Taquicardia Supraventricular

Os principais substratos

Pré-excitação e síndrome de Wolff-Parkinson-White

Pré-excitação é a ativação precoce do ventrículo por uma via acessória que conecta átrio e ventrículo, contornando o nó atrioventricular. A distinção terminológica importa e é cobrada em prova.

Diagnóstico diferencial da taquicardia sinusal

Antes de rotular como arritmia, confirme que não se trata de resposta fisiológica. Taquicardia sinusal não se trata com antiarrítmico: trata-se a causa.

Lendo a taquicardia de QRS estreito

Depois de confirmar que o QRS é estreito e o ritmo regular, a leitura fina busca a onda P e sua relação com o QRS. O achado organizador é o intervalo RP: a distância entre o QRS e a onda P retrógrada seguinte.

O que a adenosina revela

A adenosina é ao mesmo tempo tratamento e ferramenta diagnóstica. Registre tira longa de ritmo durante a injeção — mesmo quando a arritmia não reverte, a resposta orienta o mecanismo.

Taquicardia de QRS largo

A regra é simples e salva vidas: toda taquicardia regular de QRS largo é ventricular até prova em contrário. Em pacientes com cardiopatia estrutural conhecida, especialmente infarto prévio, a probabilidade de taquicardia ventricular ultrapassa 90%.

Avaliação complementar

• Eletrocardiograma de 12 derivações durante a taquicardia — documento essencial, insubstituível depois da reversão.
• Eletrocardiograma em ritmo sinusal — procura pré-excitação, bloqueio de ramo prévio e cardiopatia estrutural.
• Tira longa de ritmo durante a manobra vagal e durante a adenosina.
• Eletrólitos — potássio, magnésio e cálcio.
• Função tireoidiana — em taquicardia recorrente ou de causa não esclarecida.
• Hemograma — anemia como fator desencadeante.
• Ecocardiograma transtorácico — avalia cardiopatia estrutural e função ventricular; obrigatório se há pré-excitação ou suspeita de cardiopatia.
• Monitorização ambulatorial — Holter, monitor de eventos ou monitor implantável, conforme a frequência dos sintomas.
• Estudo eletrofisiológico — define o mecanismo com precisão e permite a ablação no mesmo procedimento.

Sequência de abordagem

A decisão inicial é binária: o paciente está estável ou instável? Tudo o mais decorre dessa resposta.

1. Monitorização contínua, oximetria, acesso venoso calibroso e desfibrilador ao lado.
2. Registre o eletrocardiograma de 12 derivações durante a taquicardia — sempre que a estabilidade permitir.
3. AVALIE A ESTABILIDADE: hipotensão, alteração aguda do nível de consciência, dor torácica isquêmica, congestão pulmonar aguda ou sinais de choque ATRIBUÍVEIS à taquicardia indicam cardioversão sincronizada imediata.
4. Classifique o traçado: QRS estreito ou largo, ritmo regular ou irregular.
5. Procure e trate o desencadeante: febre, anemia, hipovolemia, dor, hipoxemia, distúrbio eletrolítico, tireotoxicose e substâncias estimulantes.
6. Estável, com QRS estreito e regular: manobra de Valsalva modificada como primeira linha.
7. Se falhar: adenosina 6 mg em bolus rápido, seguida de 12 mg se necessário.
8. Se falhar: verapamil, diltiazem ou betabloqueador intravenoso, respeitando as contraindicações.
9. QRS LARGO E IRREGULAR: pense em FA pré-excitada e NÃO use adenosina, verapamil, diltiazem, betabloqueador, digoxina ou amiodarona.
10. Revertido o ritmo, repita o eletrocardiograma em ritmo sinusal, procurando onda delta.
11. Defina o seguimento: ensine a manobra vagal, oriente sobre desencadeantes e encaminhe à eletrofisiologia quando indicado.

Manobra de Valsalva modificada

A modificação postural aumenta substancialmente a taxa de reversão em comparação à manobra clássica — cerca de 43% contra 17% no ensaio que a validou. É gratuita, segura e deve ser a primeira tentativa em todo paciente estável.

1. Posicione o paciente semi-sentado, com o tronco elevado a cerca de 45 graus.
2. Peça que sopre por 15 segundos contra resistência — uma seringa de 10 mL, com força suficiente para mover o êmbolo, gera a pressão adequada de cerca de 40 mmHg.
3. Imediatamente ao final do sopro, deite o paciente e eleve passivamente as pernas a 45 graus por 15 segundos.
4. Volte à posição semi-sentada e reavalie o ritmo após 1 minuto.
5. Pode ser repetida se não houver reversão e o paciente tolerar.
6. Mantenha registro contínuo do ritmo durante toda a manobra.

Classificador da taquicardia

Responde às duas perguntas que organizam a beira do leito e cruza com a estabilidade hemodinâmica. Devolve as hipóteses do quadrante e a conduta inicial correspondente.

Adenosina — dose, ajustes e contraindicações

Marque as situações presentes. A ferramenta ajusta a dose inicial e sinaliza as contraindicações. A meia-vida da adenosina é de poucos segundos, o que exige injeção muito rápida seguida de flush imediato.

