Trauma pélvico
A fratura de anel pélvico instável é uma das poucas lesões capazes de matar por hemorragia que não se vê. O sangramento é predominantemente venoso e ósseo, ocorre em um espaço retroperitoneal que comporta litros, e o tratamento inicial não é cirúrgico: é fechar o anel, transfundir sangue e escolher rápido entre packing, angioembolização e fixação.
Suspeitar
- Trauma de alta energia ou queda em idoso
- Dor pélvica, deformidade ou discrepância de membros
- Sangue no meato, hematoma perineal, equimose escrotal
- Choque sem fonte externa aparente
Fechar o anel
- Cinta pélvica ao nível dos grandes trocânteres
- Aplicar já na suspeita, antes da imagem
- Nunca palpar ou mobilizar repetidamente a pelve
- Aproximar e amarrar os joelhos
Ressuscitar com sangue
- Protocolo de transfusão maciça em proporção equilibrada
- Ácido tranexâmico em até 3 horas
- Hipotensão permissiva até o controle do foco
- Prevenir a tríade letal
Decidir a rota
- FAST positivo com instabilidade: laparotomia primeiro
- FAST negativo com instabilidade: packing ou angioembolização
- REBOA em zona III como ponte
- Estável: tomografia com contraste
Por que a pelve mata
O anel pélvico é uma estrutura fechada formada pelos dois ossos ilíacos e pelo sacro, unidos por ligamentos muito resistentes — sobretudo o complexo sacroilíaco posterior, que é o verdadeiro sustentáculo da estabilidade. Romper esse anel exige energia elevada, e essa mesma energia lesa o que passa por dentro dele: plexo venoso pré-sacral, artérias ilíacas e seus ramos, bexiga, uretra, reto, vagina e raízes nervosas.
A hemorragia da fratura pélvica é predominantemente venosa e das superfícies ósseas fraturadas (em torno de 80–90% dos casos); apenas a minoria é arterial. Isso explica por que a primeira medida eficaz é mecânica — fechar o anel e reduzir o volume retroperitoneal — e não a angiografia.
Anatomia que importa na sala
A estabilidade depende dos ligamentos posteriores: sacroilíacos posteriores, sacroespinhoso e sacrotuberoso. Lesões anteriores isoladas (sínfise, ramos púbicos) costumam ser hemodinamicamente menos graves; a disrupção posterior é a que sangra e a que instabiliza.
Do ponto de vista vascular, os ramos da ilíaca interna são os principais culpados no sangramento arterial: glútea superior (mais frequente nas lesões posteriores), pudenda interna e obturatória (mais associadas às lesões anteriores).
O que está em risco dentro do anel
- Plexo venoso pré-sacral — fonte principal do sangramento; não é embolizável.
- Ramos da artéria ilíaca interna — alvo da angioembolização.
- Bexiga e uretra — lesadas em fraturas de ramos e disjunção de sínfise.
- Reto, ânus e vagina — comunicação com o foco fraturário caracteriza fratura exposta.
- Plexo lombossacral — déficit neurológico em lesões do sacro, sobretudo zona III de Denis.
Instabilidade mecânica e instabilidade hemodinâmica são coisas diferentes. Existe fratura muito instável em paciente estável — e paciente in extremis com fratura aparentemente simples. É a hemodinâmica que dita o ritmo do atendimento.
Epidemiologia e desfechos
As fraturas de pelve representam uma minoria das fraturas em geral, mas concentram mortalidade desproporcional. Nos padrões instáveis com choque, a letalidade descrita chega a 30–40%, e em séries com open book ou lesões por cisalhamento vertical pode ser ainda maior. Há uma distribuição bimodal: alta energia em jovens (acidentes de trânsito, atropelamento, queda de altura, esmagamento) e baixa energia em idosos osteoporóticos, nos quais uma queda da própria altura já produz fratura.
Até 30–40% nas fraturas instáveis com instabilidade hemodinâmica.
Alta energia em jovens; queda simples em idosos osteoporóticos.
Venosa e óssea em cerca de 80–90% dos casos.
