Espectro de doenças causadas por fungos filamentosos do gênero Aspergillus, adquiridos principalmente pela inalação de conídios ambientais. A apresentação varia de hipersensibilidade e colonização cavitária à doença pulmonar crônica e angioinvasão; diagnóstico e tratamento dependem do fenótipo clínico e do estado imune do hospedeiro.
O contexto define a forma: asma/bronquiectasias com sensibilização sugerem ABPA; cavidades pulmonares estruturais sugerem CPA/aspergiloma; neutropenia ou imunossupressão com febre e infiltrado pulmonar exige pensar em doença invasiva.
Combina contexto clínico, TC e microbiologia. IgE/IgG têm papel central na ABPA/CPA; galactomanana, BAL, cultura, PCR e histopatologia ganham importância na aspergilose invasiva.
ABPA aguda: prednisolona ou itraconazol. Doença invasiva: azol de amplo espectro ou formulação lipídica de anfotericina B conforme cenário. CPA geralmente exige ≥6 meses de antifúngico.
Em alto risco hematológico, profilaxia antifúngica pode ser indicada. Reduzir exposição intensa a poeira, obras, compostagem e matéria orgânica é especialmente importante em imunossuprimidos.
Aspergilose é um termo que reúne diferentes síndromes provocadas por fungos filamentosos (mofos) do gênero Aspergillus. O agente é ubíquo no ambiente e a exposição a conídios inalados é cotidiana; doença clínica surge quando a interação entre fungo, pulmão e imunidade favorece sensibilização, colonização persistente ou invasão tecidual.
As formas mais úteis para a prática são aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA), aspergilose pulmonar crônica (CPA), aspergiloma e aspergilose invasiva. Elas não devem ser tratadas como uma única doença, porque critérios diagnósticos, gravidade e terapias são diferentes.
Aspergillus spp. são mofos hialinos, septados, capazes de formar conídios que se dispersam pelo ar. A. fumigatus é a espécie mais frequentemente implicada em muitas síndromes humanas, mas A. flavus, A. niger, A. terreus e outras espécies também têm relevância clínica.
A identificação da espécie pode importar porque perfis de suscetibilidade não são idênticos. A. terreus, por exemplo, apresenta resistência intrínseca relevante à anfotericina B; além disso, resistência adquirida aos triazóis em A. fumigatus é uma preocupação crescente.
Hifas hialinas, septadas e com ramificação em ângulo agudo sugerem Aspergillus na histopatologia, mas a morfologia isolada não identifica espécie nem substitui cultura, métodos moleculares ou correlação clínica.
Os conídios inalados alcançam vias aéreas e alvéolos. Em hospedeiros imunocompetentes, depuração mucociliar, macrófagos alveolares e neutrófilos geralmente impedem germinação e invasão. Quando há doença estrutural, resposta alérgica exacerbada ou falha de defesa imune, a mesma exposição pode produzir fenótipos muito distintos.
Hipersensibilidade a Aspergillus, tipicamente em asma, fibrose cística ou bronquiectasias; cursa com exacerbações, eosinofilia, IgE elevada, muco e bronquiectasias.
Bola fúngica móvel dentro de cavidade pulmonar preexistente. Pode ser assintomática ou provocar hemoptise importante.
Doença de meses, geralmente sobre pulmão estruturalmente alterado, com cavitações, espessamento pleural, aspergiloma, sintomas constitucionais e/ou fibrose.
Infecção tecidual e frequentemente angioinvasiva, predominante em imunossuprimidos; pode progredir rapidamente e disseminar.
Aspergillus é encontrado em solo, poeira, vegetação em decomposição, compostagem, materiais orgânicos e ambientes internos. A principal porta de entrada é a inalação de conídios aerossolizados. Não se considera, na prática habitual, uma infecção transmitida de pessoa para pessoa.
Conídios são dispersos continuamente e inalados sem que a maioria das pessoas desenvolva doença.
Jardinagem, composto, folhas, palha, madeira e solo revolvido podem elevar a carga de esporos.
Obras e reformas geram poeira e são preocupação importante em unidades que atendem pacientes altamente imunossuprimidos.
Asma, fibrose cística, bronquiectasias e outras condições com sensibilização fúngica.
Tuberculose prévia, DPOC, sarcoidose, pneumotórax/bolhas, câncer pulmonar, cirurgia torácica e outras doenças cavitárias/estruturais.
