Síndrome compartimental

Mecanismos: conteúdo aumentado ou continente reduzido

Fatores de risco que aumentam a vigilância

O paciente que não pode contar

A dor é o sintoma mais precoce e mais confiável — e desaparece exatamente nos pacientes de maior risco. Sedado, intubado, com traumatismo cranioencefálico, intoxicado, com lesão medular, com bloqueio regional ou criança pequena: nenhum deles vai relatar dor desproporcional. Nesses casos, a vigilância clínica isolada é insuficiente e a medida da pressão intracompartimental — de preferência contínua ou repetida — passa a ser parte obrigatória do cuidado. Registre a decisão de monitorizar (ou de não monitorizar) e a justificativa.

Os "6 P" — e por que a ordem importa

Os sinais clássicos aparecem em sequência temporal. Os primeiros são os úteis; os últimos indicam que o dano já está feito.

Como examinar corretamente

• Palpe cada compartimento separadamente, comparando com o membro contralateral — não avalie "a perna" como um todo.
• Estiramento passivo dirigido: na perna, flexão plantar passiva testa o compartimento anterior; dorsiflexão passiva testa o posterior superficial; extensão passiva dos dedos testa o posterior profundo; inversão passiva testa o lateral.
• No antebraço, extensão passiva dos dedos testa o compartimento volar e flexão passiva testa o dorsal.
• Teste a sensibilidade nos territórios específicos: primeiro espaço interdigital (fibular profundo), dorso do pé (fibular superficial), planta (tibial).
• Retire o gesso, a tala e o curativo antes de examinar — não se avalia compartimento através de imobilização.
• Registre com horário e reavalie em intervalos curtos, idealmente pelo mesmo examinador.
• Anote o consumo de analgésico: escalada rápida de dose é dado objetivo de piora.

Diagnósticos diferenciais

Quando medir

O diagnóstico é clínico. A medida da pressão intracompartimental é um auxílio — indispensável em algumas situações, dispensável em outras.

Como medir

• Dispositivo: manômetro de agulha dedicado (tipo Stryker) ou transdutor de pressão arterial acoplado a agulha e equipo — este último é a alternativa mais disponível na maioria dos serviços.
• Zeragem do sistema ao nível do compartimento a ser medido, com o membro na altura do coração.
• Local: até 5 cm do nível da fratura, onde a pressão é mais alta — medidas distantes subestimam o valor.
• Meça todos os compartimentos do segmento, e não apenas o mais suspeito.
• Registre a pressão diastólica no mesmo momento — o delta P depende dela.
• Repita as medidas ao longo do tempo ou mantenha monitorização contínua nos pacientes de risco.
• Documente valor, compartimento, horário, PAD simultânea e o delta P calculado.

Calculadora — pressão diferencial (delta P)

Informe a pressão arterial diastólica aferida no mesmo momento da medida e a pressão intracompartimental obtida. O limiar amplamente adotado é delta P ≤ 30 mmHg como indicação de fasciotomia; valores acima de 30 mmHg apoiam o afastamento do diagnóstico.

Papel dos exames laboratoriais

Medidas imediatas — antes da sala

Enquanto a equipe cirúrgica é acionada, algumas medidas podem reverter ou atenuar o quadro. Custam minutos e nada mais.

1. REMOVA tudo o que for circunferencial: gesso, tala, curativo, faixa, atadura — abra até a pele, em toda a extensão, em ambos os lados.
2. Posicione o membro na altura do coração. Não eleve: a elevação reduz a pressão arterial local e piora o delta P.
3. Corrija a hipotensão — a diastólica baixa é inimiga direta da perfusão do compartimento.
4. Ofereça oxigênio se houver hipoxemia e mantenha analgesia adequada, registrando o consumo.
5. Acione a ortopedia ou a cirurgia imediatamente, informando o horário do início dos sintomas.
6. Colha exames: hemograma, função renal, eletrólitos, cálcio, fósforo, CPK, gasometria e urina.
7. Inicie hidratação venosa se houver suspeita de rabdomiólise, com controle de diurese.
8. Reavalie em intervalos curtos e documente cada avaliação com horário.

Fasciotomia — princípios

É o único tratamento definitivo. O princípio é sempre o mesmo: descompressão completa de todos os compartimentos do segmento, por incisões amplas, com abertura da pele e da fáscia.

• Amplitude: incisões extensas, ao longo de todo o compartimento. Incisões curtas são a causa mais frequente de descompressão inadequada.
• Completude: liberar todos os compartimentos do segmento, mesmo os aparentemente menos tensos. O que importa é a descompressão completa, mais do que a escolha da técnica.
• Pele: a pele também é constritiva — a fasciotomia subcutânea isolada, sem abertura cutânea, tende a ser insuficiente em pressões elevadas.
• Avaliação muscular: cor, consistência, contratilidade e sangramento orientam a ressecção de tecido inviável.
• Ferida aberta: curativo estéril ou terapia por pressão negativa, com reavaliação programada em 48 a 72 horas.
• Fechamento: por aproximação progressiva, sutura tardia ou enxertia cutânea, conforme a evolução do edema.
• Estabilização óssea: fraturas associadas devem ser estabilizadas, frequentemente com fixador externo na fase aguda.

