Registro Médico Orientado por Problemas
Método estruturado de documentação clínica que organiza o prontuário a partir dos problemas de saúde da pessoa, favorecendo raciocínio clínico, comunicação da equipe e continuidade do cuidado.
Visão Geral
O Registro Médico Orientado por Problemas (RMOP) é um modelo de organização do prontuário no qual as informações clínicas são estruturadas em torno dos problemas de saúde da pessoa. Desenvolvido a partir dos trabalhos de Lawrence Weed na década de 1960, o modelo também é denominado Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP) e, em uma perspectiva multiprofissional, Registro de Saúde Orientado por Problemas (ReSOAP).
Na Atenção Primária à Saúde, essa organização é especialmente útil porque permite acompanhar simultaneamente condições agudas e crônicas, necessidades preventivas, aspectos psicossociais e problemas ainda sem diagnóstico definitivo. O foco não é apenas registrar doenças, mas documentar tudo aquilo que exige avaliação, acompanhamento ou intervenção da equipe.
O modelo é composto por três áreas fundamentais: Base de Dados da Pessoa, Lista de Problemas e Notas de Evolução Clínica, habitualmente registradas pelo método SOAP.
Acesso rápido
Facilita a identificação dos principais problemas, antecedentes e decisões clínicas relevantes.
Registro continuado
Permite acompanhar a evolução de cada problema ao longo de diferentes consultas e profissionais.
Planejamento do cuidado
Ajuda a reconhecer frequência de atendimentos, pendências, respostas terapêuticas e necessidades de seguimento.
Memória clínica
Preserva o histórico e permite compreender a trajetória da pessoa ao longo do tempo.
Apoio à decisão
Organiza dados relevantes para avaliação, hipóteses, condutas e acompanhamento.
Comunicação
Favorece troca de informações e coordenação do cuidado entre diferentes profissionais.
Longitudinalidade
Permite integrar atendimentos sucessivos sem perder a relação entre problemas e planos.
Pesquisa e gestão
Registros estruturados podem contribuir para análise assistencial, epidemiológica e de serviços.
Aspectos legais
O prontuário também constitui documento assistencial relevante em auditorias e investigações legais.
Na APS, uma mesma pessoa pode apresentar múltiplos problemas simultâneos, diagnósticos ainda incertos, necessidades preventivas e questões familiares ou sociais que interferem no cuidado. Além disso, o acompanhamento tende a ser longitudinal e multiprofissional, sem uma lógica de “alta” após cada episódio.
Sintomas, sinais, alterações de exames, fatores psicossociais e outras condições que exigem ação também podem integrar a lista.
O valor do método depende de relacionar cada evolução aos problemas acompanhados e manter a lista atualizada.
O modelo clássico organiza o prontuário em três áreas interligadas. A base de dados reúne as informações iniciais; a lista de problemas funciona como um índice clínico dinâmico; e as notas SOAP documentam a evolução de cada encontro.
Base de Dados da Pessoa
Conjunto inicial de informações clínicas, antecedentes, contexto e exames relevantes que sustentam a identificação dos problemas.
Lista de Problemas
Relação dinâmica das condições que requerem avaliação, intervenção, vigilância ou acompanhamento.
Notas de Evolução
Registros de cada atendimento, geralmente estruturados em Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano.
É formada progressivamente a partir da história clínica, exame físico, antecedentes e exames complementares. Em geral, é mais ampla nas primeiras consultas e deve ser atualizada quando surgirem informações relevantes.
- Identificação e dados contextuais relevantes.
- Antecedentes pessoais e familiares.
- Medicamentos em uso e alergias.
- Hábitos e fatores de risco.
- Aspectos familiares, sociais e ocupacionais pertinentes.
- Exame físico e exames complementares relevantes.
Funciona como uma “capa clínica” do prontuário: deve permitir que o profissional reconheça rapidamente o que está ativo, o que precisa de seguimento e quais condições anteriores continuam relevantes.
- Deve ser objetiva, identificável e atualizada.
- Pode conter diagnósticos definidos ou problemas ainda em investigação.
- Deve refletir questões clínicas e psicossociais relevantes ao cuidado.
- Problemas resolvidos podem permanecer registrados como antecedentes quando tiverem importância futura.
| Aspecto | Registro episódico/tradicional | Registro orientado por problemas |
|---|---|---|
| Organização | Frequentemente centrada no episódio ou na consulta. | Centrada nos problemas acompanhados ao longo do tempo. |
| Diagnóstico | Pode favorecer registros organizados principalmente por diagnósticos já definidos. | Aceita problemas ainda sem diagnóstico fechado, desde que exijam ação ou acompanhamento. |
| Longitudinalidade | Informações podem ficar dispersas entre diferentes evoluções. | A lista de problemas ajuda a conectar encontros sucessivos. |
| Equipe | Pode variar bastante entre profissionais e serviços. | Favorece linguagem e estrutura compartilhadas, especialmente com uso do SOAP. |
Método SOAP
O SOAP é a principal ferramenta para registrar as notas de evolução dentro do modelo orientado por problemas. A sequência organiza o atendimento em quatro blocos: Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano.
Subjetivo
Registra aquilo que é relatado pela pessoa e o contexto percebido durante a entrevista clínica.
- Motivo da consulta e queixas.
- História e evolução dos sintomas.
- Percepções, sentimentos, expectativas e preocupações.
- Informações familiares e sociais pertinentes.
Objetivo
Reúne informações observáveis ou mensuráveis obtidas pelo profissional.
- Sinais vitais e medidas clínicas.
- Achados do exame físico.
- Resultados de exames complementares.
