Princípios da Prescrição
Guia prático para organizar a prescrição de forma individualizada, clara e segura, desde a admissão até a revisão diária de medicamentos, dieta, hidratação, antimicrobianos, monitorização e cuidados gerais.
Visão Geral
A prescrição médica deve ser individualizada, compatível com a condição clínica atual e revista sempre que houver mudança relevante no quadro. Em pacientes internados, a revisão deve fazer parte da avaliação diária, incluindo a necessidade de manter, ajustar ou suspender cada item.
Modelos e protocolos podem facilitar a organização, mas não substituem o raciocínio clínico. Idade, peso, função renal e hepática, comorbidades, alergias, interações medicamentosas, via disponível, capacidade de deglutição, estado volêmico, risco de eventos adversos e contexto assistencial devem ser considerados.
Uma prescrição segura deve permitir que outro profissional compreenda exatamente o que administrar, quanto, por qual via, com que frequência, por quanto tempo e, quando necessário, como preparar e administrar.
Identificação
Confirme paciente, contexto assistencial e dados do prescritor antes de concluir a prescrição.
Indicação
Cada medicamento, dieta, hidratação ou cuidado deve ter uma finalidade clínica clara.
Segurança
Cheque alergias, duplicidades, interações, contraindicações, função renal/hepática e risco de dano.
Reavaliação
Interrompa o que deixou de ser necessário e ajuste o tratamento de acordo com a resposta clínica.
Revise os problemas ativos
Atualize hipóteses diagnósticas, prioridades, gravidade e objetivos terapêuticos.
Defina suporte básico
Estabeleça dieta, hidratação quando indicada, oxigenoterapia e cuidados assistenciais necessários.
Reconcilie medicamentos
Identifique o que o paciente já utilizava e decida o que manter, suspender, substituir ou ajustar.
Prescreva o tratamento atual
Registre medicamentos com todos os componentes necessários para dispensação e administração seguras.
Inclua prevenção e monitorização
Avalie profilaxias, sinais vitais, balanço hídrico, glicemia, débito urinário e outros parâmetros pertinentes.
Revise antes de finalizar
Cheque dose, via, intervalo, duração, alergias, duplicidades, interações e necessidade de ajustes.
Evite abreviações ambíguas, informações incompletas e alterações que dificultem a rastreabilidade. Em meio eletrônico, revise cuidadosamente campos pré-preenchidos e seleções automáticas antes de assinar.
Na admissão, organize a prescrição a partir da situação clínica atual. Além dos diagnósticos e problemas ativos, registre informações que influenciam diretamente o cuidado, como alergias, dispositivos, restrições, risco de deterioração e terapias iniciadas.
O objetivo é que a primeira prescrição seja suficientemente clara para orientar a equipe até a próxima reavaliação, sem transformar modelos padronizados em itens automáticos.
Problemas ativos
Liste diagnósticos confirmados e hipóteses relevantes que estejam orientando a conduta.
Dieta
Defina via, consistência, restrições e necessidades nutricionais de acordo com o quadro clínico.
Hidratação
Prescreva fluidos apenas quando indicados, com tipo de solução, volume, velocidade e metas de reavaliação.
Medicações
Reconcilie tratamentos prévios e registre o que será mantido, ajustado, iniciado ou suspenso.
Profilaxias
Avalie individualmente tromboprofilaxia e outras medidas preventivas conforme risco e indicação.
Monitorização
Defina sinais vitais, controles, balanços e cuidados específicos compatíveis com a gravidade do paciente.
A dieta deve considerar capacidade de alimentação por via oral, risco de broncoaspiração, necessidade de consistência modificada, restrições metabólicas e demanda nutricional. Exemplos incluem dieta livre, branda, pastosa, líquida, dietas com modificações específicas e nutrição enteral quando indicada.
Em nutrição enteral, descreva a fórmula ou estratégia definida pelo serviço, via de administração, volume e velocidade. A progressão deve ser individualizada de acordo com tolerância gastrointestinal, metas nutricionais, risco de síndrome de realimentação e condições clínicas.
