Meningite e Encefalite

Duas síndromes que se sobrepõem

Meningite é a inflamação das leptomeninges e do espaço subaracnóideo. Domina o quadro a síndrome de irritação meníngea: febre, cefaleia intensa, rigidez de nuca, fotofobia e vômitos, com o nível de consciência tipicamente preservado ou apenas discretamente rebaixado.

Encefalite é a inflamação do parênquima cerebral com disfunção neurológica correspondente. O marcador é a alteração do estado mental — confusão, mudança de personalidade e comportamento, rebaixamento — frequentemente acompanhada de crises epilépticas e de déficits focais.

Na prática, a separação é didática: a maioria dos pacientes graves apresenta algum grau de sobreposição, e falamos em meningoencefalite. O que muda a conduta não é o rótulo, e sim a decisão de cobrir bactéria, vírus, ou ambos, desde a primeira hora.

A tríade clássica de febre, rigidez de nuca e alteração do estado mental está presente em apenas cerca de metade dos adultos com meningite bacteriana. Exigir a tríade completa para iniciar o tratamento é um erro que custa vidas.

O que distingue

Predomínio meníngeo — cefaleia, rigidez de nuca, fotofobia, vômitos, paciente lúcido ou levemente sonolento.
Predomínio parenquimatoso — confusão, alteração de comportamento e de linguagem, crise epiléptica, déficit focal, movimentos anormais.
Sinais que apontam encefalite — alucinações, alteração de memória, afasia, hemiparesia e crises de início focal.
Sinais que apontam bactéria — instalação em horas, toxemia, rash petequial, choque e rebaixamento rápido.
Sinais que apontam vírus — pródromo viral, quadro mais arrastado, líquor com predomínio linfocitário e glicose normal.

A pergunta prática à beira do leito

Diante de febre com alteração neurológica, três decisões precisam ser tomadas quase simultaneamente, e nenhuma depende do líquor:

Este paciente pode ter meningite bacteriana? Se sim, antibiótico agora.
Há encefalopatia associada? Se sim, aciclovir agora.
Existe critério para tomografia antes da punção? Se sim, colha hemocultura, trate e faça a punção depois.

A regra que não muda

Nenhum exame — tomografia, líquor, painel molecular — justifica atraso na primeira dose. A coleta de líquor após o antibiótico perde sensibilidade da cultura, mas mantém celularidade, bioquímica e testes moleculares por horas.

Por que a pressa importa

A meningite bacteriana comunitária permanece com letalidade elevada e sequelas frequentes mesmo em serviços bem estruturados. O atraso na antibioticoterapia é um dos poucos fatores prognósticos sob controle direto da equipe.

Janela

Antibiótico dentro de 1 hora da suspeita, idealmente ainda na sala de emergência.

Letalidade

Alta na meningite pneumocócica; maior ainda quando há choque ou coma na admissão.

Sequelas

Cerca de um em cada cinco sobreviventes fica com sequela, sendo a perda auditiva a mais comum.

Encefalite herpética

Sem aciclovir, a letalidade é altíssima; com tratamento precoce, cai de forma dramática.

Saúde pública

Notificação compulsória imediata e quimioprofilaxia mudam o desfecho de outras pessoas.

Os primeiros 60 minutos

Reconhecer e estabilizar

Vias aéreas, oxigenação e perfusão. Choque com rash petequial em paciente jovem é meningococcemia até prova em contrário. Corrija hipoglicemia e trate crises.

Colher e tratar

Hemoculturas (duas amostras) e exames iniciais. Dexametasona imediatamente antes ou junto da primeira dose do antibiótico. Aciclovir se houver encefalopatia.

Puncionar quando seguro

Sem critérios para tomografia, faça a punção lombar já. Com critérios, faça a imagem depois de ter tratado — a ordem correta é tratar e depois puncionar.

Monte a bandeja mentalmente como um pacote único: hemocultura, dexametasona, ceftriaxona (mais ampicilina e vancomicina conforme o caso) e aciclovir se houver encefalopatia. Depois disso, o resto do plantão é diagnóstico.

Agentes bacterianos por faixa etária

A escolha do esquema empírico decorre diretamente desta tabela. Idade, comorbidade e porta de entrada definem quais agentes precisam ser cobertos na primeira dose.

