Intubação Orotraqueal

Dois tipos de dificuldade

Calculadora — escore MACOCHA

Escore desenvolvido e validado especificamente para prever intubação difícil no paciente crítico, ao contrário dos escores de origem anestésica. Varia de 0 a 12 pontos; valores de 3 ou mais identificam risco elevado.

Avaliação anatômica — regra LEMON

Os três matadores fisiológicos

Cenários especiais

Os sete passos da sequência rápida

A sequência rápida de intubação é tradicionalmente organizada em sete etapas. O valor do modelo não está na memorização, e sim em garantir que nada essencial seja pulado sob pressão de tempo.

1. Preparação — material, equipe, monitorização, acesso venoso, drogas aspiradas e identificadas, plano verbalizado.
2. Pré-oxigenação — idealmente com ventilação não invasiva, por pelo menos 3 minutos, com cabeceira elevada.
3. Pré-otimização — corrigir hipotensão, hipovolemia e, quando possível, a acidose; vasopressor preparado.
4. Paralisia com indução — indutor seguido imediatamente do bloqueador neuromuscular, em doses ajustadas ao estado hemodinâmico.
5. Posicionamento — alinhamento do meato acústico externo com o esterno, em rampa nos obesos.
6. Passagem do tubo com confirmação — laringoscopia, passagem sob visão, insuflação do balonete e capnografia em onda.
7. Pós-intubação — fixação, ventilação protetora, sedação e analgesia, radiografia e reavaliação hemodinâmica.

Checklist de material

Equipe e papéis definidos

• Operador principal — realiza a laringoscopia; idealmente o mais experiente disponível nos casos de risco.
• Segundo profissional — monitoriza sinais vitais em voz alta, entrega o bougie e assume o resgate se necessário.
• Responsável pelas drogas — administra e confirma em voz alta o que foi injetado e quando.
• Responsável pela via aérea de resgate — nos casos de alto risco, alguém com o material cirúrgico preparado.
• Briefing de 30 segundos — diga em voz alta: indicação, plano A, plano B, plano C e o gatilho para mudar de plano.
• Verbalização contínua — saturação, pressão e tempo de tentativa anunciados sem que ninguém precise perguntar.

Planos A, B, C e D

Posicionamento

• Alinhamento auditivo-esternal — meato acústico externo na mesma altura do manúbrio esternal, com a face paralela ao teto.
• Coxim occipital no adulto de biotipo normal; no obeso, use rampa com coxins sob tronco, ombros e cabeça.
• Cabeceira elevada a 25 a 30 graus — melhora a capacidade residual funcional, prolonga o tempo até a dessaturação e reduz a regurgitação.
• Altura da maca ajustada: o rosto do paciente na altura do apêndice xifoide do operador.
• Criança pequena — coxim sob os ombros, pela proeminência occipital.
• Trauma cervical — estabilização manual alinhada, com a parte anterior do colar aberta para permitir abertura bucal.

Por que pré-oxigenar muda tudo

Pré-oxigenar é substituir o nitrogênio da capacidade residual funcional por oxigênio, criando um reservatório que sustenta o paciente durante a apneia. No indivíduo saudável, esse reservatório dá vários minutos. No paciente crítico com shunt, consumo elevado e capacidade residual reduzida, pode dar menos de um minuto.

Ventilar entre a indução e a laringoscopia

O dogma clássico da sequência rápida dizia para não ventilar após a indução, pelo receio de insuflação gástrica e aspiração. A evidência atual mudou essa recomendação para a maior parte dos pacientes críticos.

• Ventilar com bolsa-válvula-máscara entre a indução e a laringoscopia reduz de forma importante a hipoxemia grave, sem aumento demonstrado de aspiração.
• Como ventilar — volumes pequenos, frequência baixa, pressão suave, com vedação de duas mãos e válvula de pressão expiratória final positiva.
• Manter a ventilação não invasiva durante esse intervalo, retirando a máscara apenas imediatamente antes da laringoscopia, é uma alternativa elegante.
• Quando evitar — vômito ativo, sangramento maciço de via aérea alta e obstrução de via aérea superior.
• Manter oxigenação apneica por cateter nasal em todos os casos, do início ao fim.