Neutropenia grave/prolongada, leucemias, transplante de células-tronco ou órgãos sólidos, doença do enxerto contra hospedeiro e imunossupressão intensa.
Corticosteroides sistêmicos prolongados, imunodeficiências, doença crítica e alguns quadros virais graves podem aumentar vulnerabilidade conforme o contexto.
Centros de transplante e hematologia devem vigiar infecções por mofos e investigar aumentos acima da incidência basal. Em pacientes de risco muito alto, medidas ambientais incluem reduzir exposição a poeira, obras, jardinagem, composto e material orgânico em decomposição; estratégias institucionais de qualidade do ar dependem da população e do serviço.
ABPA costuma se manifestar como piora recorrente de sintomas respiratórios em paciente com condição predisponente ou apresentação clínico-radiológica compatível. Tosse, expectoração, sibilância, dispneia, eliminação de tampões mucosos e exacerbações de asma são frequentes.
Tosse, sibilância, dispneia, muco espesso e episódios de piora do controle da doença de base.
Tampões mucosos e opacidades em “dedo de luva” podem ocorrer; muco de alta atenuação em TC é altamente específico.
Sensibilização específica, IgE total elevada e eosinofilia fazem parte da avaliação, mas devem ser interpretadas em conjunto.
Em pacientes neutropênicos ou intensamente imunossuprimidos, a apresentação típica inclui febre persistente, tosse, dispneia, dor torácica pleurítica e hemoptise. Hipoxemia e insuficiência respiratória podem evoluir rapidamente.
Angioinvasão pode gerar nódulos, infartos hemorrágicos, cavitação e disseminação. A recuperação neutrofílica pode, paradoxalmente, acompanhar aumento inicial de infiltrados nas primeiras fases de resposta.
Meses de tosse, fadiga, perda ponderal, dispneia, hemoptise e/ou sintomas constitucionais, com cavidades e progressão radiológica em pulmão previamente doente.
Massa arredondada de hifas, muco, fibrina e detritos dentro de cavidade; pode permanecer estável ou provocar hemoptise potencialmente grave.
A disseminação hematogênica pode atingir sistema nervoso central, retina, coração, rins, fígado, baço, pele, ossos e partes moles. Também existem rinossinusite invasiva, traqueobronquite, infecção de ferida e formas gastrointestinais.
Abscessos, infartos e déficits focais; alto risco de mortalidade.
Endoftalmite pode exigir tratamento sistêmico associado a terapia intravítrea.
Endocardite e focos miocárdicos são incomuns, porém graves e frequentemente demandam abordagem multidisciplinar.
Pneumonia bacteriana ou viral, tuberculose e outras micobacterioses, mucormicose, fusariose, nocardiose, abscesso pulmonar, embolia pulmonar, sarcoidose, pneumonite por hipersensibilidade, pneumonia eosinofílica, granulomatose eosinofílica com poliangiite e outras causas de bronquiectasias/cavitação podem simular parte do espectro.
Não existe um único exame capaz de diagnosticar todas as formas de aspergilose. A interpretação correta combina fenótipo clínico + risco do hospedeiro + imagem + evidência imunológica, microbiológica ou histopatológica.
Os critérios revisados da ISHAM em 2024 aceitam condição predisponente — asma, fibrose cística, DPOC ou bronquiectasias — ou apresentação clínico-radiológica compatível. São componentes essenciais sensibilização a A. fumigatus e IgE total elevada.
| Componente | Critério prático |
|---|---|
| Essencial 1 | IgE específica para A. fumigatus ≥0,35 kUA/L; teste cutâneo imediato é aceitável quando IgE específica não está disponível. |
| Essencial 2 | IgE total sérica ≥500 IU/mL; valores menores podem ocorrer em situações selecionadas se os demais critérios forem muito convincentes. |
| Adicionar 2 | IgG específica positiva; eosinófilos ≥500 células/µL atuais ou históricos; e/ou TC compatível com bronquiectasias, impactação mucosa ou muco de alta atenuação. |
Deve ser realizada precocemente em paciente de alto risco com suspeita clínica; nódulos, halo, consolidações, cavitação e outros padrões dependem do momento e do hospedeiro.