Grupo	Agentes prováveis	Implicação no esquema empírico
Neonato (até 1 mês)	Streptococcus agalactiae (grupo B), Escherichia coli e outras enterobactérias, Listeria monocytogenes.	Ampicilina associada a cefotaxima (ou a aminoglicosídeo, conforme o protocolo do serviço).
1 mês a 50 anos	Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenzae tipo b em não vacinados.	Ceftriaxona (ou cefotaxima), com vancomicina onde há pneumococo resistente.
Acima de 50 anos	Pneumococo, meningococo, Listeria monocytogenes, bacilos gram-negativos aeróbios.	Acrescentar ampicilina para cobrir Listeria.
Imunossupressão celular	Listeria, pneumococo, gram-negativos, Cryptococcus, micobactérias.	Ampicilina obrigatória; considerar cobertura antipseudomonas e investigação fúngica.
Gestante	Mesmo perfil do adulto, com risco aumentado de Listeria.	Incluir ampicilina; evitar quinolonas.
TCE, neurocirurgia, derivação	Staphylococcus aureus, estafilococos coagulase-negativos, gram-negativos incluindo Pseudomonas.	Vancomicina associada a betalactâmico antipseudomonas (cefepima, ceftazidima ou meropenem).
Fístula liquórica / fratura de base	Pneumococo predominante, além de H. influenzae e estreptococos beta-hemolíticos.	Cefalosporina de terceira geração associada a vancomicina.

O corte de 50 anos para incluir ampicilina é convenção operacional, não fronteira biológica: pacientes mais jovens com etilismo, neoplasia, corticoterapia ou outra imunossupressão também precisam de cobertura para Listeria.

Etiologias não bacterianas

Meningite viral (asséptica)

Enterovírus são a causa mais comum, seguidos de herpes-vírus, arbovírus e primoinfecção pelo HIV. Curso geralmente benigno e autolimitado, com líquor linfocitário e glicose normal.

Encefalite viral

Herpes simples tipo 1 é a causa esporádica tratável mais importante. Também enterovírus, varicela-zóster, arbovírus e, no Brasil, arboviroses regionais como dengue, zika, chikungunya e febre do Nilo Ocidental em áreas específicas.

Tuberculose meníngea

Instalação subaguda ao longo de semanas, com paralisia de nervos cranianos, hidrocefalia e vasculite. Líquor linfocitário com glicose baixa e proteína muito elevada.

Fúngica

Cryptococcus neoformans em imunossuprimidos, sobretudo HIV com contagem baixa de CD4: cefaleia arrastada, hipertensão intracraniana importante e tinta da China ou antígeno criptocócico positivo.

Encefalite autoimune

Anticorpo antirreceptor NMDA e outros: quadro subagudo com sintomas psiquiátricos, discinesias, disautonomia e crises. Pode surgir após encefalite herpética.

Meningite não infecciosa

Medicamentosa (anti-inflamatórios, sulfas, imunoglobulina), neoplásica (carcinomatose meníngea) e doenças autoimunes sistêmicas. Diagnóstico de exclusão, após afastar infecção.

"Meningite asséptica" descreve apenas a ausência de crescimento bacteriano em cultura convencional. Não exclui tuberculose, fungo, sífilis nem meningite bacteriana parcialmente tratada — três situações em que o líquor pode ser linfocitário.

Pistas epidemiológicas que mudam a conduta

Aglomeração e surto — alojamento coletivo, quartel e escola aumentam a probabilidade de meningococo e disparam a investigação de contactantes.
Rash petequial ou purpúrico — meningococcemia; a evolução para choque pode ocorrer em poucas horas.
Otite, sinusite ou pneumonia recente — porta de entrada pneumocócica; procure também abscesso e empiema subdural.
Etilismo, esplenectomia, mieloma e HIV — risco elevado de pneumococo e de agentes oportunistas.
Contato com tuberculose ou HIV avançado — considere tuberculose meníngea e criptococose desde o início.
Viagem, área rural e exposição a vetores — arboviroses; conheça a sazonalidade da sua região.
Mordedura de animal ou contato com morcegos — raiva, que é encefalite sem tratamento específico e com quase 100% de letalidade.
Neurocirurgia, derivação ventricular ou trauma recente — perfil hospitalar, com necessidade de cobertura para estafilococo e gram-negativos.