Calculadora — risco periprocedimento e otimização

Marque o que está presente antes de induzir. O resultado indica o nível de risco e gera um plano de otimização específico para o que foi marcado.

Otimização hemodinâmica antes de induzir

• Volume — cristaloide em pacientes com hipovolemia evidente e responsividade a fluidos; a infusão indiscriminada não demonstrou reduzir colapso e pode prejudicar em congestão.
• Vasopressor em bolus — preparado e ao lado da cama em todo paciente com índice de choque elevado, para uso imediato diante de queda pressórica.
• Vasopressor em infusão contínua — iniciar antes da indução nos pacientes já hipotensos, em vez de correr atrás do prejuízo depois.
• Reduzir a dose do indutor — no choque, doses habituais causam colapso; reduza o indutor e mantenha a dose plena do bloqueador neuromuscular.
• Ventilação com cautela após o tubo — pressão positiva excessiva reduz o retorno venoso e pode precipitar parada em pacientes pré-carga dependentes.
• Corrigir o corrigível — hipoglicemia, hipercalemia, pneumotórax hipertensivo e tamponamento antes de induzir, sempre que houver tempo.

A lógica da escolha

A sequência rápida usa um indutor — que produz inconsciência — seguido imediatamente de um bloqueador neuromuscular — que produz relaxamento e condições ideais de laringoscopia. Nenhum dos dois produz analgesia adequada isoladamente, o que torna a analgesia pós-intubação obrigatória.

Indutores

Bloqueadores neuromusculares

Videolaringoscopia ou laringoscopia direta?

A questão foi respondida de forma consistente pelos ensaios mais recentes. O estudo DEVICE, com mais de 1.400 pacientes críticos, demonstrou maior sucesso na primeira tentativa com videolaringoscópio em comparação com o laringoscópio direto, e as diretrizes atuais recomendam o vídeo como método de primeira linha.

A tentativa, passo a passo

1. Confirme relaxamento adequado antes de introduzir a lâmina — laringoscopia precoce piora a visão e provoca tosse e vômito.
2. Introduza a lâmina pela direita, deslocando a língua para a esquerda, avançando de forma progressiva e controlada.
3. Identifique a epiglote como referência; na lâmina curva, posicione a ponta na valécula.
4. Tracione no sentido do cabo, sem alavancar sobre os dentes.
5. Otimize a visão com manipulação laríngea externa — a mão direita do operador ajusta e depois a equipe mantém.
6. Passe o tubo sob visão direta das cordas; se a visão for parcial, use o bougie.
7. INTERROMPA A TENTATIVA se a saturação cair abaixo do limiar combinado ou se a tentativa se prolongar — ventile e reoxigene antes de tentar de novo.
8. Insufle o balonete com o mínimo necessário para vedar e confirme imediatamente com capnografia em onda.
9. Fixe o tubo e registre a profundidade em centímetros na arcada dentária.

Classificação de Cormack-Lehane e resgate da visão

Confirmação do posicionamento

Calculadora — tubo, profundidade e ventilação inicial

O volume corrente deve ser calculado pelo peso predito, que depende da altura e do sexo — nunca pelo peso real. Informe os dados para obter o tubo sugerido, a profundidade de referência e os parâmetros iniciais do ventilador.

Os primeiros dez minutos após o tubo

• Confirme e fixe — capnografia mantida, profundidade registrada e fixação segura.
• Sedação e analgesia imediatas — sobretudo se foi usado bloqueador de longa duração; analgesia antes de aprofundar a sedação.
• Ventilação protetora desde o início — volume corrente por peso predito, pressão de platô controlada e PEEP adequada.
• Reavalie a pressão arterial em ciclos curtos: a hipotensão pós-indução é frequente e tratável.
• Ajuste a FiO₂ para baixo assim que a saturação permitir, evitando hiperóxia prolongada.
• Cabeceira elevada a 30 graus para reduzir risco de aspiração e de pneumonia associada à ventilação.
• Sonda gástrica conforme indicação, sobretudo após ventilação com bolsa prolongada.
• Radiografia de tórax para confirmar profundidade e afastar complicações.
• Registre o procedimento: número de tentativas, dispositivo usado, grau de visão e dificuldades — informação decisiva para quem vier depois.

