Anafilaxia
Reação de hipersensibilidade sistêmica grave, de início rápido, com risco de morte por comprometimento respiratório e/ou circulatório. A adrenalina intramuscular é o tratamento de primeira linha, não tem contraindicação absoluta e não deve ser adiada por nenhuma outra medida.
Reconhecimento
- Início agudo (minutos a horas)
- Pele/mucosa + respiratório, cardiovascular ou GI grave
- Ou hipotensão, broncoespasmo ou edema laríngeo após alérgeno conhecido
- Ausência de urticária não exclui
Primeira medida
- Adrenalina IM no vasto lateral da coxa
- Adulto: 0,3–0,5 mg = 0,3–0,5 mL (1 mg/mL)
- Criança: 0,01 mg/kg = 0,01 mL/kg (máx. 0,5 mL)
- Repetir a cada 5–15 min se necessário
Suporte imediato
- Retirar o agente e chamar ajuda
- Decúbito dorsal com pernas elevadas
- Oxigênio e monitorização contínua
- Cristaloide em bolus se hipotensão
Depois de estabilizar
- Observação pelo risco de reação bifásica
- Triptase sérica quando disponível
- Autoinjetor e plano de ação escrito
- Encaminhamento ao alergista
O que é
A anafilaxia é uma reação de hipersensibilidade sistêmica grave, geralmente de início rápido, capaz de causar comprometimento respiratório e/ou circulatório com risco de morte. Na maioria dos casos é mediada por IgE, com degranulação de mastócitos e basófilos, mas também pode ocorrer por mecanismos não mediados por IgE (reações antes chamadas de "anafilactoides"), cujo manejo é idêntico.
É um diagnóstico clínico e uma emergência: nenhum exame deve atrasar o tratamento. As diretrizes atuais reforçam que não é necessário preencher formalmente os critérios diagnósticos para indicar a adrenalina quando a suspeita é razoável.
Principais desencadeantes
Variam com a idade e o contexto. Em qualquer episódio, identificar o agente faz parte do tratamento — a exposição deve ser interrompida imediatamente.
- Alimentos — leite, ovo, amendoim, castanhas, frutos do mar, trigo; causa mais comum em crianças.
- Medicamentos — antibióticos (betalactâmicos), AINEs, contrastes iodados e, no perioperatório, bloqueadores neuromusculares.
- Ferroadas de insetos — himenópteros (abelhas, vespas, formigas).
- Látex — atenção em profissionais de saúde e pacientes multioperados.
- Cofatores — exercício, álcool, AINEs, infecção aguda e menstruação podem amplificar a reação.
- Idiopática — quando nenhum gatilho é identificado após investigação alergológica.
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Epidemiologia
A prevalência estimada ao longo da vida situa-se em torno de 1,6% a 5,1% da população. A anafilaxia fatal é rara, mas o subtratamento é frequente: a adrenalina segue subutilizada tanto no ambiente pré-hospitalar quanto na emergência.
~1,6–5,1% ao longo da vida.
Baixa, mas evitável; ligada ao atraso da adrenalina.
Alimentos são o gatilho mais frequente.
Medicamentos e ferroadas ganham peso.
Minoria dos casos; mais provável em quadros graves.
Fisiopatologia
A reexposição ao alérgeno provoca ligação cruzada de IgE na superfície de mastócitos e basófilos, com degranulação e liberação maciça de histamina, triptase, leucotrienos, prostaglandinas e PAF.
O resultado é vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar (com extravasamento de grande parte do volume intravascular em minutos), broncoconstrição, edema de mucosa e depressão miocárdica — combinação que produz choque distributivo e obstrução de via aérea.
Consequências clínicas diretas
- Vasodilatação + extravasamento → hipotensão e choque.
- Edema de mucosa → estridor, rouquidão, obstrução de via aérea.
- Broncoconstrição → sibilos, hipoxemia, insuficiência respiratória.
- Hiperpermeabilidade cutânea → urticária, angioedema, prurido, rubor.
- Ação sobre músculo liso GI → cólica, vômitos, diarreia.
Ação α1 (vasoconstrição, reduz edema de mucosa), β1 (inotropismo e cronotropismo) e β2 (broncodilatação e inibição da liberação de mediadores) — reverte simultaneamente os quatro eixos do quadro.
Quadro clínico por sistema
Urticária, prurido, rubor, angioedema de lábios, língua e úvula. Presente na maioria — mas pode faltar, sobretudo no choque de instalação muito rápida.
Dispneia, sibilos, tosse, estridor, rouquidão, sensação de "aperto na garganta", hipoxemia.
Hipotensão, taquicardia, tontura, síncope, hipoperfusão, incontinência; raramente bradicardia e parada cardíaca.
