Pericardite Aguda

Etiologias

Em países de alta renda, até 80% dos casos são idiopáticos ou presumidamente virais. Em regiões com alta prevalência de tuberculose e de infecção pelo HIV, mais de 70% dos casos podem ser de origem tuberculosa — um dado que muda o raciocínio na realidade brasileira.

Até onde investigar

Uma das recomendações mais úteis de 2025 é sobre o que não pedir. A investigação etiológica ampla não se aplica a todos: ela é reservada aos pacientes de alto risco ou que não respondem ao tratamento.

Quando puncionar e o que pedir no líquido

A pericardiocentese na pericardite tem indicação restrita e bem definida.

• Tamponamento cardíaco — indicação classe I, com finalidade terapêutica imediata.
• Suspeita de etiologia bacteriana, tuberculosa ou neoplásica — indicação diagnóstica, classe I com nível de evidência C.
• Derrame moderado a volumoso sintomático que não responde ao tratamento clínico.
• Não puncionar derrame inflamatório sem tamponamento: nesses casos, o anti-inflamatório vem primeiro.
• Análise do líquido — celularidade com diferencial, proteínas, desidrogenase láctica, glicose, adenosina desaminase, citologia oncótica, Gram, cultura, pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes e teste molecular rápido para tuberculose.
• Hematócrito do líquido — diferencia hemopericárdio verdadeiro de punção acidental de câmara.
• Drenagem cirúrgica quando a punção não é viável ou quando o derrame é purulento.

A dor da pericardite

A dor torácica está presente em 85% a 90% dos casos e tem características que, quando completas, são bastante sugestivas. A diretriz do ACC de 2025 tornou a dor pleurítica típica — ou apresentação equivalente — obrigatória para o diagnóstico.

Atrito pericárdico

Presente em 20% a 30% dos casos, é praticamente patognomônico quando encontrado — mas é intermitente, e sua ausência não afasta nada.

1. Ausculte com o diafragma do estetoscópio, na borda esternal esquerda baixa.
2. Peça ao paciente que se sente e incline o tronco para a frente, aproximando o pericárdio da parede torácica.
3. Peça uma expiração sustentada — o ruído é mais audível com os pulmões vazios.
4. Procure um som áspero, raspante, de couro ou de "neve pisada", tipicamente trifásico: sístole ventricular, enchimento diastólico rápido e sístole atrial.
5. Reausculte em momentos diferentes do dia: o atrito aparece e desaparece em questão de horas.
6. Não confunda com atrito pleural, que desaparece quando o paciente prende a respiração — o atrito pericárdico persiste em apneia.

Eletrocardiograma — os quatro estágios

As alterações eletrocardiográficas aparecem em 25% a 60% dos pacientes e evoluem de forma dinâmica ao longo de dias a semanas. Um eletrocardiograma normal é comum e não exclui o diagnóstico.

Pericardite versus infarto com supradesnivelamento

Essa é a diferenciação que decide o destino do paciente na emergência. Em um estudo retrospectivo com 207 pacientes, os achados eletrocardiográficos que mais apontaram para síndrome coronariana aguda foram os quatro listados na tabela abaixo.

Outros diferenciais

Critérios diagnósticos — o que mudou em 2025

Durante uma década vigoraram os critérios da diretriz europeia de 2015, que exigiam dois entre quatro achados, todos com o mesmo peso. As diretrizes de 2025 mudaram a lógica: a dor pleurítica típica passou a ser obrigatória, e os demais achados apenas graduam a confiança diagnóstica.

Avaliação inicial obrigatória

Diante da suspeita, as diretrizes de 2025 recomendam quatro exames em todo paciente — recomendação classe I.

Ressonância e tomografia — quando pedir

A ressonância cardíaca é hoje o exame que melhor demonstra inflamação pericárdica ativa, e sua indicação depende da estratificação de risco. A tomografia tem papel complementar, sobretudo na doença crônica.

Estratificação de risco

Esta é a atualização mais operacional da diretriz europeia de 2025: a decisão de internar, de investigar a fundo e de pedir ressonância passa pela presença de marcadores de mau prognóstico.

Critérios diagnósticos ESC e ACC 2025

Marque o critério obrigatório e, em seguida, os achados adicionais presentes. A classificação sai automaticamente: nenhum achado adicional indica diagnóstico improvável, um indica possível e dois ou mais indicam diagnóstico definitivo.

Estratificação de risco e decisão de internar

Marque os preditores de mau prognóstico presentes. A presença de qualquer marcador, maior ou menor, indica internação e investigação etiológica dirigida; a ausência de todos permite tratamento ambulatorial com reavaliação programada.

Razão PCR / troponina

Tanto a pericardite quanto a síndrome coronariana podem elevar PCR e troponina, mas em proporções diferentes. Em estudo retrospectivo unicêntrico, a razão entre PCR em mg/L e troponina em ng/mL apresentou especificidade em torno de 85% quando acima de 500 e superior a 92% quando acima de 1000 para o diagnóstico de miopericardite. Confira a unidade do seu laboratório antes de interpretar.

Montador do esquema de primeira linha

A terapia de primeira linha combina colchicina com AAS em dose alta ou anti-inflamatório não esteroidal — recomendação classe I, nível de evidência A. Preencha os campos para ver o esquema sugerido e as ressalvas aplicáveis.