Deterioração súbita após a intubação

Diante de queda de saturação, hipotensão ou aumento de pressões no paciente recém-intubado, use um roteiro fixo. O mnemônico DOPES organiza a busca em segundos.

Via aérea falha

Falha não é a primeira tentativa malsucedida. Define-se falha quando há duas tentativas otimizadas sem sucesso, ou quando não é possível manter a oxigenação. A partir daí, a prioridade deixa de ser o tubo e passa a ser oxigenar.

1. Declare em voz alta: "falha de intubação, indo para o plano B" — a verbalização quebra a fixação da equipe.
2. Oxigene com bolsa-válvula-máscara, duas mãos, cânula orofaríngea e válvula de PEEP.
3. Se ventilar bem, ganhe tempo e reorganize: outro operador, outro dispositivo, melhor posicionamento.
4. Se não ventilar bem, insira um dispositivo supraglótico de segunda geração.
5. Com o supraglótico funcionando, decida: intubar através dele com fibroscópio, manter e transportar, ou proceder à via aérea cirúrgica eletivamente.
6. NÃO INTUBO, NÃO OXIGENO: declare a situação e vá para a CRICOTIREOIDOSTOMIA sem hesitação — a hesitação é o que causa a lesão neurológica.
7. Após o resgate, reavalie sedação, ventilação e planeje a via aérea definitiva em ambiente controlado.

Erros comuns

• Adiar a intubação de um paciente que ainda tem reserva, para intubá-lo depois em condições muito piores.
• Pré-oxigenar de forma insuficiente, com máscara mal acoplada e por tempo curto.
• Não usar oxigenação apneica por cateter nasal durante a laringoscopia.
• Induzir um paciente hipotenso sem vasopressor preparado.
• Manter a dose plena do indutor no paciente em choque.
• Reduzir a dose do bloqueador neuromuscular junto com a do indutor.
• Iniciar a laringoscopia antes do relaxamento adequado.
• Insistir em tentativas repetidas com o mesmo operador e o mesmo dispositivo.
• Não ter bougie e aspiração ao alcance imediato da mão.
• Confirmar o tubo apenas pela ausculta, sem capnografia em onda.
• Não reconhecer a intubação esofágica diante de capnografia ausente.
• Deixar o paciente paralisado sem sedação e analgesia adequadas.
• Programar volume corrente pelo peso real em vez do peso predito.
• Manter FiO₂ de 100% por horas depois do procedimento.
• Não identificar a membrana cricotireóidea antes de precisar dela.
• Não registrar as dificuldades encontradas para quem for reintubar depois.

Resumo do fluxo

1. Confirme a indicação e verifique se existe alternativa razoável ao tubo.
2. Avalie a dificuldade anatômica e a fisiológica — a segunda costuma ser a que mata.
3. Prepare material, equipe e drogas; verbalize os planos A, B, C e D com gatilhos numéricos.
4. PRÉ-OXIGENE COM VNI POR PELO MENOS 3 MINUTOS, cabeceira elevada, e mantenha oxigenação apneica.
5. Otimize a hemodinâmica: volume quando indicado e vasopressor preparado ou em curso.
6. Induza com dose ajustada ao estado hemodinâmico e bloqueie com dose plena.
7. Posicione, aguarde o relaxamento e faça a melhor primeira tentativa possível, com videolaringoscópio e bougie.
8. Confirme com capnografia em onda, fixe e registre a profundidade.
9. Inicie sedação e analgesia, programe ventilação protetora por peso predito e reavalie a pressão.
10. Diante de falha, oxigene primeiro, siga os planos combinados e não adie a via aérea cirúrgica quando indicada.

Aviso importante

Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. Doses, parâmetros e condutas devem ser sempre conferidos antes da aplicação.