Frequentes: abdome, tórax, crânio, urogenital e coluna.
A demora na estabilização mecânica e na transfusão é o principal fator modificável.
As três perguntas da primeira hora
Diante de qualquer suspeita, aplique a cinta pélvica antes de qualquer exame de imagem. É rápido, barato, reversível e reduz o volume retroperitoneal disponível para o sangramento.
O politraumatizado sangra em cinco lugares: tórax, abdome, retroperitônio/pelve, ossos longos e "no chão" (externo). O FAST, a radiografia de tórax e a de pelve respondem em minutos qual compartimento priorizar.
Laparotomia, packing pré-peritoneal, angioembolização, fixação externa ou combinação — a decisão depende da hemodinâmica, do FAST e, sobretudo, dos recursos disponíveis naquele hospital, naquele momento.
Young-Burgess — classificação pelo mecanismo
É a mais usada na emergência porque parte do vetor da energia e prediz o padrão de sangramento e as lesões associadas.
| Padrão | Mecanismo | Achado radiológico | Comportamento clínico |
|---|---|---|---|
| Compressão anteroposterior (APC) "livro aberto" |
Impacto frontal, atropelamento, queda com impacto anterior. | Diástase da sínfise púbica. APC I < 2,5 cm; APC II com abertura dos sacroilíacos anteriores; APC III com disrupção completa posterior. | O que mais sangra: aumenta o volume pélvico. Grande necessidade transfusional e alto risco de lesão vesical e uretral. |
| Compressão lateral (LC) | Impacto lateral — colisão em T, atropelamento lateral. | Fraturas de ramos com impactação sacral ipsilateral (LC I), fratura de asa ilíaca em crescente (LC II) ou padrão em "alça de balde" com componente contralateral (LC III). | Mais frequente. Reduz o volume pélvico, mas as lesões abdominais e cranianas associadas são comuns e podem dominar o quadro. |
| Cisalhamento vertical (VS) | Queda de altura com impacto em membro inferior estendido. | Deslocamento cranial de uma hemipelve, com disrupção completa das estruturas posteriores. | Altamente instável, com grande sangramento e lesão neurológica frequente. Discrepância de comprimento dos membros ao exame. |
| Mecanismo combinado (CM) | Vetores múltiplos. | Combinação dos padrões acima. | Trate pelo componente mais instável. |
Tile e AO/OTA — classificação pela estabilidade
| Tipo | Definição | Implicação |
|---|---|---|
| Tile A | Anel pélvico estável; estruturas posteriores íntegras (fraturas de ramos isoladas, avulsões, fratura de asa ilíaca). | Tratamento habitualmente conservador, com carga conforme a dor. Atenção ao idoso, que pode sangrar mesmo em padrão "estável". |
| Tile B | Instabilidade rotacional com estabilidade vertical; complexo posterior parcialmente íntegro (livro aberto, compressão lateral). | Cinta pélvica e, frequentemente, fixação. Sangramento significativo possível. |
| Tile C | Instabilidade rotacional e vertical; disrupção completa do complexo posterior. | Máxima instabilidade e máximo risco hemorrágico. Fixação e controle de dano. |
Zona I — lateral ao forame (risco neurológico baixo, cerca de 6%). Zona II — transforaminal (risco intermediário, em torno de 28%). Zona III — medial ao forame, atingindo o canal (maior risco, cerca de 57%, com disfunção vesical, intestinal e sexual). Documente sempre o exame neurológico e o tônus esfincteriano.