Quadro clínico

Sugere meningite

Febre com cefaleia holocraniana intensa e de instalação rápida.
Rigidez de nuca, fotofobia, náuseas e vômitos.
Sinais de Kernig e de Brudzinski — específicos, porém pouco sensíveis.
Rash petequial ou purpúrico, sugestivo de meningococo.
Nível de consciência preservado ou pouco alterado nas fases iniciais.

Sugere encefalite

Alteração do estado mental por 24 horas ou mais, sem outra causa.
Mudança de personalidade, comportamento bizarro e alucinações.
Crises epilépticas, sobretudo de início focal.
Déficits focais: afasia, hemiparesia e alteração de campo visual.
Movimentos anormais e disautonomia, que sugerem causa autoimune.

Nos extremos de idade o quadro é atípico. No lactente predominam irritabilidade, recusa alimentar, abaulamento de fontanela, hipotonia e convulsão, sem rigidez de nuca. No idoso, pode haver apenas confusão e queda do estado geral, muitas vezes sem febre.

Exames iniciais

Duas hemoculturas antes do antibiótico — positivas em boa parte dos casos e podem salvar o diagnóstico quando a cultura do líquor já foi esterilizada.
Hemograma, PCR, lactato, função renal e hepática, eletrólitos e coagulograma — o coagulograma também orienta a segurança da punção.
Glicemia sérica pareada colhida próxima ao momento da punção: sem ela, a glicose liquórica é ininterpretável.
Gasometria e lactato em quem tem sinais de sepse ou choque.
Sorologia para HIV, com consentimento, em todo caso de meningite ou encefalite sem causa definida.
Tomografia de crânio apenas nas indicações listadas abaixo — e nunca como pré-requisito universal.
Ressonância magnética na suspeita de encefalite: é o exame de escolha e pode mostrar alterações em lobos temporais e sistema límbico.
Eletroencefalograma na encefalite e no rebaixamento inexplicado, para detectar crise não convulsiva e padrões sugestivos.

Calculadora — preciso de tomografia antes da punção?

6 critérios Não atrasa a droga

Marque o que estiver presente. A ausência de todos os critérios permite puncionar sem imagem prévia. A presença de qualquer um indica tomografia antes — e, nesse caso, hemocultura, dexametasona e antibiótico vêm antes da imagem.

Imunossupressão — HIV, transplante, quimioterapia ou uso de imunossupressor. Doença prévia do sistema nervoso central — massa, acidente vascular cerebral ou infecção focal conhecida. Crise epiléptica de início recente — na última semana. Papiledema à fundoscopia. Alteração importante do nível de consciência — por exemplo, escala de coma de Glasgow abaixo de 11 ou incapacidade de responder a duas perguntas e obedecer a dois comandos. Déficit neurológico focal — paresia, afasia, alteração de campo visual ou de nervo craniano (exceto paralisia isolada do sexto par).

Conduta quanto à punção

Nenhum critério marcado

Pode puncionar sem tomografia prévia — colha hemocultura e trate imediatamente após a coleta do líquor

Ferramenta de apoio. A tomografia normal não garante ausência de risco de herniação, e o julgamento clínico prevalece. Contraindicações independentes à punção incluem coagulopatia significativa, plaquetopenia grave, uso de anticoagulante e infecção de pele no local — nesses casos, trate e discuta a coleta com a neurologia.

Diagnósticos diferenciais

Condição	Como diferenciar	Conduta
Hemorragia subaracnóidea	Cefaleia súbita e explosiva, no auge desde o início, com rigidez de nuca e sem febre nas primeiras horas.	Tomografia sem contraste; se negativa e a suspeita persistir, punção com pesquisa de xantocromia.
Abscesso cerebral e empiema subdural	Febre com déficit focal e sinais de efeito de massa; foco parameníngeo como otite ou sinusite.	Imagem com contraste antes da punção; tratamento antimicrobiano prolongado e avaliação neurocirúrgica.
Sepse com encefalopatia	Foco infeccioso extracraniano evidente, sem síndrome meníngea nem déficit focal.	Tratar o foco; se houver dúvida, o líquor resolve — na dúvida real, cubra também o sistema nervoso central.
Estado de mal não convulsivo	Rebaixamento flutuante, automatismos e desvio ocular, sem explicação sistêmica.	Eletroencefalograma; tratamento antiepiléptico específico.
Encefalopatias metabólicas e tóxicas	Hepática, urêmica, hiponatrêmica, hipoglicêmica, intoxicações e síndrome serotoninérgica.	Exames laboratoriais dirigidos e correção; lembrar que também são causas de crise epiléptica.
Enxaqueca com meningismo	História prévia semelhante, ausência de febre e de toxemia, exame neurológico normal.	Diagnóstico de exclusão — na primeira apresentação com febre, investigue.
Trombose venosa cerebral	Cefaleia progressiva, crises, déficits que não respeitam território arterial, fatores pró-trombóticos.	Angiorressonância ou angiotomografia venosa; anticoagulação.