Abordagem por segmento

Apresentação tardia — decisão difícil

Quando o paciente chega muitas horas ou dias após o início, com músculo já necrosado, insensibilidade e paralisia estabelecidas, a fasciotomia deixa de ser benéfica: abre uma ferida enorme sobre tecido inviável, com risco elevado de infecção, sepse e amputação.

Rabdomiólise — a complicação sistêmica

A necrose muscular libera na circulação mioglobina, potássio, fosfato, ácido úrico e creatinoquinase. As consequências são lesão renal aguda, hipercalemia com risco de arritmia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, acidose metabólica e coagulopatia.

Calculadora — hidratação inicial na rabdomiólise

A hidratação precoce e vigorosa é a medida mais eficaz para prevenir a lesão renal. Uma abordagem descrita é iniciar cristaloide isotônico em torno de 10–15 mL/kg/h nas primeiras horas (com bolus inicial em muitos protocolos), titulando para diurese de 200–300 mL/h no adulto e reduzindo conforme a resposta.

Manejo da rabdomiólise

Complicações da síndrome compartimental

Síndrome compartimental abdominal

Mesmo princípio fisiopatológico em outra cavidade. Define-se hipertensão intra-abdominal como pressão intra-abdominal sustentada igual ou superior a 12 mmHg, e síndrome compartimental abdominal como pressão sustentada acima de 20 mmHg associada a nova disfunção orgânica.

Calculadora — pressão de perfusão abdominal

A pressão intra-abdominal é medida preferencialmente pela via intravesical, com o paciente em decúbito dorsal, ao final da expiração, com a musculatura abdominal relaxada, instilando um volume pequeno de solução salina e zerando o transdutor na linha axilar média, ao nível da crista ilíaca.

Manejo da hipertensão intra-abdominal

• Esvaziar o conteúdo luminal: sonda gástrica, sonda retal, procinéticos e suspensão de dieta enteral quando necessário.
• Drenar coleções: ascite, hematoma ou abscesso, por via percutânea quando viável.
• Melhorar a complacência da parede: analgesia, sedação adequada, decúbito com cabeceira até 30° e, em casos selecionados, bloqueio neuromuscular.
• Otimizar o balanço hídrico: evitar sobrecarga, considerar balanço negativo e ultrafiltração conforme a condição.
• Sustentar a perfusão: manter a PPA com pressão arterial adequada, sem inundar o paciente de volume.
• Descompressão cirúrgica: laparotomia descompressiva com abdome aberto na síndrome compartimental abdominal estabelecida e refratária às medidas clínicas.
• Vigilância após o abdome aberto: perdas volêmicas, hipotermia, fístula e planejamento do fechamento definitivo.

Cenários especiais

Erros comuns

• Esperar a ausência de pulso para considerar o diagnóstico.
• Elevar o membro acima do nível do coração.
• Examinar o membro sem retirar gesso, tala ou curativo circunferencial.
• Confiar em uma única medida normal de pressão intracompartimental.
• Usar CPK ou lactato para decidir sobre a fasciotomia.
• Indicar bloqueio regional em membro de risco sem discutir com a equipe.
• Fazer incisões curtas ou deixar um compartimento sem liberar.
• Não reavaliar em intervalos curtos e não registrar horários.
• Atribuir a dor apenas à fratura e aumentar o opioide sem reexaminar.
• Operar um membro com dano irreversível estabelecido, sem discussão de risco e benefício.
• Esquecer a rabdomiólise e a hidratação precoce.
• Não monitorizar o eletrocardiograma no perioperatório, quando o potássio pode subir abruptamente.

Resumo do fluxo

1. Identifique o paciente de risco pelo mecanismo e pela lesão.
2. Retire tudo o que for circunferencial e mantenha o membro na altura do coração.
3. Examine cada compartimento, com estiramento passivo dirigido, e registre com horário.
4. Corrija a hipotensão — ela reduz o delta P.
5. Quadro clínico evolutivo ou delta P ≤ 30 mmHg: acione a cirurgia para fasciotomia imediata.
6. No paciente não avaliável, monitorize a pressão intracompartimental de forma repetida ou contínua.
7. Faça a fasciotomia ampla, liberando todos os compartimentos do segmento.
8. Trate a rabdomiólise com hidratação precoce e vigilância de potássio e função renal.

Aviso importante

Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. Limiares, doses e condutas cirúrgicas devem ser sempre conferidos antes da aplicação.