IAM com Supra de ST

Critérios de supradesnivelamento

Supradesnivelamento novo do segmento ST, medido no ponto J, em duas derivações contíguas. Os limiares variam conforme a derivação, o sexo e a idade — e é justamente em V2 e V3 que os erros acontecem.

Localizando o infarto

A parede acometida orienta a artéria culpada, antecipa complicações e muda condutas específicas — sobretudo no infarto inferior, em que é obrigatório procurar acometimento do ventrículo direito.

Equivalentes de oclusão e bloqueio de ramo

Nem toda oclusão coronariana aguda produz supradesnivelamento clássico. A diretriz de 2025 orienta procurar ativamente os equivalentes, que exigem a mesma urgência.

Supra de ST que não é infarto

A decisão de reperfusão

A angioplastia primária é a estratégia preferida quando pode ser feita a tempo. Fora dessa janela, a trombólise imediata é superior à angioplastia tardia — e a pior conduta de todas é não reperfundir.

Estratégia fármaco-invasiva

É o modelo que melhor se aplica à realidade brasileira: trombolisar na primeira porta e transferir para o cateterismo. Não é um plano B — é uma estratégia com resultados comparáveis à angioplastia primária quando aplicada precocemente.

1. Faça o diagnóstico e confira as contraindicações do fibrinolítico com o checklist estruturado.
2. Administre o trombolítico em até 30 minutos da chegada, associado a AAS, clopidogrel e anticoagulante.
3. TRANSFIRA IMEDIATAMENTE após a trombólise, mesmo que o paciente esteja estável e com sinais de reperfusão bem-sucedida.
4. Avalie os critérios de reperfusão em 60 a 90 minutos: alívio da dor, redução do supradesnivelamento em mais de 50% e arritmias de reperfusão.
5. Reperfusão falha: angioplastia de resgate imediata, sem aguardar a janela das 2 horas.
6. Reperfusão bem-sucedida: cateterismo entre 2 e 24 horas da trombólise.
7. Evite a angiografia nas primeiras 2 a 3 horas após o fibrinolítico em paciente estável, pelo risco aumentado de complicações.
8. Transporte sempre acompanhado por médico, com monitorização de ritmo, pressão e desfibrilador disponível.

Contraindicações à trombólise

Como saber se reperfundiu

A terapia que acompanha a reperfusão

Abrir a artéria é o eixo do tratamento, mas a terapia adjuvante determina se ela permanece aberta e se o paciente sobrevive às primeiras 48 horas. Note que o esquema antitrombótico difere entre angioplastia primária e trombólise.

Critério eletrocardiográfico de supradesnivelamento

Aplica os limiares da 4ª Definição Universal, que variam conforme a derivação, o sexo e a idade. A medida é feita no ponto J e precisa estar presente em duas derivações contíguas.

Qual estratégia de reperfusão

Aplica a hierarquia das diretrizes de 2025. Informe onde o paciente está, o tempo previsto até a abertura da artéria e o tempo desde o início dos sintomas.

Fibrinolítico — dose e contraindicações

Percorra o checklist antes de calcular a dose. Qualquer contraindicação absoluta marcada bloqueia a indicação e redireciona o paciente para a angioplastia.

Escore TIMI para IAM com supra

Escore específico do IAM com supradesnivelamento, diferente do TIMI usado nas síndromes sem supra. Prevê mortalidade em 30 dias e serve para prognóstico e nível de monitorização — nunca para decidir se o paciente será reperfundido.

Complicações mecânicas

São raras na era da reperfusão precoce, mas continuam sendo catastróficas. Ocorrem tipicamente entre o segundo e o sétimo dia, e são mais prováveis quando a reperfusão foi tardia ou não aconteceu.

Arritmias e distúrbios de condução

Choque cardiogênico

Complica cerca de 5% a 10% dos infartos e continua sendo a principal causa de morte intra-hospitalar. Define-se por hipotensão persistente com sinais de hipoperfusão, na ausência de hipovolemia.

1. REVASCULARIZAÇÃO DE EMERGÊNCIA da artéria culpada, independentemente do tempo desde o início dos sintomas — é a única medida que comprovadamente reduz mortalidade.
2. Faça ecocardiograma imediato para excluir complicação mecânica e avaliar função ventricular.
3. Procure e trate causas reversíveis: infarto de ventrículo direito, arritmia, hipovolemia e hipoxemia.
4. Suporte hemodinâmico com vasopressor e inotrópico conforme o perfil, buscando pressão de perfusão adequada.
5. Considere suporte circulatório mecânico em casos selecionados, sabendo que há aumento de sangramento, isquemia de membro e disfunção renal.
6. Não realize angioplastia de rotina das artérias não culpadas no mesmo procedimento — nesse cenário há sinal de dano.
7. Suporte ventilatório e correção de acidose, lactato e distúrbios eletrolíticos.

