Quando suspeitar
Síndrome respiratória após contato com poeira de solo, cavernas, galinheiros, demolições ou dejetos de aves/morcegos; atenção especial à imunossupressão.
Guia de Zoonoses • Fungos
Histoplasmose
Micose sistêmica adquirida principalmente pela inalação de microconídios de Histoplasma presentes em solo e material orgânico contaminados. A maioria das infecções é assintomática ou autolimitada, mas imunossupressão, grande inóculo e doença pulmonar estrutural aumentam o risco de formas graves, crônicas ou disseminadas.
Diagnóstico
Antígeno em urina/soro é especialmente útil na doença disseminada; cultura e histopatologia confirmam, enquanto sorologia ajuda mais nas formas pulmonares.
Tratamento
Casos leves frequentemente não exigem antifúngico. Itraconazol é a principal opção oral; anfotericina B lipossomal é preferida nas formas graves/disseminadas.
Prevenção
Reduzir poeira e aerossóis em ambientes contaminados, usar proteção respiratória apropriada e evitar exposições de alto risco em imunossuprimidos.
O que é histoplasmose
A histoplasmose é uma micose sistêmica causada por fungos termodimórficos do gênero Histoplasma, classicamente descritos como Histoplasma capsulatum. A infecção é adquirida no ambiente, sobretudo pela inalação de microconídios aerossolizados a partir de solo e material orgânico contaminados.
Embora animais possam se infectar e dejetos de aves e morcegos favoreçam ambientes ricos em matéria orgânica, a histoplasmose não é transmitida de animais para humanos e não há transmissão pessoa a pessoa. Por isso, trata-se essencialmente de uma micose ambiental, e não de uma zoonose estrita.
Em pneumonia sem resposta ao antibiótico, especialmente após exposição a cavernas, galinheiros, demolições ou solo intensamente revolvido, inclua histoplasmose no diagnóstico diferencial.
O patógeno
No ambiente, Histoplasma cresce na forma filamentosa e produz microconídios infectantes. No hospedeiro, à temperatura corporal, transforma-se em pequenas leveduras que podem ser observadas no interior de macrófagos e outras células do sistema mononuclear fagocitário.
A taxonomia do gênero foi refinada por estudos genômicos, mas a terminologia clínica e as principais diretrizes continuam usando amplamente H. capsulatum para a histoplasmose clássica.
Ponto microbiológico:
culturas e isolados do fungo devem ser manipulados com biossegurança adequada, porque a fase micelial pode produzir conídios aerossolizáveis e infectantes.
Fisiopatologia
A infecção começa quando microconídios ou pequenos fragmentos miceliais são inalados e alcançam os alvéolos. A conversão para a fase leveduriforme, a interação com macrófagos e a resposta imune celular determinam se o quadro será assintomático, pulmonar localizado ou disseminado.
- Inalação: partículas infectantes suspensas em poeira alcançam os alvéolos.
- Conversão térmica: os microconídios transformam-se em leveduras à temperatura corporal.
- Fagocitose: macrófagos alveolares internalizam as leveduras, que conseguem sobreviver e se multiplicar intracelularmente.
- Disseminação: antes de o controle imune se estabelecer, células infectadas podem levar o fungo por vias linfática e hematogênica a fígado, baço, medula óssea, adrenais, SNC e outros sítios.
- Controle celular: resposta Th1, IFN-γ e TNF favorecem ativação macrofágica e formação de granulomas, permitindo contenção e possível latência.
- Doença progressiva: grande inóculo ou imunidade celular deficiente favorecem carga fúngica elevada, disseminação e falência orgânica.
A dependência da imunidade celular explica a associação entre histoplasmose disseminada e HIV avançado, transplante, corticosteroides e bloqueadores de TNF.
Incubação e evolução
Após uma exposição reconhecida, sintomas de histoplasmose pulmonar aguda costumam surgir em aproximadamente 3 a 17 dias. A maioria das pessoas permanece assintomática ou apresenta doença autolimitada. A evolução depende da intensidade do inóculo, da imunidade celular e de doença pulmonar prévia.
3–17 dias
Janela típica descrita após exposição reconhecida.
Maioria
Infecções assintomáticas ou autolimitadas.
Pulmão
Principal porta de entrada e sítio inicial.
CD4 <150
Risco importante de doença sintomática em pessoas com HIV.
Reativação
Pode ocorrer anos após a infecção, sobretudo com imunossupressão.
Como ocorre a exposição
A via habitual é respiratória. O risco aumenta quando solo ou material orgânico contaminado é revolvido e produz poeira contendo microconídios. Não há cadeia habitual de transmissão entre pessoas, nem transmissão de animais domésticos para seres humanos.