Classificação da WSES — a que orienta a conduta
Combina a estabilidade mecânica com a hemodinâmica, e por isso é a mais útil à beira do leito.
| Grau | Gravidade | Definição | Conduta orientadora |
|---|---|---|---|
| I | Leve | Fratura estável (Tile A / APC I / LC I), paciente estável. | Tomografia e manejo conservador na maioria dos casos. |
| II | Moderada | Fratura instável (Tile B), paciente hemodinamicamente estável. | Tomografia com contraste; angioembolização se houver extravasamento; fixação conforme a ortopedia. |
| III | Moderada | Fratura muito instável (Tile C), paciente hemodinamicamente estável. | Mesma lógica do grau II, com maior limiar de vigilância e fixação precoce. |
| IV | Grave | Qualquer padrão de fratura em paciente hemodinamicamente instável. | Estabilização mecânica imediata, transfusão maciça e controle de dano: packing, angioembolização, REBOA ou laparotomia conforme o FAST e os recursos. |
Os primeiros dez minutos
A pelve entra no C do xABCDE: é uma das fontes de hemorragia exsanguinante. Tudo abaixo acontece em paralelo, com equipe dividida em funções.
- Controle de hemorragia externa exsanguinante e via aérea com proteção da coluna cervical.
- Ventilação: descarte pneumotórax hipertensivo e hemotórax maciço, que competem com a pelve pela prioridade.
- C — na suspeita de fratura pélvica, APLIQUE A CINTA PÉLVICA IMEDIATAMENTE, antes da radiografia.
- Dois acessos venosos calibrosos (ou intraósseo) e coleta: tipagem e prova cruzada, gasometria com lactato, hemograma, coagulograma e cálcio ionizado.
- Acione o protocolo de transfusão maciça diante de instabilidade e mecanismo compatível — não espere o hematócrito.
- Ácido tranexâmico na primeira hora, dentro da janela de 3 horas do trauma.
- FAST, radiografia de tórax e radiografia de pelve em anteroposterior na própria sala.
- Exame dirigido: períneo, meato uretral, escroto, toque retal e exame vaginal quando indicado, além do exame neurológico dos membros inferiores.
- Decida a rota de controle de hemorragia e acione cirurgia, ortopedia, hemodinâmica e banco de sangue simultaneamente.
Exame físico dirigido
Assimetria das cristas ilíacas, rotação externa ou interna de membro, discrepância de comprimento, equimose em flanco, hematoma perineal e escrotal (sinal de Destot), ferimentos abertos.
Sangue no meato é o achado mais clássico de lesão uretral. Presença exige uretrografia retrógrada antes de qualquer tentativa de sondagem vesical.
Procure sangue (lesão retal e fratura exposta), fragmentos ósseos palpáveis, tônus esfincteriano reduzido (lesão neurológica) e próstata deslocada.
Obrigatório na mulher com fratura pélvica: laceração vaginal com foco fraturário caracteriza fratura exposta e muda completamente o prognóstico infeccioso.
Força, sensibilidade e reflexos dos membros inferiores, sensibilidade perineal em sela e tônus anal — documente antes de sedar.
Pulsos femorais, poplíteos e distais; assimetria sugere lesão arterial associada.
Calculadora — índice de choque e classe hemorrágica
A volemia do adulto é estimada em torno de 70 mL/kg (7% do peso corporal). As classes do ATLS orientam a expectativa de perda, mas devem ser interpretadas com cautela: idosos, betabloqueados, atletas, gestantes e crianças não seguem o padrão clássico.
O que pedir, e quando
A escolha da imagem é ditada pela hemodinâmica: o paciente instável não vai à tomografia. Ele recebe imagem de sala e vai para o controle de hemorragia.