Cefaleia súbita e de intensidade máxima desde o início não é meningite até que a hemorragia subaracnóidea seja afastada. E febre com déficit focal exige imagem antes da punção, pela possibilidade de lesão com efeito de massa.

O que pedir na punção

A punção lombar continua sendo o exame que fecha o diagnóstico. Colha em três a quatro frascos e distribua os pedidos de forma que nenhuma amostra seja desperdiçada.

Pressão de abertura — com o paciente em decúbito lateral e pernas estendidas; valores muito elevados sugerem criptococose, tuberculose ou hipertensão intracraniana.
Citologia global e diferencial — número de células e predomínio de neutrófilos ou linfócitos.
Bioquímica — proteína e glicose, esta última sempre com glicemia sérica pareada.
Bacterioscopia pelo Gram e cultura — o Gram é rápido e razoavelmente sensível na meningite bacteriana não tratada.
Látex ou teste imunocromatográfico — útil quando o antibiótico já foi iniciado.
PCR ou painel molecular — herpes simples, enterovírus, meningococo, pneumococo e outros, conforme disponibilidade.
Pesquisa de BAAR, cultura para micobactérias e teste molecular rápido quando houver suspeita de tuberculose.
Tinta da China e antígeno criptocócico em imunossuprimidos.
Lactato liquórico, quando disponível, ajuda a separar padrão bacteriano de viral.

Punção traumática atrapalha a leitura. Uma correção prática é descontar cerca de 1 leucócito para cada 500 a 700 hemácias, mas a regra é imprecisa: diante de dúvida em paciente grave, decida pelo tratamento e não pela aritmética.

Padrões liquóricos típicos

Parâmetro	Normal	Bacteriana	Viral	Tuberculosa / fúngica
Aspecto	Límpido	Turvo ou purulento	Límpido	Límpido ou opalescente
Células (por mm³)	Até 5	Habitualmente acima de 1000	De 10 a 500	De 50 a 500
Predomínio	Linfócitos	Neutrófilos	Linfócitos (neutrófilos nas primeiras horas)	Linfócitos
Proteína (mg/dL)	De 15 a 45	Elevada, frequentemente acima de 100	Normal ou pouco elevada	Muito elevada, podendo passar de 200
Glicose	Relação com o soro em torno de 0,6	Baixa, com relação abaixo de 0,4	Normal	Baixa
Lactato	Abaixo de 2,1 mmol/L	Habitualmente 3,5 mmol/L ou mais	Normal ou pouco elevado	Elevado

Padrões são probabilísticos, não determinísticos. Meningite bacteriana muito precoce pode ter poucas células; encefalite herpética costuma cursar com líquor linfocitário e discreto aumento de proteína, às vezes com hemácias. Nenhum padrão isolado autoriza suspender o antibiótico em paciente grave.

Calculadora — interpretação do líquor

Relação glicose líquor/soro Padrão citológico Leitura automática

Preencha os valores do resultado. A leitura sugere o padrão mais provável, sempre subordinada ao quadro clínico e ao uso prévio de antibiótico.

Células totais (por mm³)

Neutrófilos (%)

Proteína no líquor (mg/dL)

Glicose no líquor (mg/dL)

Glicemia sérica pareada (mg/dL)

Lactato no líquor (mmol/L) — opcional

Relação glicose líquor/soro

0,60

Predomínio celular

Linfocitário

Proteína

Normal

Padrão sugerido

Líquor sem alterações significativas

Correlacione com o quadro clínico — líquor normal não exclui infecção muito precoce

Padrão bacteriano: pleocitose acentuada com predomínio de neutrófilos, proteína elevada, relação de glicose abaixo de 0,4 e lactato de 3,5 mmol/L ou mais.

Padrão viral: pleocitose leve a moderada com predomínio de linfócitos, proteína normal ou pouco elevada e glicose preservada.