- Outros dados objetivos relevantes ao problema.
Avaliação
Expressa a síntese e o julgamento clínico construídos a partir dos dados subjetivos e objetivos.
- Problema ou condição avaliada.
- Hipóteses diagnósticas e diagnósticos estabelecidos.
- Impressão clínica, gravidade ou evolução quando pertinente.
- Classificação por CIAP-2 ou CID quando aplicável ao sistema utilizado.
Plano
Registra as intervenções e próximos passos definidos no encontro clínico.
- Solicitação de exames.
- Tratamento farmacológico e não farmacológico.
- Orientações e educação em saúde.
- Encaminhamentos, retornos e seguimento.
Refere cefaleia frontal há 2 dias, intensidade leve a moderada, sem vômitos. Relata redução do sono na última semana e nega trauma recente.
Bom estado geral, afebril, sinais vitais estáveis. Exame neurológico sem déficits focais ou sinais meníngeos.
Cefaleia aguda sem sinais de alarme identificados na avaliação atual; provável cefaleia primária, a esclarecer conforme evolução clínica.
Orientadas medidas gerais, sinais de alarme e retorno em caso de piora ou persistência. Definida conduta sintomática conforme avaliação individual.
O campo “Avaliação” deve refletir o grau de certeza disponível naquele encontro. Quando não houver diagnóstico estabelecido, registre o problema, a hipótese ou a impressão clínica de forma compatível com os dados encontrados.
O SOAP é a ferramenta central do registro do atendimento. No campo Avaliação, o problema ou condição avaliada pode ser codificado por CIAP-2 ou CID-10 conforme as regras e funcionalidades vigentes do sistema.
Lista de Problemas
Um problema clínico é qualquer condição que requeira ação da equipe e motive avaliação, intervenção, vigilância ou acompanhamento. Por isso, a lista não deve ser limitada a diagnósticos nosológicos já confirmados.
A lista é dinâmica: problemas podem ser incluídos, atualizados, resolvidos ou mantidos como antecedentes relevantes. O objetivo é fornecer uma visão rápida e útil da situação clínica da pessoa.
Doenças e condições
Condições crônicas, recorrentes ou de impacto clínico relevante que exigem manejo ou vigilância.
Sintomas e achados
Sintomas, sinais ou alterações de exames podem ser registrados enquanto a etiologia ainda está em investigação.
Questões psicossociais
Violência, uso problemático de substâncias e outras questões sociais podem integrar a lista quando interferem no cuidado.
Recorrências
Problemas com remissões e recorrências podem permanecer registrados para facilitar o acompanhamento longitudinal.
Procedimentos relevantes
Cirurgias e intervenções maiores podem ser mantidas quando modificam risco, avaliação ou conduta futura.
Condições que alteram condutas
Alergias e outros fatores que modificam a terapêutica devem permanecer facilmente identificáveis no prontuário.
| Problema | Situação | Informação útil |
|---|---|---|
| Hipertensão arterial | Ativo | Manter enquanto houver acompanhamento, tratamento ou vigilância relacionados à condição. |
| Dor abdominal a esclarecer | Em investigação | O problema pode ser registrado antes de existir diagnóstico etiológico definido. |
| Alergia medicamentosa | Relevante | Deve permanecer visível quando puder modificar escolhas terapêuticas futuras. |
| Cirurgia abdominal prévia | Antecedente | Pode ser mantida quando tiver importância para avaliação ou manejo posterior. |
- Quando a condição exige ação ou seguimento da equipe.
- Quando influencia decisões diagnósticas ou terapêuticas.
- Quando precisa ser lembrada em consultas futuras.
- Quando representa vulnerabilidade clínica ou psicossocial relevante.
- Evite duplicidades e termos excessivamente vagos.
- Atualize a situação do problema quando houver mudança.
- Relacione as evoluções e planos aos problemas pertinentes.
- Preserve antecedentes relevantes, sem transformar a lista em histórico indiscriminado.
- BRASIL. Ministério da Saúde. e-SUS APS: Base Conceitual do Sistema — Registro Clínico Orientado por Problemas. Brasília: Ministério da Saúde.
- BRASIL. Ministério da Saúde. e-SUS APS: Atendimentos — SOAP. Brasília: Ministério da Saúde.
- THEOTÔNIO, R. C.; Comissão de Educação Médica Continuada CRM-DF. Prontuário médico do paciente: guia para uso prático. Brasília: Conselho Regional de Medicina, 2006.
- CASTRO, R. C. L. Registros clínicos na medicina de família e comunidade e na atenção primária à saúde: o registro médico orientado a problemas. PROMEF. Porto Alegre: Artmed, 2011.
- DEMARZO, M. M. P.; OLIVEIRA, C. A.; GONÇALVES, D. A. Prática clínica na Estratégia Saúde da Família: organização e registro. São Paulo: UNA-SUS/UNIFESP, 2011.
- GUSSO, G.; LOPES, J. M. C. Registro de saúde orientado por problemas. In: Tratado de Medicina de Família e Comunidade: princípios, formação e prática. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.
- LIMA, M. V.; PELLANDA, L. C.; ARÚS, M. A. Registros Médicos, Certificados e Atestados. In: Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ, editores. Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2022.
O registro deve ser claro, objetivo, cronológico e compatível com o atendimento realizado. Informações relevantes precisam ser atualizadas de modo que outros profissionais consigam compreender a situação e a continuidade do plano.
A nomenclatura e os campos disponíveis podem variar conforme o prontuário eletrônico ou serviço. A lógica central permanece: organizar os dados por problemas e registrar cada evolução de forma estruturada.