| Exame | Quando | O que responde e o que não responde |
|---|---|---|
| Radiografia de pelve em AP | Na sala, no paciente instável ou com mecanismo compatível | Identifica a maioria das fraturas com repercussão hemodinâmica e o padrão geral. Pode subestimar lesões posteriores e não avalia sangramento ativo. Cinta já aplicada pode "normalizar" a diástase — anote isso no laudo. |
| FAST | Simultâneo à avaliação primária | Responde se há sangue intraperitoneal. É o exame que divide a rota do paciente instável. Não avalia o retroperitônio e não exclui hemorragia pélvica — um FAST negativo com instabilidade aponta justamente para a pelve. |
| Radiografia de tórax | Na sala, junto com a de pelve | Exclui as outras fontes torácicas de choque antes de atribuir tudo à pelve. |
| Tomografia com contraste | Somente no paciente estável ou que estabilizou | Padrão-ouro: define o padrão fraturário, identifica blush arterial (extravasamento de contraste), hematoma retroperitoneal, lesões associadas e planeja a fixação. A fase excretora avalia bexiga e ureteres. |
| Uretrografia retrógrada | Antes de sondar, diante de suspeita de lesão uretral | Define a integridade da uretra. Nunca sonde às cegas quando há sangue no meato. |
| Cistografia (por TC ou convencional) | Hematúria macroscópica com fratura pélvica | Diferencia lesão vesical intra de extraperitoneal — distinção que muda a conduta entre cirurgia e sondagem. |
| Incidências inlet e outlet | Planejamento ortopédico, com paciente estável | Avaliam deslocamento anteroposterior (inlet) e cranial (outlet) da hemipelve. |
Achados que mudam a conduta
Extravasamento de contraste indica sangramento arterial ativo — é a indicação mais direta de angioembolização no paciente estável ou estabilizado.
Grandes hematomas pélvicos, mesmo sem blush, se associam a necessidade transfusional e justificam vigilância estreita.
Sugere disrupção dos ligamentos sacroespinhosos e do assoalho pélvico — padrão de "livro aberto" com maior sangramento.
Padrão de cisalhamento: máxima instabilidade, alto risco neurológico e hemorrágico.
Marcadores de disrupção posterior e de instabilidade mesmo quando a radiografia parece pouco alterada.
Levanta a suspeita de comunicação com reto ou vagina — fratura exposta oculta.
Algoritmo de decisão pelo FAST
Instável + FAST positivo
Existe sangramento intraperitoneal significativo. A prioridade é a laparotomia de controle de dano. A pelve é estabilizada com cinta e o packing pré-peritoneal pode ser feito no mesmo tempo cirúrgico, por incisão separada, sem abrir o hematoma retroperitoneal.
Instável + FAST negativo
A pelve é a fonte mais provável. Mantenha a cinta e siga para packing pré-peritoneal com fixação externa e/ou angioembolização, conforme os recursos. REBOA em zona III pode servir de ponte enquanto a equipe se organiza.
Princípios do controle de dano
Três frentes simultâneas: estabilização mecânica do anel, ressuscitação hemostática com hemocomponentes e controle da fonte. Nenhuma substitui as outras.
- Cinta pélvica imediata, ao nível dos grandes trocânteres, com joelhos aproximados e amarrados.
- Protocolo de transfusão maciça em proporção equilibrada (1:1:1) — o cristaloide em grande volume é dano, não tratamento.
- Ácido tranexâmico dentro da janela de 3 horas do trauma.
- Hipotensão permissiva até o controle do foco: PAS em torno de 80–90 mmHg, salvo trauma cranioencefálico ou raquimedular associado.
- Combata a tríade letal: aqueça o paciente e os hemocomponentes, corrija a acidose e reponha cálcio ionizado.
- Escolha a rota de controle definitivo conforme o FAST, a resposta à transfusão e os recursos locais.
- Fixação externa ou C-clamp quando indicado, em conjunto com o packing.
- Reavalie continuamente: sem resposta após o controle pélvico, procure outra fonte.
Calculadora — escore ABC para transfusão maciça
O escore Assessment of Blood Consumption usa apenas dados disponíveis nos primeiros minutos, sem depender de laboratório. Pontuação ≥ 2 prediz necessidade de transfusão maciça e justifica acionar o protocolo imediatamente.
Cada card abre o detalhamento: indicação, técnica ou posologia, alvo e cuidados. Confira sempre o protocolo institucional e a apresentação disponível no seu serviço.
Estabilização mecânica
Primeira medida e a mais custo-efetiva. Reduz o volume pélvico, aproxima as superfícies fraturadas e favorece o tamponamento do hematoma retroperitoneal.
Ressuscitação hemostática
O paciente que sangra precisa de sangue. Cristaloide em grande volume dilui fatores, desloca coágulos e agrava a coagulopatia.
Controle definitivo da fonte
Quatro ferramentas complementares, não excludentes. A escolha depende do FAST, da resposta à transfusão e — decisivamente — do que existe disponível no seu hospital agora.