Padrão tuberculoso ou fúngico: pleocitose linfocitária, proteína muito elevada e glicose baixa, geralmente com instalação subaguda.

Sem pleocitose: celularidade normal, com bioquímica preservada.

Ferramenta de apoio à interpretação, não substitui o julgamento clínico. Antibiótico prévio, punção traumática, neutropenia e fases muito precoces alteram o padrão. Em paciente grave, mantenha a cobertura empírica mesmo com líquor atípico, até que a evolução e as culturas permitam decidir.

Calculadora — Bacterial Meningitis Score

29 dias a 19 anos 5 critérios

Escore de Nigrovic, validado em crianças com pleocitose liquórica para estimar risco de meningite bacteriana. Não se aplica a menores de 29 dias, a pacientes criticamente enfermos, imunossuprimidos, com uso recente de antibiótico, portadores de derivação ventricular ou com púrpura.

Bacterioscopia do líquor positiva — Gram com bactéria visualizada (2 pontos). Neutrófilos no líquor iguais ou acima de 1000 por mm³ (1 ponto). Proteína no líquor igual ou acima de 80 mg/dL (1 ponto). Neutrófilos no sangue periférico iguais ou acima de 10.000 por mm³ (1 ponto). Crise epiléptica no momento da apresentação ou antes dela (1 ponto).

Pontuação total

Risco muito baixo de meningite bacteriana

Escore zero tem valor preditivo negativo muito alto — decisão de observar ou tratar continua sendo clínica

Ferramenta de apoio. O escore foi desenvolvido para reduzir internações e antibioticoterapia desnecessárias em crianças de baixo risco, e não para autorizar alta em paciente com aspecto toxêmico. Qualquer sinal de gravidade sobrepõe-se ao resultado.

Sequência de abordagem

O tratamento empírico é iniciado pela suspeita clínica. Todo o restante — imagem, líquor, painel molecular — serve para refinar depois, nunca para autorizar a primeira dose.

Reconheça a suspeita e estabilize: via aérea, oxigenação, perfusão, glicemia e controle de crises.
Colha duas hemoculturas e os exames iniciais — sem que isso consuma mais do que poucos minutos.
Aplique os critérios para tomografia antes da punção. Sem critérios, puncione agora.
SE A PUNÇÃO FOR ADIADA por qualquer motivo, administre dexametasona e antibiótico IMEDIATAMENTE, antes da imagem.
Dexametasona logo antes ou junto da primeira dose do antibiótico — depois disso, o benefício se perde.
Antibiótico empírico conforme idade, comorbidade e porta de entrada, com dose plena para o sistema nervoso central.
Acrescente aciclovir se houver encefalopatia, crise epiléptica ou déficit focal sugerindo encefalite.
Reavalie em 24 a 48 horas com o resultado das culturas: descale, ajuste ou suspenda de forma deliberada.

A sequência mais cobrada e mais errada: hemocultura → dexametasona → antibiótico → tomografia → punção. Colher líquor antes é melhor apenas quando não há critério de imagem e a punção pode ser feita de imediato.

Esquema empírico do adulto

Cenário	Esquema	Racional
Adulto até 50 anos, imunocompetente	Ceftriaxona associada a vancomicina.	Cobertura de meningococo e pneumococo, incluindo cepas com sensibilidade reduzida.
Acima de 50 anos, gestante, etilista ou imunossuprimido	Ceftriaxona, vancomicina e ampicilina.	A ampicilina cobre Listeria monocytogenes, que não responde a cefalosporina.
Alergia grave a betalactâmico	Vancomicina associada a moxifloxacino; sulfametoxazol-trimetoprima no lugar da ampicilina para Listeria.	Discuta com a infectologia — as alternativas têm penetração e evidência menos robustas.
Pós-neurocirurgia, derivação ou trauma penetrante	Vancomicina associada a cefepima, ceftazidima ou meropenem.	Cobre estafilococo e gram-negativos incluindo Pseudomonas; avalie retirada do dispositivo.
Suspeita de encefalite	Acrescentar aciclovir ao esquema antibacteriano.	Herpes simples é a causa tratável mais importante e o atraso piora o prognóstico.

A inclusão sistemática de vancomicina depende da prevalência local de pneumococo com sensibilidade reduzida à cefalosporina. Confira o protocolo da sua instituição e o perfil de resistência do seu serviço — este é o principal ponto de variação entre protocolos brasileiros.

