Queimaduras

Profundidade

Classificação pelo agente

Critérios de encaminhamento a centro de queimados

Baseados nos critérios amplamente adotados da associação americana de queimados e replicados na maioria dos protocolos brasileiros. A presença de qualquer um deles justifica contato com o serviço de referência.

• Queimadura de segundo grau acima de 10% da SCQ.
• Queimadura de terceiro grau em qualquer extensão.
• Acometimento de face, mãos, pés, genitália, períneo ou articulações maiores.
• Queimadura elétrica, incluindo lesão por raio.
• Queimadura química.
• Lesão inalatória associada.
• Queimadura em paciente com comorbidades que possam complicar o tratamento ou prolongar a recuperação.
• Queimadura com trauma associado — priorizando a condição de maior risco imediato.
• Criança atendida em serviço sem estrutura pediátrica adequada.
• Paciente que exigirá suporte especial de reabilitação, social ou psicológico, incluindo suspeita de maus-tratos.

Como estimar a superfície corporal queimada

A SCQ é o número que define volume, critérios de internação e transferência. Errar para mais leva à hiper-hidratação; errar para menos, ao choque não corrigido.

Calculadora — SCQ pela regra dos nove

Informe, para cada segmento, quanto por cento daquele segmento está queimado (0 a 100). A coluna à direita mostra a contribuição para a SCQ total. Conte apenas segundo e terceiro graus.

Armadilhas na estimativa

• Contar eritema de primeiro grau — o erro mais frequente e o de maior impacto.
• Estimar antes de limpar a ferida: fuligem e sujidade simulam áreas queimadas.
• Usar a regra dos nove do adulto em criança pequena, subestimando a cabeça e superestimando os membros inferiores.
• Usar a palma do examinador em vez da palma do paciente.
• Não reavaliar a extensão e a profundidade nas primeiras 48 a 72 horas.
• Arredondar generosamente para cima "por segurança" — em queimados, o excesso de volume também mata.

Os primeiros dez minutos

O queimado é avaliado como politraumatizado. A queimadura é impressionante e rouba atenção — o xABCDE evita que ela esconda o que mata mais rápido.

1. Interrompa o processo de queimadura: retire roupas, joias e anéis; remova material aderido apenas se soltar sem trauma.
2. A — avalie a via aérea buscando sinais de lesão inalatória e edema. Diante de risco, intube CEDO, com o tubo de maior calibre disponível.
3. B — oxigênio a 100% por máscara com reservatório em toda suspeita de exposição a fumaça; avalie escara circunferencial torácica restringindo a ventilação.
4. C — dois acessos venosos calibrosos, preferindo pele não queimada, mas puncione através da queimadura se necessário; considere intraósseo. Colha exames e inicie a reposição.
5. D — Glasgow e pupilas; rebaixamento sugere hipóxia, intoxicação por monóxido de carbono ou cianeto, ou trauma craniano.
6. E — exponha totalmente para estimar a SCQ e depois cubra e aqueça imediatamente; o queimado perde calor com enorme facilidade.
7. Analgesia venosa titulada — a dor é intensa e a via intramuscular é imprevisível no queimado.
8. Sonda vesical em queimaduras extensas, para medir a diurese horária; sonda gástrica se houver íleo ou SCQ elevada.
9. Profilaxia antitetânica conforme o histórico vacinal e contato com o centro de referência.

Resfriamento e primeiro curativo

Exames iniciais

Princípios

A reposição é indicada em adultos com SCQ igual ou superior a 20% (alguns serviços adotam 15%) e em crianças a partir de aproximadamente 10 a 15%. Abaixo desses limiares, hidratação oral ou de manutenção costuma bastar.

Calculadora — reposição volêmica

Volume das primeiras 24 horas = fórmula × peso × %SCQ. Metade nas primeiras 8 horas contadas a partir do acidente, metade nas 16 horas seguintes. Informe as horas já decorridas para que a calculadora ajuste a taxa restante.