Cavernas e grutas
Ambientes com colônias de morcegos podem concentrar material contaminado.
Galinheiros e pombais
Acúmulo de fezes de aves favorece o substrato ambiental, embora as aves não transmitam diretamente a doença.
Obras e escavações
Demolição, terraplanagem, limpeza e movimentação de solo podem gerar aerossóis.
Importante: cães, gatos e outros mamíferos também podem adoecer por histoplasmose, mas não são considerados fontes habituais de transmissão para humanos.
Quem tem maior risco de doença grave
HIV avançado
Risco cresce com queda de CD4, especialmente abaixo de 150 células/mm³.
Imunossupressores
Corticoterapia prolongada, bloqueadores de TNF, transplante e outras terapias celulares elevam o risco.
Grande inóculo
Exposição intensa pode causar doença pulmonar sintomática mesmo em imunocompetentes.
Doença pulmonar estrutural
Enfisema e outras alterações favorecem forma pulmonar crônica cavitária.
Contexto brasileiro
A histoplasmose ocorre no Brasil e surtos/microepidemias já foram associados a cavernas, galinheiros, pombais e outros ambientes contaminados. Como as micoses sistêmicas não integram a lista nacional de notificação compulsória, a magnitude real é provavelmente subestimada e alguns estados ou municípios podem adotar regras locais de notificação.
Em exposição coletiva com vários sintomáticos após a mesma atividade ambiental, considere investigação epidemiológica e contato com a vigilância local.
Apresentação clínica
O espectro vai de infecção subclínica a insuficiência respiratória, choque e doença disseminada multissistêmica. A forma clínica reflete a carga inalada, a resposta imune do hospedeiro e a presença de doença pulmonar prévia.
Pulmonar aguda
Febre, tosse, mal-estar, cefaleia, mialgia, dor torácica e dispneia. Pode haver adenopatia hilar/mediastinal.
Pulmonar crônica cavitária
Tosse produtiva, dispneia, febre, sudorese, perda ponderal e cavitações, frequentemente em pacientes com enfisema.
Disseminada progressiva
Febre prolongada, emagrecimento, hepatoesplenomegalia, citopenias e acometimento gastrointestinal, cutâneo, adrenal ou neurológico.
Síndromes e complicações
Nódulo pulmonar / histoplasmoma
Pode ser achado incidental, frequentemente calcificado após infecção antiga.
Adenite ou granuloma mediastinal
Pode causar dor e sintomas compressivos por aumento linfonodal.
Mediastinite fibrosante
Complicação rara, potencialmente grave, relacionada a fibrose exuberante no mediastino.
Pericardite e manifestações reumatológicas
Podem ocorrer por resposta inflamatória associada à infecção pulmonar.
Sistema nervoso central
Meningite subaguda/crônica, lesões focais, vasculite ou encefalite.
Síndrome hemofagocítica
Complicação grave possível, sobretudo na doença disseminada e imunossupressão.
Sinais de gravidade
- Hipoxemia, insuficiência respiratória ou infiltrado pulmonar difuso.
- Hipotensão, choque, coagulopatia ou disfunção de múltiplos órgãos.
- Suspeita de doença disseminada com citopenias, hepatoesplenomegalia, lesões mucocutâneas ou disfunção adrenal.
- Alteração do estado mental, meningismo, déficit focal ou convulsões.
- Imunossupressão importante, especialmente HIV avançado, transplante ou uso de bloqueador de TNF.
Doença disseminada progressiva e acometimento do SNC são cenários de alto risco que exigem avaliação especializada e tratamento sistêmico imediato.
Diagnósticos diferenciais
Tuberculose é um dos principais diferenciais, especialmente na forma pulmonar crônica. Também considerar pneumonias bacterianas/virais, pneumocistose, criptococose, paracoccidioidomicose, coccidioidomicose, blastomicose, sarcoidose, neoplasias pulmonares/linfomas e, na forma disseminada, leishmaniose visceral e outras infecções oportunistas.
Estratégia diagnóstica
O diagnóstico integra síndrome clínica + exposição epidemiológica + método laboratorial adequado ao fenótipo. Nenhum teste isolado tem o mesmo desempenho em todas as formas de histoplasmose.
- Defina a síndrome: pulmonar aguda, crônica cavitária, disseminada, SNC ou complicação mediastinal.
- Estime o risco do hospedeiro: imunossupressão aumenta a probabilidade de disseminação e reduz a sensibilidade da sorologia.
- Priorize antígeno: urina e soro são especialmente úteis na forma disseminada e em pessoas com HIV.
- Obtenha amostra do sítio: escarro/BAL, sangue, medula óssea, pele, linfonodo, tecido ou líquor conforme a apresentação.