Sequência de abordagem

O tratamento persegue quatro objetivos: aliviar sintomas, obter remissão clínica, prevenir complicações — sobretudo a recorrência — e tratar a causa específica quando existe. Remissão significa desaparecimento dos sintomas com normalização de eletrocardiograma, PCR, troponina e achados de imagem.

1. EXCLUA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA antes de qualquer outra coisa: eletrocardiograma em até 10 minutos, troponina seriada e estratificação de risco isquêmico.
2. Aplique os critérios diagnósticos de 2025 e registre a classificação em improvável, possível ou definitivo.
3. Complete a avaliação inicial: eletrocardiograma, radiografia de tórax, laboratório com PCR e troponina, e ecocardiograma transtorácico.
4. Estratifique o risco procurando os marcadores maiores e menores; a presença de qualquer um indica internação e investigação etiológica dirigida.
5. Inicie a primeira linha: AAS em dose alta ou anti-inflamatório associado a colchicina, com protetor gástrico.
6. Oriente restrição de exercício e explique que ela faz parte do tratamento, não é apenas precaução.
7. Mantenha a dose plena até a resolução dos sintomas e a normalização da PCR; só então inicie o desmame gradual.
8. Reavalie em 1 a 2 semanas com clínica e PCR; ausência de resposta é marcador maior de mau prognóstico.
9. Diante de refratariedade, escalone conforme o fenótipo: anti-IL-1 no inflamatório, corticoide em dose baixa no não inflamatório.
10. Programe seguimento com PCR e ecocardiograma, atento à recorrência, ao derrame e à evolução para constrição.

Escalonamento em três degraus

A grande mudança de 2025 foi a promoção dos bloqueadores da interleucina-1. Nos pacientes com fenótipo inflamatório, o ACC os coloca à frente do corticoide quando a primeira linha falha.

Como desmamar

O desmame precoce é uma das causas mais comuns de recorrência. A regra é simples e vale para todos os esquemas.

Complicações e cenários com manejo próprio

Erros comuns

• Rotular como pericardite um supradesnivelamento que era infarto, sem excluir isquemia adequadamente.
• Exigir atrito pericárdico para fazer o diagnóstico, quando ele aparece em apenas 20% a 30% dos casos.
• Descartar pericardite porque o eletrocardiograma está normal — ele é normal em boa parte dos pacientes.
• Descartar pericardite porque o ecocardiograma não mostrou derrame, sendo que ele é normal em até metade dos primeiros episódios.
• Não dosar proteína C reativa, perdendo o parâmetro que define fenótipo, guia o desmame e detecta recorrência.
• Prescrever anti-inflamatório sem colchicina, abrindo mão da única medida que reduz recorrência de forma consistente.
• Usar corticoide como primeira linha no primeiro episódio, aumentando o risco de recorrência.
• Usar dose de colchicina fixa, sem ajuste por peso, por função renal ou por interações com inibidores de P-gp e CYP3A4.
• Suspender o anti-inflamatório assim que a dor melhora, antes da normalização da PCR.
• Interromper vários fármacos ao mesmo tempo em vez de desmamar um de cada vez.
• Omitir a orientação de restrição de exercício, tratando-a como recomendação opcional.
• Pedir painel sorológico viral de rotina, contrariando a recomendação explícita da diretriz.
• Puncionar derrame inflamatório sem tamponamento e sem suspeita de causa bacteriana ou neoplásica.
• Deixar de considerar tuberculose pericárdica em paciente brasileiro com curso subagudo e derrame volumoso.
• Prescrever colchicina para gestante, sem checar a contraindicação.
• Interpretar realce pericárdico residual na ressonância como falha terapêutica em paciente já assintomático e com PCR normal.

Resumo do fluxo

1. Dor torácica: eletrocardiograma em até 10 minutos e EXCLUSÃO de síndrome coronariana aguda antes de qualquer outro raciocínio.
2. Aplique os critérios de 2025: dor pleurítica típica obrigatória mais atrito, alterações eletrocardiográficas, PCR elevada, derrame novo ou inflamação na imagem.
3. Complete a avaliação inicial com radiografia de tórax, hemograma, PCR, troponina e ecocardiograma transtorácico.
4. Procure marcadores de mau prognóstico: febre acima de 38 °C, curso subagudo, derrame volumoso, tamponamento, falha do anti-inflamatório, miopericardite, imunossupressão, trauma e anticoagulação.
5. Com qualquer marcador presente: internar, investigar a etiologia de forma dirigida e considerar ressonância cardíaca.
6. Sem marcadores: alta com esquema anti-inflamatório e reavaliação garantida em 1 a 2 semanas.
7. Prescreva AAS em dose alta ou anti-inflamatório associado a colchicina, com protetor gástrico e restrição de exercício.
8. Mantenha a dose plena até a resolução dos sintomas e a normalização da PCR; desmame gradual, um fármaco por vez.
9. Sem resposta: defina o fenótipo. Inflamatório vai para anti-IL-1; não inflamatório vai para corticoide em dose baixa.
10. Complete 3 meses de colchicina no primeiro episódio e 6 a 12 meses na recorrência, com seguimento clínico, PCR e ecocardiograma.

Aviso importante

Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. Doses, critérios, escalas e condutas devem ser sempre conferidos antes da aplicação.