Água pela sonda, quando necessária, deve ser prescrita considerando necessidades hídricas, aporte de outras soluções, função renal, perdas em curso e risco de sobrecarga volêmica.
Se o paciente permanecer sem alimentação por período relevante, reavalie hidratação, glicemia, eletrólitos e estratégia nutricional. Evite aplicar um valor calórico fixo como regra universal: necessidades e riscos variam conforme o contexto clínico.
Antes de prescrever fluidos, defina o objetivo: ressuscitação, reposição de perdas, manutenção ou correção de distúrbios. O tipo e o volume de solução dependem do estado hemodinâmico, eletrólitos, função renal, comorbidades e balanço hídrico.
Pacientes com insuficiência cardíaca, cirrose, doença renal ou outros fatores de risco exigem atenção especial para evitar sobrecarga. Em perdas gastrointestinais, febre, diurese aumentada ou outras situações de déficit, reavalie a reposição de forma seriada.
Registre a presença de cateteres venosos, arteriais, urinários, sondas e drenos quando isso interferir no plano assistencial. A necessidade de cada dispositivo deve ser reavaliada diariamente.
Evite definir trocas de forma automática sem considerar protocolos institucionais, tipo de dispositivo, indicação clínica e recomendações de prevenção de infecção.
Ao finalizar a admissão, confirme se dieta, fluidos, medicamentos, profilaxias, monitorização e cuidados gerais estão coerentes entre si e com os problemas ativos.
Cada item deve ser suficientemente completo para evitar interpretações diferentes entre prescritor, farmácia e equipe de administração. Sempre que aplicável, registre princípio ativo ou nome do medicamento, concentração, forma farmacêutica, dose, via, frequência ou horário, duração e orientações específicas.
Forma e concentração
Evite deixar dúvida entre apresentações diferentes do mesmo medicamento.
Dose
Considere peso, idade, função renal/hepática, indicação e limites de segurança.
Via
Indique explicitamente VO, IV, IM, SC, tópica, enteral ou outra via pertinente.
Frequência
Registre intervalo ou horários de forma clara, evitando expressões ambíguas.
Sempre que possível, confirme os medicamentos de uso habitual por múltiplas fontes: relato do paciente ou familiar, receita, embalagens, prontuário prévio e registros da farmácia ou serviço.
Revise especialmente anti-hipertensivos, antidiabéticos, anticoagulantes, antiagregantes, anticonvulsivantes, corticosteroides, imunossupressores e outros medicamentos cuja suspensão ou manutenção inadequada possa causar dano.
A decisão deve ser explícita: manter, suspender, substituir, reduzir, aumentar ou ajustar o intervalo.
Revise função renal e hepática quando o medicamento depender desses órgãos para eliminação ou metabolismo. Idosos e pacientes frágeis podem apresentar maior sensibilidade a determinadas classes e maior risco de interações.
Verifique alergias, duplicidade terapêutica, prolongamento de QT, risco hemorrágico, sedação, hipotensão, hipoglicemia e outros eventos adversos relevantes ao caso.
Antimicrobianos devem ser prescritos quando houver indicação clínica, buscando cobertura adequada para o foco provável e evitando espectro desnecessariamente amplo. Sempre que culturas forem indicadas e puderem ser obtidas sem atrasar tratamento urgente, colha amostras microbiológicas antes da primeira dose.
Registre indicação, dose, via, intervalo e duração prevista. Quando o tratamento for iniciado de forma empírica, programe reavaliação com base na evolução clínica, resultados microbiológicos e possibilidade de ajuste ou descalonamento.
A dose e o intervalo podem precisar de correção conforme função renal, peso, sítio de infecção e características farmacocinéticas e farmacodinâmicas do medicamento.
