais de 8 horas.
Laboratório
Útil na evolução, não na primeira hora. Colete de forma seriada e interprete junto com a clínica.
INR, TTPa, plaquetas e fibrinogênio (< 150 mg/dL indica reposição). Tromboelastometria, quando disponível, guia melhor a terapia.
Hipocalcemia é frequente após transfusão (quelação pelo citrato) e agrava coagulopatia e hipotensão.
Acidose metabólica (pH < 7,35; bicarbonato < 22), lactato (referência < 2 mmol/L), excesso de base e SvcO₂. O clareamento do lactato guia a resposta.
Colher antes da transfusão sempre que possível — sem atrasar o sangue de emergência.
Em toda mulher em idade fértil com choque sem trauma aparente: pense em gravidez ectópica rota.
Imagem
Tórax e pelve na sala de emergência; ossos longos conforme o mecanismo.
Ultrassom à beira-leito para líquido livre, pericárdio e pneumotórax. Rápido e repetível.
Padrão no trauma de alta energia — apenas no paciente estável ou transitoriamente responsivo.
Nas hemorragias não traumáticas: HDA e sangramentos passíveis de embolização.
Tríade letal
Acidose, hipotermia e coagulopatia se retroalimentam e formam um ciclo que mata. Prevenir é muito mais eficaz do que tratar.
A hipoperfusão gera acidose lática, que reduz a atividade dos fatores de coagulação. Corrige-se restaurando a perfusão, não infundindo bicarbonato.
Compromete a função plaquetária e a cascata de coagulação. Aqueça o paciente, o ambiente, os fluidos e os hemocomponentes; alvo > 35 °C.
Precoce no trauma e agravada pela diluição. Trate com reposição balanceada 1:1:1, antifibrinolítico precoce e reposição de cálcio.
Cada vez mais reconhecida como parte do problema: o citrato dos hemocomponentes quela o cálcio, essencial para a coagulação e para a contratilidade.
Erros fatais
- Atrasar o controle do foco de sangramento — nenhuma droga substitui a hemostasia.
- Reanimação agressiva com cristaloide (mais de 1,5 L).
- Usar a Hb/hematócrito inicial para decidir contra a transfusão na fase aguda.
- Substituir volume e sangue por vasopressor.
- Esquecer o ácido tranexâmico nas primeiras 3 horas do trauma.
- Transfundir apenas hemácias, gerando coagulopatia dilucional.
- Não prevenir a hipotermia e não repor cálcio durante a transfusão maciça.
- Levar paciente instável para a tomografia.
Cuidados gerais
- Dieta zero enquanto houver perspectiva cirúrgica ou instabilidade.
- Cateter vesical de demora, com alvo de diurese de 0,5–1 mL/kg/h (adulto).
- Glicemia capilar seriada e controle conforme protocolo institucional.
- Curva térmica e prevenção ativa da hipotermia em todas as etapas.
- Coleta seriada: hemoglobina, plaquetas, INR, fibrinogênio, cálcio iônico, gasometria e lactato.
- Analgesia adequada — dor aumenta o consumo de oxigênio e a resposta ao estresse.
- Profilaxia de TEV assim que o sangramento estiver controlado.
Checklist de plantão
- "X" controlado: compressão, torniquete ou hemostático aplicados.
- Dois acessos calibrosos e cristaloide aquecido em volume restrito (≤ 1,5 L).
- Ácido tranexâmico iniciado dentro das 3 primeiras horas.
- Banco de sangue acionado e protocolo de transfusão maciça ativado quando indicado.
- FAST e radiografias realizadas; cirurgia e/ou hemodinâmica acionadas.
- Normotermia mantida e cálcio reposto.
- Coagulação e lactato reavaliados de forma seriada.
Aviso importante
Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos da sua instituição, as normas do serviço de hemoterapia nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. Doses, diluições e velocidades de infusão devem ser sempre conferidas antes da administração.
Referências bibliográficas
Fontes utilizadas na construção deste artigo. Em caso de divergência, prevalecem os protocolos institucionais do seu serviço e as bulas vigentes.
- American College of Surgeons. ATLS — Advanced Trauma Life Support: Student Course Manual. 10ª ed. Chicago: ACS, 2018.
- CRASH-2 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage: a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010;376(9734):23-32.
- Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma (PROPPR). JAMA. 2015;313(5):471-482.
- Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023;27(1):80.
- CRASH-3 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury. Lancet. 2019;394(10210):1713-1723.
- Nunez TC, Voskresensky IV, Dossett LA, et al. Early prediction of massive transfusion in trauma: simple as ABC? J Trauma. 2009;66(2):346-352.
- Cannon JW. Hemorrhagic shock. N Engl J Med. 2018;378(4):370-379.
- Ministério da Saúde (Brasil). Guia para uso de hemocomponentes. 2ª ed. Brasília: Ministério da Saúde.
Dose rápida
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Choque hemorrágico → taquicardia e pressão de pulso estreita antes da hipotensão. Hipotensão já é classe III (perda > 30%).
Decore: tranexâmico até 3 h (CRASH-2); 1:1:1 (PROPPR); cristaloide restrito; hipotensão permissiva, exceto TCE.