Calculadora — doses por peso

Dose por quilo Doses de meningite

As doses para infecção do sistema nervoso central são mais altas do que as habituais, pela barreira hematoencefálica. Informe o peso e o cenário para ver o esquema calculado.

Peso (kg)

Cenário clínico

Ferramenta de apoio ao cálculo. Ajuste para função renal e hepática, confira as doses máximas por dose e por dia, e siga o protocolo institucional e a bula. A vancomicina exige monitorização sérica e ajuste conforme a meta do serviço.

Dexametasona: quando e como

Usar

Suspeita de meningite bacteriana comunitária em adulto.
Criança com suspeita de meningite por Haemophilus influenzae tipo b.
Sempre imediatamente antes ou junto da primeira dose do antibiótico.
Manter por 4 dias se for confirmado pneumococo ou Haemophilus.

Suspender ou não iniciar

Quando o antibiótico já foi administrado horas antes — o benefício depende do momento.
Se for identificada etiologia sem benefício demonstrado, como meningococo, conforme o protocolo local.
Se o diagnóstico final for meningite viral não complicada.
Na meningite associada a derivação ou pós-neurocirúrgica, em que não há evidência de benefício.

O benefício mais consistente é a redução de perda auditiva e de sequelas neurológicas, com redução de mortalidade na meningite pneumocócica do adulto. Na tuberculose meníngea o corticoide também é indicado, mas em esquema e duração diferentes.

Duração do tratamento

Agente	Duração usual	Observação
Neisseria meningitidis	7 dias	Resposta habitualmente rápida.
Haemophilus influenzae	7 dias	Verificar produção de betalactamase.
Streptococcus pneumoniae	10 a 14 dias	Ajustar conforme sensibilidade e evolução.
Streptococcus agalactiae	14 a 21 dias	Comum no neonato.
Listeria monocytogenes	21 dias ou mais	Considerar associação com gentamicina.
Bacilos gram-negativos aeróbios	21 dias	Frequente no perfil hospitalar.
Encefalite por herpes simples	14 a 21 dias	Aciclovir intravenoso; considerar PCR de controle.
Tuberculose meníngea	12 meses	Esquema conforme o Ministério da Saúde, com corticoide associado.

Durações são orientativas e dependem da resposta clínica, do agente e das complicações. Punção de controle é indicada quando há má resposta em 48 horas, agente gram-negativo, neonato ou dúvida quanto à esterilização do líquor.

Condutas — como usar os cards

Cada card abre o detalhamento: indicação, posologia, alvo e cuidados. Confira sempre o protocolo institucional, a função renal e a apresentação disponível no seu serviço.

Antimicrobianos empíricos

Doses de meningite, mais altas do que as habituais, pela necessidade de concentração adequada no líquor mesmo com meninge pouco inflamada.

Adjuvantes e etiologias específicas

Corticoide como adjuvante, antiviral empírico e os esquemas dirigidos que mudam completamente quando o agente é micobactéria ou fungo.

Quando pensar em encefalite

O critério maior é alteração do estado mental por 24 horas ou mais — rebaixamento, letargia ou mudança de personalidade — sem causa alternativa identificada. A partir daí, critérios menores aumentam a probabilidade.

Febre documentada de 38 °C ou mais nas 72 horas anteriores ou posteriores ao início.
Crise epiléptica generalizada ou focal não atribuível a epilepsia prévia.
Novo achado neurológico focal ao exame.
Pleocitose liquórica, geralmente linfocitária.
Alteração de neuroimagem sugestiva de acometimento parenquimatoso, sobretudo em lobos temporais.
Alteração eletroencefalográfica compatível, não explicada por outra causa.

Diante de encefalopatia febril, inicie aciclovir empírico junto com o esquema antibacteriano e só suspenda com base em critérios definidos. Cada hora de atraso na encefalite herpética se traduz em pior desfecho funcional.

Encefalite herpética

É a causa esporádica tratável mais importante, em qualquer idade e sem sazonalidade. O acometimento preferencial é do lobo temporal e do sistema límbico, o que explica o quadro.

Clínica — febre, cefaleia, alteração de comportamento, alucinações olfativas ou gustativas, afasia, alteração de memória e crises focais.
Líquor — pleocitose linfocitária, proteína pouco elevada, glicose normal; pode haver hemácias pela natureza necrótico-hemorrágica.
PCR para herpes simples — exame de escolha, com sensibilidade alta a partir das primeiras 24 a 48 horas.
Ressonância — hipersinal em lobo temporal medial, ínsula e giro do cíngulo, tipicamente assimétrico.
Eletroencefalograma — lentificação focal temporal e descargas epileptiformes lateralizadas periódicas.