Como titular na prática

1. Calcule o volume inicial e programe a bomba — anote o horário do acidente, não o da admissão.
2. Desconte o volume já infundido no pré-hospitalar e em outro serviço.
3. Meça a diurese de hora em hora por sonda vesical.
4. Diurese abaixo do alvo: aumente a taxa em cerca de 20% e reavalie na hora seguinte.
5. Diurese acima do alvo: reduza a taxa em cerca de 20% — não mantenha o excesso "por segurança".
6. Reavalie perfusão, nível de consciência, lactato e base excess como parâmetros complementares.
7. Sem resposta apesar de volumes crescentes: reveja o diagnóstico, procure sangramento, considere albumina de resgate e discuta vasopressor.
8. Após 24 horas, transicione para manutenção e planeje balanço negativo conforme a evolução.

Três lesões diferentes com o mesmo nome

Sinais de alerta e indicação de via aérea

Nenhum sinal isolado é definitivo; a combinação com o mecanismo é o que decide. Diante de dúvida em queimadura extensa ou de face, a intubação precoce é a decisão mais segura.

• Mecanismo: incêndio em ambiente fechado, explosão, perda de consciência no local, tempo prolongado de exposição à fumaça.
• Face e vias aéreas: queimadura facial, vibrissas nasais chamuscadas, edema de língua e orofaringe, queimadura intraoral.
• Voz e respiração: rouquidão, disfonia, estridor, tosse persistente, sibilância, dispneia.
• Secreções: escarro carbonáceo, fuligem em narinas e boca.
• Neurológico: rebaixamento do nível de consciência ou agitação inexplicada.
• Extensão: queimadura muito extensa, em que o edema de ressuscitação por si só compromete a via aérea.

Monóxido de carbono e cianeto

Manejo respiratório

Tratamento da ferida

• Limpeza com água e clorexidina degermante ou sabão neutro, removendo sujidade e tecido desvitalizado solto.
• Bolhas: as íntegras e pequenas podem ser mantidas; as tensas, muito grandes ou em áreas de articulação são habitualmente desbridadas — a conduta varia entre serviços.
• Curativo: cobertura adequada à profundidade e ao serviço, com troca conforme o produto escolhido e a evolução da ferida.
• Face: frequentemente tratada de forma aberta, com pomada, sem oclusão.
• Mãos: curativo que permita mobilização precoce dos dedos, com posicionamento funcional — a rigidez se instala rápido.
• Antibiótico sistêmico profilático não é indicado; use apenas diante de infecção documentada.
• Profilaxia antitetânica conforme o histórico vacinal.
• Analgesia antes de cada troca de curativo, com esquema planejado e não apenas "se necessário".
• Nutrição precoce, preferencialmente enteral, com aporte proteico e calórico elevado — o hipermetabolismo do queimado é intenso e prolongado.

Erros comuns

• Focar na queimadura e não avaliar via aérea, monóxido de carbono e trauma associado.
• Adiar a intubação em paciente com sinais de lesão inalatória — a janela se fecha com o edema.
• Confiar na oximetria de pulso na suspeita de intoxicação por monóxido de carbono.
• Incluir queimaduras de primeiro grau no cálculo da SCQ.
• Contar as 8 horas a partir da chegada ao hospital, e não do acidente.
• Seguir a fórmula rigidamente sem titular pela diurese — fluid creep.
• Usar gelo ou água muito fria para resfriar, causando hipotermia e aprofundamento.
• Deixar o paciente exposto e resfriar durante o atendimento.
• Prescrever antibiótico sistêmico profilático de rotina.
• Não avaliar escara circunferencial de membro e de tórax.
• Subestimar a queimadura elétrica pela aparência da lesão cutânea.
• Não considerar maus-tratos diante de padrão de lesão incompatível com a história.

Resumo do fluxo

1. Interrompa a queimadura, retire roupas e adornos e resfrie com água em temperatura ambiente.
2. xABCDE: via aérea com atenção à lesão inalatória, oxigênio a 100% se houver exposição a fumaça.
3. Acessos calibrosos, exames, analgesia venosa e sonda vesical nas queimaduras extensas.
4. Calcule a SCQ contando apenas segundo e terceiro graus.
5. Inicie o Ringer lactato a 2 mL/kg/%SCQ, contando o tempo a partir do acidente, e titule pela diurese a cada hora.
6. Cubra a ferida, aqueça o paciente e previna a hipotermia ativamente.
7. Avalie escara circunferencial de membro e de tórax e indique escarotomia quando necessário.
8. Aplique os critérios de encaminhamento e contate o centro de queimados cedo.

Aviso importante

Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. Fórmulas, doses e condutas devem ser sempre conferidas antes da aplicação.