Cardioversão elétrica sincronizada

Selecione a arritmia e o tipo de aparelho. As energias apresentadas são as habitualmente recomendadas — confira sempre o manual do desfibrilador do seu serviço, pois há variação entre fabricantes.

Estratificação da pré-excitação

Aplica-se ao paciente com onda delta no eletrocardiograma basal. Marque os achados presentes para orientar a necessidade de estudo eletrofisiológico e de ablação. Os parâmetros invasivos vêm do estudo eletrofisiológico, habitualmente sob isoprenalina.

Depois de revertida a crise

A mudança mais importante das diretrizes contemporâneas é o posicionamento da ablação por cateter como primeira linha na maioria dos substratos reentrantes, oferecida ao paciente como opção inicial após explicação detalhada de riscos e benefícios — e não apenas depois da falha de medicamentos.

Quando encaminhar à eletrofisiologia

• Pré-excitação no eletrocardiograma basal, sintomática ou não — a avaliação especializada é indicada em ambos os casos.
• Crises recorrentes que exigem atendimento em pronto-socorro.
• Crises sintomáticas que limitam a vida do paciente ou geram ansiedade importante.
• Intolerância ou contraindicação aos antiarrítmicos, ou preferência do paciente por tratamento definitivo.
• Síncope associada à taquicardia — sempre exige investigação aprofundada.
• Taquicardia incessante ou disfunção ventricular sugerindo cardiomiopatia induzida por taquicardia.
• Diagnóstico indefinido após avaliação não invasiva completa.
• Atletas competitivos e profissões de risco com qualquer arritmia documentada.
• Cardiopatia estrutural associada à arritmia supraventricular.

O que orientar na alta

Situações com manejo próprio

Erros comuns

• Tratar taquicardia de QRS largo como supraventricular, quando a regra é assumir origem ventricular até prova em contrário.
• Administrar verapamil em taquicardia ventricular, com risco de colapso hemodinâmico e parada.
• Usar bloqueador do nó atrioventricular em fibrilação atrial pré-excitada.
• Cardioverter uma taquicardia sinusal, retirando o mecanismo compensatório de um paciente séptico ou hipovolêmico.
• Não registrar o eletrocardiograma de 12 derivações durante a taquicardia, perdendo o documento que define o mecanismo.
• Não manter tira longa de ritmo durante a manobra vagal e durante a adenosina.
• Injetar a adenosina lentamente ou sem flush imediato, o que praticamente anula seu efeito.
• Usar acesso venoso distal e fino para adenosina, em vez de veia calibrosa proximal.
• Não avisar o paciente sobre a sensação intensa e transitória causada pela adenosina.
• Não reduzir a dose de adenosina em acesso central, coração transplantado ou uso de dipiridamol e carbamazepina.
• Prescrever adenosina em paciente com broncoespasmo grave em atividade.
• Esquecer de ativar ou de reativar o botão de sincronismo antes de cada choque.
• Cardioverter sem sedação adequada em paciente consciente.
• Usar verapamil ou diltiazem em paciente com fração de ejeção reduzida.
• Não repetir o eletrocardiograma em ritmo sinusal depois da reversão, deixando passar a onda delta.
• Não procurar o fator desencadeante — febre, anemia, tireotoxicose, cafeína, estimulantes.
• Dar alta sem ensinar a manobra vagal e sem agendar retorno com cardiologista.
• Não encaminhar à eletrofisiologia o paciente com crises recorrentes ou com pré-excitação.

Resumo do fluxo

1. Monitorização, acesso venoso, oximetria e desfibrilador ao lado. Registre o eletrocardiograma de 12 derivações durante a taquicardia.
2. AVALIE A ESTABILIDADE: hipotensão, rebaixamento agudo, dor isquêmica, congestão aguda ou choque atribuíveis à taquicardia indicam CARDIOVERSÃO SINCRONIZADA imediata, com sedação.
3. Estável: classifique o traçado — QRS estreito ou largo, ritmo regular ou irregular.
4. Exclua taquicardia sinusal e procure o desencadeante: febre, anemia, hipovolemia, dor, hipoxemia, tireotoxicose e estimulantes.
5. Estreito e regular: manobra de Valsalva modificada, com tira longa de ritmo durante a manobra.
6. Sem reversão: adenosina 6 mg em bolus rápido por veia calibrosa proximal, com flush de 20 mL e elevação do membro; depois 12 mg se necessário.
7. Sem reversão: verapamil, diltiazem ou betabloqueador intravenoso, respeitando fração de ejeção reduzida e demais contraindicações.
8. LARGO E IRREGULAR: suspeite de FA pré-excitada. NÃO use bloqueadores do nó AV. Cardioversão elétrica ou procainamida.
9. Largo e regular: trate como taquicardia ventricular salvo diagnóstico seguro de origem supraventricular.
10. Revertido o ritmo: novo eletrocardiograma em ritmo sinusal, procurando onda delta e bloqueio de ramo.
11. Solicite eletrólitos, função tireoidiana e hemograma; ecocardiograma se houver pré-excitação ou suspeita de cardiopatia.
12. Antes da alta: ensine a manobra vagal, oriente desencadeantes e sinais de alarme, e agende o retorno com cardiologista ou eletrofisiologista.

Aviso importante

Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. Doses, energias, critérios e condutas devem ser sempre conferidos antes da aplicação.