Útil especialmente em populações hematológicas selecionadas; pode ser pesquisada em soro e lavado broncoalveolar conforme o cenário.
Pode aumentar rendimento quando integrada a outros exames, mas desempenho e padronização dependem do ensaio e da amostra.
Cultura permite identificação e suscetibilidade. Invasão tecidual por hifas em histopatologia fornece evidência forte de doença invasiva.
A CPA é sustentada por sintomas ou progressão radiológica por aproximadamente 3 meses ou mais, alterações estruturais compatíveis e evidência de Aspergillus. IgG contra Aspergillus é o teste microbiológico mais sensível em muitas séries; cultura e PCR respiratórias agregam informação.
No aspergiloma, a TC mostra uma massa intracavitária, frequentemente separada da parede por ar e às vezes móvel. A distinção entre aspergiloma simples e CPA associada depende de sintomas, inflamação e progressão ao longo do tempo.
Escarro, lavado broncoalveolar, tecido e outras amostras devem ser escolhidos conforme o foco. Em doença invasiva, broncoscopia com BAL é útil quando segura e viável. Identificação até espécie e teste de suscetibilidade tornam-se especialmente importantes em falha terapêutica, exposição prévia a azóis ou epidemiologia de resistência.
A escolha do tratamento depende da síndrome. ABPA é doença de hipersensibilidade e pode ser tratada com glicocorticoide ou itraconazol; aspergilose invasiva é infecção tecidual potencialmente fatal e demanda antifúngico sistêmico imediato quando fortemente suspeita; CPA costuma requerer tratamento prolongado; e aspergiloma simples pode ser observado ou tratado cirurgicamente conforme sintomas e risco.
Na aspergilose invasiva, o padrão de 2025 para pacientes onco-hematológicos na América Latina recomenda azóis de amplo espectro — voriconazol, isavuconazol ou posaconazol — em pacientes sem profilaxia prévia contra mofos e sem contraindicação; formulações lipídicas de anfotericina B são centrais quando azóis não são adequados ou quando houve breakthrough sob profilaxia com azol.
| Cenário | Opções principais | Duração / observação |
|---|---|---|
| ABPA aguda | Prednisolona 0,5 mg/kg/dia com desmame ou itraconazol 200 mg 12/12 h | Esquemas atuais visam completar ~4 meses. Combinação não é rotina na primeira exacerbação. |
| ABPA recorrente | Prednisolona + itraconazol | Considerar quando ≥2 exacerbações em 1–2 anos; individualizar conforme bronquiectasias e toxicidade. |
| Invasiva | Voriconazol, isavuconazol, posaconazol; anfotericina B lipossomal ou complexo lipídico | Em geral 6–12 semanas, ajustando à resposta e imunossupressão. |
| Profilaxia de alto risco | Posaconazol preferencial; alternativas selecionadas: voriconazol, caspofungina, micafungina ou anfotericina B lipossomal | Enquanto persistir o período de alto risco, conforme protocolo hematológico. |
| CPA | Itraconazol ou voriconazol; posaconazol quando intolerância/falha; terapia IV em resgate | Mínimo de 6 meses; alguns pacientes necessitam supressão prolongada. |
| Aspergiloma simples | Observação se assintomático/estável; cirurgia se sintomático, especialmente hemoptise significativa | Antifúngico perioperatório não é rotina se não houver risco de derramamento. |
O manejo combina controle da inflamação e redução da carga fúngica conforme a apresentação clínica e a frequência de exacerbações.
O tratamento sistêmico deve considerar gravidade, exposição prévia a azóis, espécie, suscetibilidade, interações e função orgânica. Equinocandinas entram sobretudo em resgate/combinação, não como monoterapia primária rotineira.
Aplicável a populações hematológicas de alto risco; posaconazol é a opção preferencial em muitos protocolos.
Terapia antifúngica prolongada para doença crônica progressiva; o aspergiloma simples tem estratégia própria.
Revisar interações, hepatotoxicidade e absorção. Monitorização terapêutica de níveis é particularmente útil para itraconazol, voriconazol e posaconazol quando disponível.
Monitorar função renal, potássio, magnésio e reações infusionais. Formulações lipídicas são preferidas quando possível por menor nefrotoxicidade.
Perfil de interações geralmente favorável; monitorar função hepática e contexto clínico. Não são monoterapia primária padrão para aspergilose invasiva.