Armadilhas do PCR

Um resultado negativo colhido muito precocemente, nas primeiras 24 a 72 horas, não afasta o diagnóstico. Se a suspeita permanecer alta, mantenha o aciclovir e repita a coleta em 3 a 7 dias, sobretudo quando a imagem mostra alteração temporal.

Quando suspender o aciclovir

Considere a suspensão quando o PCR for negativo em amostra colhida após as primeiras 72 horas de sintomas, com ressonância sem alteração sugestiva, quadro clínico alternativo explicado e evolução favorável. Fora dessa combinação, mantenha a droga.

Encefalite autoimune

Cada vez mais reconhecida, sobretudo em jovens. A apresentação subaguda, ao longo de semanas, com sintomas psiquiátricos proeminentes, costuma passar pelo psiquiatra antes de chegar ao neurologista.

Antirreceptor NMDA

Sintomas psiquiátricos, alteração de memória, crises, discinesias orofaciais, disautonomia e hipoventilação. Buscar teratoma de ovário e outras neoplasias.

Encefalite límbica

Alteração subaguda de memória, crises temporais e alteração de humor, com hipersinal límbico bilateral na ressonância. Anticorpos como LGI1 e CASPR2.

Pós-herpética

Recaída após encefalite herpética tratada, com PCR negativo e novo quadro comportamental ou discinético: pensar em anticorpo anti-NMDA secundário.

Tratamento

Imunoterapia de primeira linha com corticoide, imunoglobulina e plasmaférese; rituximabe e ciclofosfamida como segunda linha, além do tratamento do tumor associado.

Encefalite autoimune é diagnóstico de equipe, com neurologia e, muitas vezes, reumatologia e oncologia. Enquanto os anticorpos não voltam, mantenha a cobertura infecciosa: iniciar imunossupressão sobre uma infecção não tratada é o pior desfecho possível.

Suporte na terapia intensiva

Via aérea — indicação precoce de intubação em rebaixamento importante, com risco de broncoaspiração.
Crises epilépticas — tratamento agressivo; eletroencefalograma contínuo quando houver rebaixamento desproporcional.
Hipertensão intracraniana — cabeceira elevada, normocapnia, controle de temperatura e avaliação neurocirúrgica quando há hidrocefalia.
Sódio — hiponatremia é frequente, por secreção inapropriada de hormônio antidiurético ou por perda cerebral de sal, com manejos opostos.
Glicemia, temperatura e oxigenação — evitar hipoglicemia, febre e hipoxemia, todas associadas a lesão secundária.
Reabilitação precoce — sequelas cognitivas e de linguagem são frequentes, e a fonoaudiologia e a terapia ocupacional devem entrar cedo.

Notificação e isolamento

Notificação compulsória imediata — meningite de qualquer etiologia é de notificação obrigatória, e o caso suspeito de doença meningocócica deve ser comunicado à vigilância epidemiológica em até 24 horas.
Precaução para gotículas — manter por 24 horas após o início do antibiótico eficaz na suspeita de meningococo ou de Haemophilus influenzae.
Máscara cirúrgica para a equipe durante procedimentos com contato próximo, inclusive na intubação e na aspiração.
Investigação de contactantes — a vigilância define o bloqueio e a extensão da quimioprofilaxia.
Avaliação auditiva antes ou logo após a alta em todo caso de meningite bacteriana, especialmente na criança.
Vacinação — atualizar o calendário e considerar vacina pneumocócica e meningocócica conforme indicação, sobretudo em asplênicos e imunossuprimidos.

Quimioprofilaxia de contactantes

Indicada nos casos de doença meningocócica e de Haemophilus influenzae tipo b, para contatos íntimos e prolongados nos 7 dias anteriores ao início dos sintomas do caso. Deve ser feita o mais precocemente possível, idealmente em até 48 horas.