- Use cultura/histopatologia: ajudam a confirmar e a diferenciar outras micoses, embora a cultura possa levar semanas.
Principais testes
| Teste | Onde ajuda mais | Limitações / interpretação |
|---|---|---|
| Antígeno de Histoplasma | Urina e soro na doença disseminada; BAL na doença pulmonar. | Pode ocorrer reação cruzada com outras micoses; níveis podem ser úteis no seguimento da doença disseminada. |
| Sorologia | Formas pulmonares em imunocompetentes. | Anticorpos podem levar 2–6 semanas para surgir e podem persistir após a infecção; desempenho menor na imunossupressão. |
| Cultura | Sangue, medula, secreção respiratória e tecido nas formas graves. | É confirmatória, mas o crescimento pode exigir várias semanas. |
| Histopatologia / citologia | Lesões cutâneas, mucosas, linfonodos, medula e outros tecidos. | Leveduras pequenas intracelulares sugerem o diagnóstico; correlacionar com cultura/antígeno. |
| PCR / métodos moleculares | Complementares em centros que dispõem do teste. | Disponibilidade e padronização variam; não substituem automaticamente os métodos convencionais. |
Investigação de disseminação e SNC
Em doença disseminada, avalie hemograma, plaquetas, função renal/hepática, eletrólitos, LDH e outros marcadores conforme gravidade. Imagem torácica e investigação dirigida de órgãos acometidos são individualizadas.
Na suspeita de histoplasmose do SNC, o líquor pode mostrar pleocitose linfocitária, proteína elevada e glicose baixa. Cultura tem sensibilidade limitada; antígeno e anticorpos no líquor aumentam o rendimento diagnóstico.
Ponto prático:
um teste negativo isolado não exclui histoplasmose quando a probabilidade clínica é alta. Combine métodos e amostras conforme a forma clínica.
Princípios do tratamento
Nem toda histoplasmose requer antifúngico. Em imunocompetentes com doença pulmonar aguda leve, a IDSA 2025 sugere não tratar rotineiramente. Na forma moderada, tratar ou observar depende da intensidade e duração dos sintomas, progressão radiológica e fatores do hospedeiro. Doença grave, disseminada, crônica cavitária ou com SNC requer terapia sistêmica.
Regra prática
Itraconazol é a principal terapia oral e de consolidação. Anfotericina B lipossomal é preferida nas apresentações graves, disseminadas e no acometimento do SNC. A formulação, interações e níveis séricos do itraconazol precisam ser monitorados.
Esquemas por apresentação clínica
Clique no cenário para abrir dose, duração e pontos de monitoramento.
Monitoramento do itraconazol
A absorção é variável e as interações medicamentosas são numerosas. Recomenda-se monitorização terapêutica de níveis séricos, especialmente em doença grave, tratamento prolongado, imunossupressão, suspeita de má absorção ou uso de fármacos que alteram o metabolismo.
Nível sérico
Diretrizes recomendam dosagem após atingir estado de equilíbrio; a meta depende do método e da formulação utilizados.
Fígado
Monitorar transaminases e sinais clínicos de hepatotoxicidade.
Interações
Itraconazol é forte inibidor de CYP3A4 e interage com vários fármacos; rifampicina reduz marcadamente sua exposição.
Insuficiência cardíaca
Pode causar ou agravar disfunção ventricular; avaliar risco individual antes de manter terapia.
HIV
Em pessoas com HIV, histoplasmose disseminada deve ser lembrada diante de febre, perda ponderal, citopenias, hepatoesplenomegalia, sintomas gastrointestinais ou pulmonares, especialmente com CD4 baixo. Antígeno de Histoplasma em urina/soro é particularmente valioso.
Doença disseminada grave: anfotericina B lipossomal 3 mg/kg/dia EV por pelo menos 2 semanas ou até melhora clínica, seguida de itraconazol por pelo menos 12 meses. Na forma leve/moderada disseminada, itraconazol pode ser iniciado diretamente.
A terapia antirretroviral deve ser iniciada o mais cedo possível quando não houver suspeita ou confirmação de acometimento do SNC; síndrome inflamatória de reconstituição imune por histoplasmose é incomum.
Gestação
Casos que realmente exigem tratamento devem ser discutidos com infectologia e medicina fetal. Azóis devem ser evitados no primeiro trimestre quando possível; anfotericina B lipossomal é a opção preferida quando terapia sistêmica é necessária durante a gestação.
Crianças
As decisões seguem a gravidade e o risco de progressão. Quando itraconazol é indicado para histoplasmose pulmonar aguda, a IDSA 2025 utiliza 5 mg/kg/dose, máximo 200 mg/dose, três vezes ao dia por 3 dias e depois duas vezes ao dia, sem ultrapassar 400 mg/dia, por 6–12 semanas.