Profilaxias não devem ser automáticas. Avalie risco de tromboembolismo venoso, sangramento, lesão gastrointestinal, delirium, constipação, náuseas e outras situações conforme o perfil do paciente.
Quando houver indicação para uso “se necessário”, descreva a condição que autoriza o uso, o intervalo mínimo entre doses e, quando pertinente, a dose máxima em determinado período.
Exemplo: analgésico se dor, respeitando intervalo mínimo e limites de dose. Evite deixar apenas “SOS” sem critério clínico.
Expressões como “usar como de costume”, “se necessário” sem critério, “1 ampola” sem concentração ou abreviações não padronizadas aumentam o risco de erro.
A prescrição hospitalar também organiza cuidados não medicamentosos. O intervalo e a intensidade da monitorização devem refletir a gravidade, os riscos e os objetivos terapêuticos do paciente.
Mobilidade
Estimule mobilização segura e reduza imobilidade desnecessária sempre que possível.
Decúbito
Em pacientes acamados, programe mudanças de posição de acordo com risco e tolerância.
Curativos
Defina frequência e técnica conforme tipo de ferida, dispositivo e protocolo assistencial.
Via aérea
Prescreva aspiração, fisioterapia respiratória ou suporte de oxigênio apenas com indicação definida.
Peso
O acompanhamento seriado pode ser útil em controle volêmico, nutrição e ajuste de medicamentos.
Exames
Solicite controles laboratoriais e exames complementares somente quando houver impacto esperado na conduta.
A revisão diária não é apenas copiar a prescrição anterior. Ela deve refletir a evolução clínica e atualizar a lista de problemas, os objetivos do dia e a necessidade de cada intervenção.
O diagnóstico mudou?
Reavalie hipóteses e diagnósticos diferenciais à luz da evolução e dos novos exames.
A dieta ainda é adequada?
Reavalie aceitação, via, consistência, restrições e metas nutricionais.
Os fluidos ainda são necessários?
Observe balanço, pressão, diurese, eletrólitos, edema e perdas em curso.
Há medicamento que pode sair?
Retire duplicidades, medicamentos sem indicação atual e terapias cujo benefício não supera o risco.
Há necessidade de ajuste?
Corrija dose, intervalo ou via conforme função renal/hepática, resposta e eventos adversos.
O plano de alta começou?
Planeje transição para via oral, simplificação do esquema e orientações para continuidade do cuidado.
A retirada segura de medicamentos que perderam a indicação é parte do cuidado. Quanto mais longa a internação e maior o número de itens, maior a importância de revisar sistematicamente a necessidade de cada um.
Referências utilizadas para os princípios gerais de segurança, estrutura da prescrição e uso racional de medicamentos.
- BRASIL. Ministério da Saúde; Agência Nacional de Vigilância Sanitária; Fundação Oswaldo Cruz; Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais. Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.
- BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC nº 471, de 23 de fevereiro de 2021. Dispõe sobre critérios para prescrição, dispensação, controle, embalagem e rotulagem de medicamentos à base de substâncias classificadas como antimicrobianos.
- BRASIL. Lei nº 5.991, de 17 de dezembro de 1973. Dispõe sobre o controle sanitário do comércio de drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos.
- CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.217, de 27 de setembro de 2018. Aprova o Código de Ética Médica.
- CAPUCHO, H. C. Uso racional de medicamentos: fundamentação em condutas terapêuticas e nos macroprocessos da assistência farmacêutica. Monitoramento e avaliação farmacoterapêutica: o medicamento fez efeito? Qual?
- SANTI, L. Q. Prescrição: o que levar em conta? Material de referência utilizado na organização dos princípios gerais de prescrição.
A prescrição deve ser legível, identificada e compatível com o ato médico realizado. O registro clínico deve permitir rastreabilidade das decisões e continuidade segura da assistência.
Este conteúdo tem finalidade educacional e deve ser adaptado à avaliação clínica, aos protocolos institucionais, às normas sanitárias vigentes e às características individuais de cada paciente.