Falha sob triazol exige revisar adesão, exposição, níveis séricos e suscetibilidade do isolado quando disponível.
Na ABPA aguda ou dependente de tratamento durante a gestação, a ISHAM recomenda glicocorticoide sistêmico nos mesmos princípios gerais usados fora da gestação e recomenda evitar azóis orais e biológicos para esse cenário. Aspergilose invasiva na gestação exige infectologia e obstetrícia; formulações lipídicas de anfotericina B costumam ser preferidas quando antifúngico sistêmico é necessário.
ABPA ocorre especialmente em crianças com asma difícil de tratar ou fibrose cística. Os critérios de 2024 recomendam rastrear sensibilização em crianças asmáticas difíceis de tratar em centros terciários. Doses antifúngicas pediátricas podem diferir das doses adultas, sobretudo para voriconazol, e devem ser calculadas em protocolo pediátrico específico.
Favorece evitar anfotericina B desoxicolato; formulações lipídicas têm perfil renal melhor. A formulação IV de voriconazol contém veículo que merece avaliação na insuficiência renal importante.
Azóis exigem monitoramento e podem precisar ajuste/seleção alternativa conforme gravidade. Interações por CYP são particularmente relevantes com voriconazol e itraconazol.
Se a aspergilose invasiva surge durante profilaxia com azol ativo contra mofos, é recomendado confirmar nível sérico quando possível, obter diagnóstico microbiológico e trocar para outra classe, frequentemente anfotericina B lipossomal, enquanto se investiga resistência. Redução da imunossupressão e recuperação neutrofílica, quando viáveis, fazem parte do controle da infecção.
Reavaliar em 8–12 semanas com sintomas, imagem e IgE total. Redução ≥20% da IgE, associada a melhora clínica/radiológica, apoia resposta.
Seguimento clínico e tomográfico seriado; a frequência da TC é individualizada. Galactomanana seriada pode complementar, mas não determina sozinha o fim da terapia.
Reavaliar sintomas, peso, hemoptise, marcadores inflamatórios, imagem e tolerância ao antifúngico. Seguimento costuma ocorrer a cada 3–6 meses.
Aspergilose invasiva geralmente requer 6–12 semanas, podendo ser mais longa se a imunossupressão persistir ou a resposta for lenta. Pacientes previamente tratados que voltarão a períodos de imunossupressão relevante podem precisar de profilaxia secundária.
Na CPA sintomática/progressiva, o tratamento antifúngico deve durar pelo menos 6 meses; doença progressiva ou recorrente pode exigir terapia muito mais longa.
Evitar jardinagem, compostagem, cobertura vegetal/mulch e exposição próxima a obras ou reformas durante imunossupressão intensa.
Vigilância de infecções por mofos, controle de poeira e medidas ambientais específicas em unidades de transplante/hematologia.
Reservada a grupos de alto risco, com escolha segundo doença de base, interações, exposição antifúngica prévia e protocolo local.
Não existe vacina humana de uso clínico rotineiro contra aspergilose.
| Erro | Por que importa | Como evitar |
|---|---|---|
| Tratar cultura isolada como invasão | Colonização pode ocorrer sem doença tecidual. | Integrar hospedeiro, TC, biomarcadores e histologia/microbiologia. |
| Usar IgE ≥1.000 como regra atual de ABPA | O critério foi revisado e pode perder casos. | Usar o corte ≥500 IU/mL dentro do conjunto de critérios ISHAM 2024. |
| Associar equinocandina rotineiramente | Não há base para combinação universal na terapia inicial. | Reservar combinação/resgate para cenários selecionados. |
| Ignorar formulação do posaconazol | Comprimido, suspensão e IV têm posologias e absorção diferentes. | Prescrever pelo produto/formulação disponível. |
| Dar antifúngico perioperatório a todo aspergiloma | Não é necessário de rotina no aspergiloma simples ressecado sem risco de derramamento. | Avaliar risco de abertura da cavidade/contaminação pleural e CPA associada. |
Material educacional de apoio à decisão clínica. Não substitui avaliação individualizada, protocolos institucionais, serviço de referência, infectologia, pediatria/obstetrícia nem consulta às bulas. Doses por peso, função renal/hepática, formas focais graves, gestação e profilaxia após exposição devem ser conferidas antes da prescrição.