Cólica abdominal intensa, náuseas, vômitos e diarreia — sintomas persistentes contam como órgão-alvo nos critérios.
Sensação de morte iminente, agitação, confusão e rebaixamento do nível de consciência.
Manifestações inespecíficas: irritabilidade, choro persistente, hipotonia súbita, regurgitação e sonolência — exigem alto índice de suspeição.
Critérios diagnósticos
Diagnóstico clínico. A anafilaxia é altamente provável quando qualquer um dos dois critérios abaixo está presente (critérios revisados da WAO, incorporados à atualização de 2023 do Practice Parameter da AAAAI/ACAAI).
| # | Cenário | Achados necessários (início agudo: minutos a poucas horas) |
|---|---|---|
| 1 | Sem alérgeno conhecido Exposição não identificada ou não confirmada |
Acometimento de pele e/ou mucosa (urticária generalizada, prurido, rubor, edema de lábios, língua ou úvula)
E pelo menos um dos seguintes: • Respiratório: dispneia, broncoespasmo, estridor, hipoxemia; • Cardiovascular: hipotensão ou sinais de hipoperfusão (síncope, colapso, incontinência); • Gastrointestinal grave: cólica abdominal intensa ou vômitos repetidos (sobretudo após alérgeno não alimentar). |
| 2 | Alérgeno conhecido ou altamente provável para aquele paciente |
Pelo menos um dos seguintes, mesmo sem acometimento de pele:
• Hipotensão (ver tabela por faixa etária abaixo); • Broncoespasmo; • Envolvimento laríngeo — estridor, disfonia, sensação de aperto na garganta, disfagia. |
Definição de hipotensão por faixa etária
| Faixa etária | Pressão arterial sistólica (PAS) |
|---|---|
| 1 mês a 1 ano | < 70 mmHg |
| 1 a 10 anos | < 70 mmHg + (2 × idade em anos) |
| 11 a 17 anos | < 90 mmHg |
| Adulto | < 90 mmHg ou queda > 30% da PAS basal do paciente |
Papel dos exames
Nenhum exame confirma ou exclui a anafilaxia na sala de emergência — o tratamento é sempre clínico e imediato. A triptase serve para documentar o episódio e investigar doença mastocitária.
Colher o mais precocemente possível, idealmente dentro de 2 horas do início dos sintomas. Nunca retardar o tratamento para colher.
Nova dosagem após a recuperação completa (habitualmente ≥ 24 h) serve de comparação. Elevação persistente sugere investigar mastocitose ou síndrome de ativação mastocitária.
Diagnósticos diferenciais
- Crise de asma grave (sem outros sistemas envolvidos).
- Angioedema hereditário ou induzido por IECA (sem urticária, sem resposta à adrenalina).
- Síncope vasovagal (bradicardia, palidez, sem urticária ou broncoespasmo).
- Outros choques: séptico, cardiogênico, hipovolêmico.
- Crise de pânico, disfunção de cordas vocais e síndrome de hiperventilação.
- Síndrome escombroide (peixe malconservado) e síndrome carcinoide.
- Corpo estranho em via aérea.
Sequência inicial
Aplique a abordagem ABCDE em paralelo às medidas abaixo. A adrenalina IM é a única intervenção que não pode ser adiada por nenhuma outra.
- Interromper imediatamente a exposição ao agente suspeito (suspender a infusão, retirar o ferrão, cessar o alimento).
- Chamar ajuda e acionar a equipe de emergência.
- ADRENALINA IM IMEDIATA — vasto lateral da coxa. Não adiar.
- Posicionar em decúbito dorsal com elevação dos membros inferiores. Se houver dispneia, sentar; se gestante, decúbito lateral esquerdo. Nunca deixar de pé ou levantar bruscamente.
- Oxigênio de alto fluxo por máscara com reservatório (10–15 L/min), alvo de SpO₂ ≥ 94%.
- Monitorização contínua: PA, ECG, SpO₂ e frequência respiratória.
- Dois acessos venosos calibrosos e cristaloide em bolus se hipotensão ou má perfusão.
- Reavaliar a cada 5 minutos: se resposta inadequada, repetir a adrenalina IM.
Posicionamento — detalhe que salva
Mortes súbitas foram descritas após pacientes anafiláticos serem colocados sentados ou de pé: a vasodilatação maciça reduz o retorno venoso e pode gerar a síndrome do "ventrículo vazio".
Decúbito dorsal com membros inferiores elevados.
Posição sentada, mantendo o paciente sempre monitorizado.
Decúbito lateral esquerdo, para evitar compressão aortocava.
Posição lateral de segurança, com via aérea vigiada.