Situação	Quem recebe	Opções habituais
Doença meningocócica	Moradores do mesmo domicílio, contatos íntimos, colegas de creche e de alojamento, e quem teve contato direto com secreções respiratórias.	Rifampicina por 2 dias; ceftriaxona intramuscular em dose única (opção na gestante); ciprofloxacino em dose única para adultos.
Profissional de saúde	Apenas quem realizou manobras com exposição direta a secreções sem proteção, como intubação, aspiração e ventilação com máscara.	Mesmos esquemas; a simples assistência ao paciente não indica profilaxia.
Haemophilus influenzae tipo b	Domiciliares quando há criança menor de 4 anos não vacinada ou imunossuprimido no domicílio.	Rifampicina por 4 dias, conforme a orientação da vigilância.
Pneumococo e demais agentes	Não há indicação de quimioprofilaxia de contactantes.	Reforçar vacinação quando indicada.

Doses, faixas etárias e indicações seguem o Guia de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde e as orientações da vigilância epidemiológica local, que também define a necessidade de vacinação de bloqueio. Confirme antes de prescrever.

Complicações a antecipar

Perda auditiva

Sequela mais comum na criança. A dexametasona precoce reduz o risco, e a avaliação audiológica precisa ser programada antes da alta.

Hidrocefalia

Mais frequente na tuberculose e na criptococose. Considere derivação e punções de alívio conforme o caso.

Crises epilépticas

Comuns no pneumococo e na encefalite herpética; tratar de forma agressiva e investigar crise não convulsiva no rebaixamento inexplicado.

Hiponatremia

Por secreção inapropriada de hormônio antidiurético ou por perda cerebral de sal; o tratamento é oposto nos dois casos, e a volemia é a chave.

Empiema e abscesso

Suspeite diante de febre persistente, novo déficit ou má resposta em 48 a 72 horas; peça imagem com contraste.

Choque séptico e coagulopatia

Típicos da meningococcemia, com púrpura fulminante e necrose de extremidades; suporte hemodinâmico imediato.

Piora ou ausência de melhora após 48 horas de tratamento adequado não é evolução esperada: reavalie o agente, a dose, a penetração, a possibilidade de coleção intracraniana e a hipótese de diagnóstico alternativo.

Erros comuns

Esperar a tomografia para iniciar o antibiótico.
Esperar o resultado do líquor para iniciar o antibiótico.
Exigir a tríade clássica completa antes de suspeitar de meningite.
Esquecer a dexametasona ou administrá-la horas depois do antibiótico.
Omitir a ampicilina em paciente acima de 50 anos, gestante ou imunossuprimido.
Usar dose de antibiótico não meníngea, insuficiente para o sistema nervoso central.
Não colher glicemia sérica pareada e ficar sem interpretar a glicose do líquor.
Não iniciar aciclovir em paciente com encefalopatia febril.
Suspender o aciclovir por um único PCR negativo colhido muito precocemente.
Chamar de "meningite viral" todo líquor linfocitário, sem considerar tuberculose, fungo, sífilis e tratamento antibiótico prévio.
Não notificar o caso nem acionar a vigilância epidemiológica.
Prescrever quimioprofilaxia a toda a equipe do plantão, sem critério de exposição.
Dar alta sem programar avaliação auditiva e seguimento neurológico.

Resumo do fluxo

Suspeitou de meningite ou encefalite: acione o time, monitorize e garanta acesso venoso.
Colha duas hemoculturas e os exames iniciais, incluindo glicemia sérica.
Verifique os critérios para tomografia antes da punção.
DEXAMETASONA E ANTIBIÓTICO EM ATÉ 1 HORA — antes da imagem se a punção for adiada.
Acrescente aciclovir se houver encefalopatia, crise ou déficit focal.
Puncione assim que for seguro e envie citologia, bioquímica, Gram, cultura e biologia molecular.
Ajuste o esquema com o resultado do líquor e das culturas, definindo a duração pelo agente.
Notifique o caso, mantenha precaução de gotículas por 24 horas e organize a quimioprofilaxia dos contactantes.
Antes da alta: avaliação auditiva, seguimento neurológico e atualização vacinal.

Referências bibliográficas

Fontes utilizadas na construção deste artigo. Em caso de divergência, prevalecem os protocolos institucionais do seu serviço, as normas da vigilância epidemiológica e as bulas vigentes.

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Ministério da Saúde (Brasil). Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil, seção de tuberculose meníngea.

Aviso importante

Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. Doses, escalas e condutas devem ser sempre conferidas antes da aplicação.

Não atrasar

Diferenciar as duas

Líquor bem coletado

Depois da porta