Packing ou angioembolização?
| Critério | Packing pré-peritoneal | Angioembolização |
|---|---|---|
| Fonte controlada | Venosa e óssea — a maioria dos casos | Arterial — a minoria, mas a de sangramento mais rápido |
| Tempo até o controle | Minutos; feito na própria sala de cirurgia | Depende da equipe e da sala de hemodinâmica estarem prontas |
| Disponibilidade | Qualquer hospital com centro cirúrgico e cirurgião treinado | Restrita a serviços com hemodinâmica em regime integral |
| Paciente in extremis | Preferível — não exige transporte para outro setor | Arriscado transportar paciente que não sustenta pressão |
| Combinação | São complementares: quem persiste sangrando após o packing segue para angioembolização, e quem sangra após a angiografia pode precisar de packing. | |
A pelve nunca vem sozinha
Fratura de pelve é marcador de energia elevada. Procure ativamente as lesões que a acompanham — várias delas mudam a conduta imediata e o prognóstico funcional.
| Lesão | Como reconhecer | Conduta |
|---|---|---|
| Lesão uretral | Sangue no meato, hematoma perineal, retenção urinária, próstata deslocada. Mais frequente no homem, associada a fratura de ramos e disjunção da sínfise. | Não sonde às cegas. Uretrografia retrógrada; se confirmada, cistostomia suprapúbica ou passagem de sonda por urologista experiente. |
| Lesão vesical | Hematúria macroscópica com fratura pélvica. A extraperitoneal é a mais comum e se associa a fratura de ramos. | Cistografia. Extraperitoneal: habitualmente sondagem por 10–14 dias. Intraperitoneal: reparo cirúrgico. |
| Lesão retal ou anal | Sangue ao toque retal, fragmento ósseo palpável, ar em partes moles na tomografia. | Caracteriza fratura exposta. Antibiótico, desbridamento, reparo e frequentemente colostomia derivativa. |
| Laceração vaginal | Exame vaginal com sangramento ou laceração comunicando com o foco fraturário. | Também caracteriza fratura exposta: desbridamento, reparo e antibioticoterapia. |
| Lesão neurológica | Déficit em membros inferiores, hipoestesia em sela e queda do tônus esfincteriano — sobretudo nas fraturas do sacro (Denis II e III). | Documente o exame antes de sedar; avaliação neurocirúrgica e ortopédica; considerar descompressão em déficit progressivo. |
| Lesão vascular de membro | Assimetria de pulsos, palidez, dor desproporcional, hematoma expansivo em raiz de coxa. | Avaliação vascular imediata; angiotomografia se estável. |
| Lesão intra-abdominal | FAST positivo, dor abdominal, irritação peritoneal, hemodinâmica que não responde ao controle pélvico. | Laparotomia de controle de dano. |
| Morel-Lavallée | Descolamento cutâneo-fascial com coleção flutuante em flanco, quadril ou coxa. | Alto risco de infecção: identifique cedo, evite incisões cirúrgicas sobre a área e discuta drenagem com a ortopedia. |
Fratura pélvica exposta
Definida pela comunicação do foco fraturário com pele, reto, ânus ou vagina. É a apresentação de pior prognóstico, por somar hemorragia e contaminação fecal ou urinária.
Ferida perineal, sangue ao toque retal, laceração vaginal, ar em partes moles na tomografia. Toque retal e exame vaginal são obrigatórios.
Amplo espectro e precoce, cobrindo flora entérica; associar profilaxia antitetânica conforme o histórico vacinal.
Precoce e repetido em centro cirúrgico, com lavagem abundante e reavaliações programadas.
Colostomia derivativa é frequentemente indicada em lesões retais e perineais extensas, para reduzir a contaminação do foco.