Reposição volêmica
A anafilaxia cursa com vasodilatação e extravasamento capilar. A expansão é associada à adrenalina — nunca em substituição a ela.
Via aérea — antecipar sempre
O edema de via aérea superior evolui em minutos e pode transformar uma intubação simples em uma via aérea impossível. Diante de sinais de alerta, chame o profissional mais experiente e prepare o material antes da deterioração.
Obstrução de via aérea superior já instalada.
Sugere edema laríngeo e de cordas vocais.
Angioedema progressivo ameaça a permeabilidade.
Incapacidade de manejar as próprias secreções.
Adrenalina IM — primeira linha
Via de escolha: intramuscular, no vasto lateral (face ântero-lateral da coxa), que garante pico sérico mais rápido e previsível que a via subcutânea ou o deltoide. Concentração para uso IM: 1 mg/mL (1:1000) — nessa apresentação, 1 mg = 1 mL, o que torna o cálculo direto.
Calculadora — adrenalina IM
Cálculo por peso (0,01 mg/kg), válido para qualquer faixa etária, com teto de 0,5 mg (0,5 mL) por dose. No adulto, o valor calculado costuma coincidir com a dose usual de 0,3–0,5 mg. Ferramenta de apoio: confira sempre a concentração da ampola disponível no seu serviço.
Volume a aspirar por peso (1 mg/mL)
| Peso | Dose (mg) | Volume (mL) |
|---|---|---|
| 10 kg | 0,10 mg | 0,10 mL |
| 15 kg | 0,15 mg | 0,15 mL |
| 20 kg | 0,20 mg | 0,20 mL |
| 30 kg | 0,30 mg | 0,30 mL |
| 40 kg | 0,40 mg | 0,40 mL |
| ≥ 50 kg / adulto | 0,30–0,50 mg (teto) | 0,30–0,50 mL |
Autoinjetor de adrenalina
Indicado para uso extra-hospitalar por pacientes com risco de recorrência. Aplicar através da roupa, na face lateral da coxa, e procurar imediatamente um serviço de emergência após o uso.
| Peso | Dose do autoinjetor |
|---|---|
| 7,5–25 kg | 0,15 mg |
| > 25 kg | 0,30 mg |
| Adolescentes e adultos maiores | 0,30 mg ou 0,50 mg, conforme a apresentação disponível |
Erros comuns com a adrenalina
- Adiar a adrenalina para "tentar" anti-histamínico ou corticoide primeiro.
- Usar a via subcutânea ou o deltoide em vez do vasto lateral.
- Confundir concentrações: 1 mg/mL (1:1000) para IM e 0,1 mg/mL (1:10.000) para uso IV diluído.
- Administrar bolus IV da solução não diluída — risco de arritmia, crise hipertensiva e isquemia miocárdica.
- Não repetir a dose diante de resposta insuficiente.
- Deixar de tratar por receio em idosos ou coronariopatas — a anafilaxia não tratada é mais perigosa que a adrenalina.
Medicações de segunda linha
Anti-histamínicos aliviam prurido e urticária; corticoides têm início de ação lento e não demonstraram prevenir reações bifásicas. Nenhum dos dois trata obstrução de via aérea, broncoespasmo grave ou choque. São adjuvantes — jamais substitutos da adrenalina.
Cada card abre a posologia completa: apresentação, diluição, dose em mg e em mL (ou mL/kg), frequência e dose máxima. Confira sempre a apresentação disponível no seu serviço antes de administrar.
Anti-histamínicos
Atuam sobre sintomas cutâneos (prurido, urticária, rubor). Não têm efeito sobre hipotensão, estridor ou broncoespasmo. Devem ser administrados após a adrenalina, com o paciente já estabilizado.
Corticoides
Início de ação em horas. As diretrizes atuais não recomendam o uso rotineiro com o objetivo de prevenir reação bifásica, mas eles seguem sendo usados como adjuvantes, sobretudo quando há broncoespasmo importante ou asma associada.
Broncoespasmo e edema de via aérea
Broncoespasmo persistente após a adrenalina IM exige broncodilatador inalatório. Estridor por edema laríngeo pode se beneficiar de adrenalina nebulizada — que é complemento, e não substituto, da adrenalina IM.
Anafilaxia refratária
Definida pela persistência de sintomas graves — hipotensão, hipoxemia ou obstrução de via aérea — apesar de duas ou mais doses adequadas de adrenalina IM e reposição volêmica apropriada.
O passo seguinte é a adrenalina intravenosa em infusão contínua, sempre em ambiente monitorizado (sala de emergência ou UTI), com bomba de infusão e monitorização cardíaca contínua. Bolus IV de adrenalina fica reservado à parada cardíaca ou ao colapso iminente, sob supervisão experiente.