Doses pediátricas, formulação disponível, interações e monitorização de níveis devem ser individualizadas com infectologia/pediatria.
Imunossupressão não-HIV
Transplantados e pacientes em bloqueadores de TNF, corticosteroides ou outros imunossupressores têm maior risco de progressão. Em histoplasmoma assintomático, tratamento não é rotineiro, mas imunossupressão de alto risco pode justificar discussão individualizada sobre terapia ou vigilância mais estreita.
Seguimento
Reavalie resposta clínica, tolerância ao antifúngico, adesão, função hepática/renal e evolução radiológica conforme a forma clínica. Na doença disseminada, níveis de antígeno em urina/soro podem ajudar a documentar resposta e reconhecer recaída.
- Confirmar melhora de febre, sintomas respiratórios e manifestações extrapulmonares.
- Revisar interações e níveis séricos quando houver itraconazol.
- Na forma crônica cavitária, acompanhar imagem pulmonar durante tratamento prolongado.
- Na histoplasmose do SNC, manter terapia por pelo menos 12 meses e até resolução das alterações liquóricas.
- Em HIV, aplicar critérios imunológicos/virológicos antes de suspender profilaxia ou terapia supressiva.
Prevenção ambiental e ocupacional
Controle de poeira
Umedecer/planejar atividades que revolvem grandes quantidades de material contaminado pode reduzir aerossolização.
Proteção respiratória
Respiradores adequados, como N95/PFF2 em atividades de risco, reduzem inalação de partículas.
Imunossuprimidos
Evitar cavernas, limpeza de galinheiros e outras exposições intensas quando possível.
Laboratório
Manipulação de isolados deve seguir práticas específicas de biossegurança e cabine apropriada.
Não há vacina contra histoplasmose e não se recomenda profilaxia pós-exposição ambiental rotineira.
Profilaxia em HIV
Profilaxia primária com itraconazol 200 mg/dia é recomendada por diretrizes de HIV para pessoas com CD4 <150 células/mm³ que tenham risco particularmente alto por exposição ocupacional ou por residirem em comunidade hiperendêmica. Não é indicada simplesmente para toda pessoa com CD4 abaixo desse limiar.
Pode ser suspensa após recuperação imune sustentada em terapia antirretroviral, conforme critérios específicos. Se o CD4 voltar a cair abaixo de 150 células/mm³, a profilaxia deve ser reconsiderada.
Resumo do fluxo prático
- Suspeite a partir da síndrome clínica e de uma exposição ambiental plausível.
- Classifique forma pulmonar, disseminada, SNC e gravidade.
- Em imunossuprimidos/doença disseminada, priorize antígeno em urina e soro.
- Associe cultura, histopatologia, sorologia e amostras do sítio conforme o fenótipo.
- Não trate rotineiramente doença pulmonar aguda leve em imunocompetente.
- Use itraconazol quando houver indicação de terapia oral e anfotericina B lipossomal em doença grave/disseminada.
- Monitore níveis e interações do itraconazol e toxicidade da anfotericina.
- Planeje seguimento prolongado nas formas disseminada, crônica cavitária e SNC.
Referências principais
- Brasil. Ministério da Saúde. Histoplasmose — Saúde de A a Z. Conteúdo oficial sobre clínica, diagnóstico, tratamento, prevenção e situação epidemiológica no Brasil.
- Brasil. Ministério da Saúde. PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos — Módulo 2. Recomendações brasileiras para histoplasmose em pessoas vivendo com HIV.
- Infectious Diseases Society of America (IDSA). 2025 Clinical Practice Guideline Update on Histoplasmosis. Atualização para histoplasmomas e histoplasmose pulmonar aguda leve/moderada.
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Clinical Overview of Histoplasmosis. Diagnóstico, epidemiologia, fatores de risco e tratamento.
- NIH / CDC / HIVMA. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents With HIV — Histoplasmosis. Revisado em março de 2026.
- World Health Organization (WHO). Guidelines for diagnosing and managing disseminated histoplasmosis among people living with HIV.
- Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Patients with Histoplasmosis: 2007 Update by the IDSA. Clin Infect Dis. 2007;45:807–825. Recomendações ainda utilizadas para formas não abrangidas pela atualização de 2025.
Aviso importante
Material educacional de apoio à decisão clínica. Não substitui avaliação individualizada, protocolos institucionais, serviço de referência, infectologia, pediatria/obstetrícia nem consulta às bulas. Doses por peso, função renal/hepática, formas focais graves, gestação e profilaxia após exposição devem ser conferidas antes da prescrição.
