Relatório de Internação Hospitalar
Estrutura prática para registrar a admissão hospitalar, organizar o raciocínio clínico, documentar os dados essenciais do paciente e definir o plano inicial de investigação e tratamento durante a internação.
Visão Geral
O relatório ou registro de internação hospitalar documenta o motivo pelo qual o paciente foi admitido, os achados clínicos relevantes, os antecedentes que interferem na condução do caso, os exames iniciais, a impressão diagnóstica e o plano terapêutico proposto.
A internação é formalizada por decisão médica e deve estar devidamente justificada no prontuário. Ao mesmo tempo, o cuidado hospitalar é multiprofissional: cada profissional registra, dentro de sua competência, as avaliações, intervenções e orientações relacionadas à assistência prestada.
Na prática, a admissão hospitalar se aproxima de uma anamnese completa associada ao exame físico e aos dados complementares disponíveis. O objetivo não é apenas listar informações, mas organizá-las de forma que outro profissional consiga compreender rapidamente por que o paciente foi internado, qual é sua condição atual e qual será a estratégia inicial de cuidado.
Identificação
Instituição, paciente, prontuário, setor responsável e data da internação.
Avaliação clínica
Queixa principal, história da doença atual, comorbidades, antecedentes e exame físico.
Impressão diagnóstica
Integra sintomas, sinais e exames para registrar as hipóteses e diagnósticos relevantes.
Plano terapêutico
Define investigação, tratamentos, reavaliações e previsão inicial de permanência.
O registro de admissão descreve a condição do paciente no início da internação e o plano inicial. Já o sumário de alta resume o que ocorreu durante a permanência, o estado clínico ao final e as orientações para continuidade do cuidado após a saída.
Evite transformar a admissão em uma sequência desconectada de achados. Reúna sintomas, sinais, resultados laboratoriais e exames de imagem conforme as hipóteses clínicas e deixe claro quais problemas exigem investigação, tratamento imediato ou vigilância mais próxima.
Quando houver critérios de gravidade, registre-os de forma explícita e relacione-os ao nível de monitorização, às medidas terapêuticas e à necessidade de avaliação por outras especialidades ou unidades de maior complexidade.
A organização abaixo reúne os elementos mais importantes para uma admissão hospitalar completa e facilmente interpretável. O formato pode ser adaptado ao prontuário eletrônico ou ao protocolo institucional.
Registre os medicamentos de uso habitual e defina quais serão mantidos, suspensos, substituídos ou ajustados durante a internação. Mudanças relevantes devem ter justificativa clínica documentada.
Sempre que possível, inclua dose, via, frequência e informações que possam alterar a segurança da prescrição, como alergias, função renal, interações ou duplicidades terapêuticas.
A impressão deve interpretar o conjunto de informações disponíveis. Diferencie diagnóstico confirmado, hipótese diagnóstica e problema ainda em investigação.
Quando pertinente, registre o diagnóstico principal e os secundários com a classificação diagnóstica utilizada pelo serviço, além dos critérios de gravidade que influenciam a conduta.
A metodologia SBAR pode ser usada como ferramenta de comunicação para estruturar o caso de forma rápida, especialmente em passagens de cuidado, discussões com especialistas e situações de maior complexidade.
Não limite o registro a copiar resultados. Destaque os achados que mudam a hipótese, o prognóstico ou a conduta.
Expressões como “conduta mantida” ou “seguir acompanhamento” devem ser acompanhadas do que efetivamente será feito e em qual prazo.
Setor responsável pela admissão:
Data de nascimento: Prontuário:
Data/hora da internação:
História da doença atual: ________________________________________________________________
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História patológica pregressa / cirurgias / internações prévias: _______________________________
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Mantidos: _____________________________________________________________________________
Suspensos ou ajustados e justificativa: ___________________________________________________
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Exames iniciais relevantes e interpretação: _________________________________________________
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Diagnósticos secundários / problemas ativos: _______________________________________________
CID ou classificação diagnóstica aplicável: _________________________________________________
Critérios de gravidade, quando presentes: __________________________________________________
Tratamentos instituídos: _________________________________________________________________
Monitorização / reavaliação prevista: ______________________________________________________
Interconsultas, quando indicadas: _________________________________________________________
Previsão inicial de permanência: __________________________________________________________
Nome do(a) médico(a)
CRM/UF
- Comece pelo problema que realmente motivou a internação.
- Priorize antecedentes que mudam risco, investigação ou tratamento.
- Relacione cada hipótese aos achados que a sustentam ou a tornam menos provável.
- Defina prazos de reavaliação para problemas potencialmente instáveis.
- Registre de forma objetiva as decisões sobre medicamentos de uso habitual.
- Deixe explícita a necessidade de monitorização intensiva quando houver gravidade.
- Use linguagem clara, legível e sem abreviações ambíguas.
- Documente data, hora e autoria conforme o padrão do prontuário.
- Não copie resultados ou diagnósticos sem conferir se correspondem ao paciente.
- Evite contradições entre impressão diagnóstica, prescrição e plano registrado.
- Atualize o prontuário diante de intercorrências e mudanças importantes de conduta.
- Preserve o sigilo e limite o acesso às informações conforme as normas aplicáveis.
Se o objetivo for documentar o encerramento da internação, utilize um sumário de alta com diagnóstico final, procedimentos realizados, evolução, condição na saída, medicamentos prescritos e orientações para continuidade do cuidado.
As referências abaixo fundamentam a organização da admissão hospitalar, do prontuário e dos documentos relacionados à continuidade da assistência.
- CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.056, de 20 de setembro de 2013. Disciplina a fiscalização dos serviços médico-assistenciais, estabelece critérios mínimos de funcionamento, dispõe sobre admissão e alta hospitalar e sobre a organização dos prontuários. Brasília: CFM, 2013.
- BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Regulação, Avaliação e Controle. Manual Técnico do Sistema de Informação Hospitalar. Brasília: Ministério da Saúde, 2007.
- BRASIL. COMISSÃO INTERGESTORES TRIPARTITE. Resolução CIT nº 33, de 22 de março de 2018. Institui os modelos de informação do Sumário de Alta e do Registro de Atendimento Clínico.
A internação deve ter sua motivação registrada de forma circunstanciada, e o prontuário deve reunir anamnese, exame físico, prescrições e evoluções que permitam compreender e acompanhar a assistência prestada.
Quando a internação termina, a documentação de alta deve sintetizar as intervenções realizadas, o estado clínico na saída e as instruções necessárias para a continuidade do cuidado fora do hospital.
Este conteúdo é educacional e deve ser adaptado às normas institucionais, ao sistema de prontuário utilizado, às regras do CFM/CRM e às particularidades clínicas de cada paciente.