Adrenalina intravenosa em infusão
Reverte a hipotensão sustentada quando as doses IM já não bastam. Exige diluição correta, bomba de infusão e titulação pela resposta hemodinâmica — o risco de arritmia e isquemia cresce com a dose e com erros de preparo.
Vasopressores e situações especiais
Se a hipotensão persiste apesar da adrenalina em infusão e da expansão volêmica, associe um segundo vasopressor. Pacientes em uso de betabloqueador podem não responder à adrenalina e têm indicação de glucagon.
Onde tratar
Anafilaxia refratária é indicação de vaga em UTI, via aérea definitiva antecipada e reavaliação contínua da volemia. Mantenha a adrenalina IM enquanto a infusão não estiver pronta — não há intervalo terapêutico "vazio".
Reação bifásica e tempo de observação
A reação bifásica é o retorno dos sintomas após resolução completa do episódio inicial, sem nova exposição ao alérgeno. Não existe um período único de observação válido para todos: a decisão é individualizada pela gravidade do quadro e pelos fatores de risco.
Risco habitual
Quadro não grave, resposta rápida a uma única dose de adrenalina e paciente assintomático: observação mais curta (a partir de cerca de 1 hora após a resolução) pode ser razoável, desde que haja plano de ação, autoinjetor e acesso a serviço de emergência.
Alto risco
Observação prolongada (6 horas ou mais, frequentemente 12–24 h em casos graves): reação grave, hipotensão, hipoxemia, necessidade de mais de uma dose de adrenalina, asma associada, retardo no tratamento inicial ou dificuldade de acesso ao serviço de saúde.
Antes de dar alta
- Prescrever adrenalina autoinjetável quando disponível — preferencialmente duas unidades — e treinar o uso.
- Plano de ação escrito: reconhecer sinais precoces, quando aplicar a adrenalina e procurar emergência imediatamente após o uso.
- Identificar e orientar a evitação do agente desencadeante (alimento, medicamento, látex, inseto).
- Encaminhar ao alergista para investigação etiológica e, quando indicado, imunoterapia com veneno de himenópteros.
- Considerar triptase basal após a recuperação, sobretudo em anafilaxia grave por ferroada ou de causa indeterminada.
- Registrar a alergia em prontuário e orientar identificação (cartão ou pulseira).
Prevenção de novos episódios
Leitura de rótulos, comunicação em restaurantes e alerta em toda prescrição e procedimento.
Portátil, dentro da validade e conhecido por familiares, escola ou trabalho.
Reduz de forma expressiva o risco de nova anafilaxia por ferroada de himenópteros.
Após anafilaxia perioperatória, a reexposição depende de investigação alergológica e decisão compartilhada.
Erros fatais no atendimento
- Atrasar a adrenalina — a principal causa evitável de morte.
- Tratar apenas com anti-histamínico e/ou corticoide.
- Sentar ou levantar o paciente hipotenso.
- Subestimar o edema de via aérea e perder a janela de intubação.
- Dar alta precoce sem plano de ação, sem autoinjetor e sem encaminhamento.
- Não registrar a alergia no prontuário e nas orientações de alta.
Referências bibliográficas
Fontes utilizadas na construção deste artigo. Em caso de divergência, prevalecem os protocolos institucionais do seu serviço e as bulas vigentes.
- Golden DBK, Wang J, Waserman S, et al. Anaphylaxis: a 2023 practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2024;132(2):124-176.
- Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020;13(10):100472.
- Muraro A, Worm M, Alviani C, et al. EAACI guidelines: anaphylaxis (2021 update). Allergy. 2022;77(2):357-377.
- Shaker MS, Wallace DV, Golden DBK, et al. Anaphylaxis — a 2020 practice parameter update, systematic review, and GRADE analysis. J Allergy Clin Immunol. 2020;145(4):1082-1123.
- Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI) / Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Guia prático de atualização: Anafilaxia. 2021.
- Resuscitation Council UK. Emergency treatment of anaphylaxis: guidelines for healthcare providers. 2021.
- Campbell RL, Kelso JM. Anaphylaxis: emergency treatment. UpToDate, 2024.
- Ministério da Saúde (Brasil). Protocolo de atendimento às reações anafiláticas. Brasília, 2013 (com atualizações locais).
Aviso importante
Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. Doses, diluições e velocidades de infusão devem ser sempre conferidas antes da administração.
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Anafilaxia → adrenalina IM no vasto lateral, 0,01 mg/kg (máx. 0,5 mg), solução 1:1000. A questão quase sempre testa se você adia a adrenalina.
Decore: ausência de urticária não exclui; corticoide não previne reação bifásica; glucagon no paciente betabloqueado.