Outras complicações

• Insuficiência cardíaca — classificada por Killip; tratar congestão e otimizar terapia neuro-hormonal, com reavaliação da função ventricular após semanas.
• Trombo ventricular — mais provável em infarto anterior extenso com acinesia apical; anticoagulação por tempo definido, com controle por imagem.
• Pericardite precoce — nos primeiros dias, com dor pleurítica e atrito. Tratar com AAS em dose anti-inflamatória; evitar corticoide e anti-inflamatórios convencionais.
• Síndrome de Dressler — pericardite imunomediada, semanas após o evento, com febre e derrame.
• Reinfarto e trombose de stent — dor recorrente com nova elevação do segmento ST; reangiografia imediata.
• Sangramento — associado de forma independente a maior mortalidade; atenção especial ao paciente trombolisado.
• Hemorragia intracraniana — complicação mais temida da trombólise; qualquer alteração neurológica nova exige suspensão dos antitrombóticos e tomografia imediata.
• Nefropatia por contraste — hidratação e menor volume de contraste nos pacientes de risco.

Situações com manejo próprio

Erros comuns

• Aguardar a troponina para decidir sobre reperfusão — ela sobe tarde e não participa dessa decisão.
• Atrasar o eletrocardiograma além de 10 minutos do primeiro contato médico.
• Aplicar o limiar de 1 mm em V2 e V3, ignorando os cortes por sexo e idade.
• Não registrar V3R e V4R em todo infarto inferior.
• Não registrar V7 a V9 diante de infra em V1 a V3 com ondas R altas.
• Prescrever nitrato em infarto de ventrículo direito, precipitando hipotensão grave.
• Prescrever nitrato em paciente que usou inibidor de fosfodiesterase nas últimas 24 a 48 horas.
• Transferir para angioplastia quando o tempo previsto ultrapassa 120 minutos, em vez de trombolisar na primeira porta.
• Superestimar a própria capacidade de transporte ao estimar o tempo até o dispositivo.
• Administrar trombolítico diante de infradesnivelamento isolado, fora da suspeita de infarto posterior.
• Dar dose de ataque de clopidogrel a paciente trombolisado com 75 anos ou mais.
• Esquecer a meia dose de tenecteplase a partir de 75 anos.
• Não transferir o paciente trombolisado porque ele "melhorou" — a fármaco-invasiva vale mesmo com reperfusão bem-sucedida.
• Deixar de registrar o eletrocardiograma de controle de 60 a 90 minutos, impossibilitando avaliar a reperfusão.
• Repetir o trombolítico diante de falha, em vez de acionar a angioplastia de resgate.
• Usar betabloqueador intravenoso de rotina em paciente com sinais de baixo débito.
• Oferecer oxigênio a paciente com saturação normal.
• Não pensar em complicação mecânica diante de sopro novo com deterioração hemodinâmica.
• Tratar ritmo idioventricular acelerado como arritmia maligna, quando é marcador de reperfusão.
• Dar alta sem dupla antiagregação definida, estatina de alta potência, reabilitação e retorno agendado.

Resumo do fluxo

1. DOR TORÁCICA: eletrocardiograma de 12 derivações em até 10 MINUTOS, com monitorização e desfibrilador ao lado.
2. Confirme o supradesnivelamento aplicando o limiar correto por derivação, sexo e idade; procure os equivalentes de oclusão.
3. Se o infarto for inferior, registre V3R e V4R; se houver infra em V1 a V3 com R alta, registre V7 a V9.
4. Administre AAS em dose de ataque imediatamente e acione a reperfusão sem aguardar exames.
5. DEFINA A ESTRATÉGIA PELO TEMPO: dispositivo em até 90 minutos se houver hemodinâmica no local, 120 minutos se exigir transferência.
6. Se o tempo previsto ultrapassa 120 minutos, trombolise em até 30 minutos da chegada, após o checklist de contraindicações.
7. Ajuste o esquema adjuvante conforme a estratégia: ticagrelor ou prasugrel na angioplastia, clopidogrel na trombólise, sem ataque a partir de 75 anos.
8. Transfira imediatamente após o trombolítico, mesmo com sinais de reperfusão bem-sucedida.
9. Avalie a reperfusão em 60 a 90 minutos: dor, redução do supra acima de 50% e arritmias de reperfusão.
10. FALHA DE REPERFUSÃO: angioplastia de RESGATE imediata. Nunca repita o trombolítico.
11. Sucesso: cateterismo entre 2 e 24 horas, dentro da estratégia fármaco-invasiva.
12. Inicie betabloqueador, IECA ou BRA e estatina de alta potência nas primeiras 24 horas, conforme a estabilidade.
13. Vigie complicações mecânicas, arritmias e choque; faça ecocardiograma na internação.
14. Antes da alta: prevenção secundária completa, reabilitação cardiovascular e retorno agendado.

Aviso importante

Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. Doses, escores, critérios e condutas devem ser sempre conferidos antes da aplicação.