Populações que mudam a conduta
| Cenário | Particularidade | O que fazer diferente |
|---|---|---|
| Idoso | Queda da própria altura já fratura pelve osteoporótica. Sangram mais do que o padrão radiológico sugere, frequentemente por fonte arterial, e muitos usam anticoagulante ou antiagregante. | Limiar baixo para tomografia com contraste e para angioembolização; reversão de anticoagulação conforme o agente; avalie fragilidade e reabilitação precoce. |
| Criança | Anel mais elástico: pode haver lesão ligamentar significativa sem fratura completa. A hipotensão é sinal tardio e indica perda volêmica avançada. | Cinta improvisada com lençol adaptado ao tamanho; transfusão de 10–20 mL/kg de concentrado de hemácias; atenção às placas de crescimento e à avulsão apofisária. |
| Gestante | Duas vidas e uma fisiologia que mascara o choque: a gestante pode perder cerca de 30–35% da volemia antes de ficar hipotensa, enquanto o feto já sofre. | Deslocamento uterino para a esquerda, oxigênio, avaliação obstétrica imediata, cardiotocografia, profilaxia com imunoglobulina anti-D quando indicada. Não postergue a imagem necessária por causa da radiação. |
| Anticoagulado | Sangramento desproporcional ao padrão fraturário e coagulopatia precoce. | Reversão dirigida ao agente (complexo protrombínico, vitamina K, antídotos específicos) e discussão com hematologia. |
| Trauma cranioencefálico associado | A hipotensão permissiva é contraindicada: a perfusão cerebral depende da pressão. | Alvos pressóricos mais altos (evitar PAS < 110 mmHg), controle rápido do foco hemorrágico e vigilância neurológica. |
| Serviço sem hemodinâmica | A angioembolização não é opção real no tempo necessário. | Cinta, transfusão, packing pré-peritoneal com fixação externa e transferência precoce, com contato prévio ao serviço de referência. |
| Fase pós-controle | Risco elevado de tromboembolismo, infecção, síndrome compartimental abdominal e disfunção sexual e esfincteriana. | Profilaxia de tromboembolismo assim que o sangramento estiver controlado, reabilitação precoce, avaliação urológica e acompanhamento funcional. |
Erros comuns
- Fazer a manobra de compressão-distração da pelve repetidamente — desloca coágulos e reinicia o sangramento.
- Posicionar a cinta sobre as cristas ilíacas, e não sobre os grandes trocânteres.
- Esperar a radiografia para aplicar a cinta em paciente instável com mecanismo compatível.
- Levar paciente instável para a tomografia.
- Ressuscitar com grandes volumes de cristaloide em vez de hemocomponentes.
- Sondar às cegas o paciente com sangue no meato uretral.
- Não fazer toque retal e exame vaginal, deixando passar uma fratura exposta.
- Esquecer o cálcio ionizado e o aquecimento no politransfundido.
- Atribuir todo o choque à pelve sem reavaliar tórax e abdome quando não há resposta.
- Manter a cinta por tempo prolongado sem inspeção da pele — risco de necrose por pressão.
- Esquecer o ácido tranexâmico ou administrá-lo fora da janela de 3 horas.
- Deixar de acionar precocemente cirurgia, ortopedia, hemodinâmica e banco de sangue ao mesmo tempo.
Resumo do fluxo
- Suspeite pelo mecanismo, mesmo sem dor referida.
- Aplique a cinta pélvica ao nível dos grandes trocânteres, antes da imagem.
- Acione o protocolo de transfusão maciça e administre ácido tranexâmico.
- Faça FAST, radiografia de tórax e radiografia de pelve na sala.
- Instável com FAST positivo: laparotomia. Instável com FAST negativo: packing e/ou angioembolização, com REBOA como ponte.
- Estável: tomografia com contraste para definir o padrão e procurar blush.
- Procure ativamente as lesões associadas: uretra, bexiga, reto, vagina e neurológica.
- Combata a tríade letal e planeje a fixação definitiva com a ortopedia.
Referências bibliográficas
Fontes utilizadas na construção deste artigo. Em caso de divergência, prevalecem os protocolos institucionais do seu serviço e as bulas vigentes.
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Aviso importante
Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. Doses, escores e condutas cirúrgicas devem ser sempre conferidos antes da aplicação.
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