Estado de Mal Epiléptico

O que é estado de mal epiléptico

Estado de mal epiléptico é a condição em que os mecanismos responsáveis por encerrar uma crise epiléptica falham, ou em que se ativam mecanismos que a perpetuam. A definição operacional da Liga Internacional contra a Epilepsia trabalha com dois tempos distintos: um tempo a partir do qual a crise deve ser tratada como estado de mal e outro a partir do qual há risco de lesão neuronal.

Tempo t1 — quando tratar

Momento em que a crise provavelmente não vai parar sozinha e o tratamento deve ser iniciado. Na crise tônico-clônica generalizada é de 5 minutos; na crise focal com alteração da consciência, de 10 minutos; na crise de ausência, de 10 a 15 minutos.

Tempo t2 — quando lesa

Momento a partir do qual há risco de lesão neuronal e de sequela de longo prazo. Na crise tônico-clônica generalizada é de 30 minutos; na crise focal com alteração da consciência, de mais de 60 minutos; na ausência, ainda indefinido.

Na prática do plantão, a regra é mais simples do que a definição: paciente que ainda está convulsionando quando você chega ao leito deve ser tratado como estado de mal. A maioria das crises isoladas cessa em 1 a 3 minutos; esperar para "ver se para sozinha" só transforma uma crise tratável em uma crise farmacorresistente.

Também é estado de mal a recorrência de crises sem recuperação do nível de consciência entre elas, mesmo que cada crise isolada dure menos de cinco minutos. Esse padrão é frequentemente subvalorizado no pronto-socorro.

Por que o tempo importa tanto

A janela terapêutica se fecha por um mecanismo molecular bem descrito, e é ele que justifica toda a lógica de escalonamento:

Internalização dos receptores GABA-A — em minutos, os receptores inibitórios são retirados da membrana sináptica por endocitose. Esse é o motivo pelo qual o benzodiazepínico perde eficácia progressivamente: a droga continua a mesma, mas o alvo desaparece.
Migração dos receptores NMDA para a sinapse — em paralelo, receptores excitatórios são recrutados para a membrana, aumentando a excitabilidade. É o racional fisiopatológico do uso da quetamina nas fases tardias.
Falência da compensação sistêmica — nos primeiros 30 minutos há hipertensão, taquicardia, hiperglicemia e acidose láctica compensadas. Depois disso vem hipotensão, hipoglicemia, hipertermia, hipóxia, rabdomiólise e lesão neuronal excitotóxica.
Dissociação eletroclínica — a manifestação motora se esgota antes da atividade elétrica. O paciente para de convulsionar, mas o cérebro continua em crise: é o estado de mal não convulsivo.

O que muda com o passar dos minutos

0 a 5 minutos — resposta ao benzodiazepínico ainda é alta; é aqui que se ganha o caso.
5 a 30 minutos — resposta cai de forma acentuada a cada minuto adicional; a segunda linha já deveria estar correndo.
Após 30 minutos — a chance de controle com medicação não anestésica cai muito, e começam a aparecer lesão neuronal, hipertermia e instabilidade.
Após 24 horas de anestésico — entra-se no território do super-refratário, com mortalidade elevada e necessidade de terapias de exceção.

A analogia que ajuda no plantão

Trate o estado de mal como se trata a fibrilação ventricular: o desfecho depende muito mais da velocidade da intervenção do que da elegância da escolha farmacológica. Ninguém discute qual antiarrítmico usar enquanto o desfibrilador não chega.

Impacto clínico

O estado de mal epiléptico é uma das emergências neurológicas mais letais e, ao mesmo tempo, uma das mais dependentes de organização assistencial. A etiologia é o principal determinante de prognóstico, mas duração da crise e adequação do tratamento inicial são os fatores sobre os quais o plantonista tem controle direto.

Incidência

Cerca de 10 a 40 casos por 100 mil pessoas por ano, com curva bimodal nos extremos de idade.

Mortalidade

Faixa aproximada de 7% a 33%, muito dependente da etiologia e da idade.

Falha do benzo

Cerca de 40% dos casos não cessam com o benzodiazepínico e evoluem para estado de mal estabelecido.

Falha da 2ª linha

Aproximadamente metade dos casos estabelecidos não é controlada pela segunda linha e se torna refratária.

Super-refratário

Mortalidade substancialmente maior e alta taxa de sequela funcional e cognitiva.

Os números variam muito entre séries conforme a inclusão ou não de estado de mal pós-anóxico, que tem prognóstico bem pior e frequentemente é analisado à parte.

As quatro fases do tratamento

Toda a conduta do artigo se organiza em torno de quatro fases sequenciais, definidas pelo tempo decorrido e pela resposta ao tratamento anterior. Cada fase tem um grupo de drogas, uma dose-alvo e um objetivo próprio.

Estabilização e benzodiazepínico

0 a 5 min

Vias aéreas, oxigênio, monitorização, acesso, glicemia capilar e benzodiazepínico em dose cheia, com uma repetição possível. Em paralelo, coleta de exames e correção de hipoglicemia.

Estado de mal estabelecido — segunda linha

5 a 20 min

Anticonvulsivante endovenoso em dose de ataque completa: fenitoína, levetiracetam, valproato, lacosamida ou fenobarbital. As três primeiras opções têm eficácia equivalente no estudo ESETT.

Estado de mal refratário — anestésicos

20 a 40 min

Falha do benzodiazepínico associada à falha de pelo menos uma segunda linha em dose adequada. Exige intubação, infusão contínua de anestésico e monitorização eletroencefalográfica.

Super-refratário

> 24 h

Persistência ou recorrência das crises após 24 horas de anestésico, inclusive durante o desmame. Aqui entram imunoterapia, dieta cetogênica, quetamina em dose alta e medidas de exceção.

Pense em paralelo, não em sequência: enquanto o benzodiazepínico é aplicado, alguém já deve estar diluindo a segunda linha, outra pessoa colhendo glicemia e gasometria, e uma terceira preparando noradrenalina para a hipotensão que virá quando a descarga adrenérgica da crise cessar.

Classificação por semiologia

A classificação da Liga Internacional contra a Epilepsia organiza o estado de mal por quatro eixos: semiologia, etiologia, achados eletroencefalográficos e idade. Para a beira do leito, o eixo que mais muda a conduta imediata é a presença ou ausência de sintomas motores proeminentes.

Tipo	Apresentação	Implicação prática
Convulsivo generalizado	Crise tônico-clônica bilateral, com perda de consciência, sialorreia, cianose e liberação esfincteriana.	É a forma de maior risco imediato de lesão. Trate de forma agressiva desde o primeiro minuto.
Focal motor	Abalos clônicos restritos a um segmento corporal, com ou sem alteração da consciência. Inclui a epilepsia parcial contínua.	Risco sistêmico menor, mas exige investigação estrutural. A epilepsia parcial contínua é notoriamente refratária.
Não convulsivo com coma	Paciente comatoso sem manifestação motora evidente, com crises eletrográficas contínuas.	Forma de pior prognóstico. Só é diagnosticada com eletroencefalograma — pense nela em todo coma inexplicado.
Não convulsivo sem coma	Confusão, afasia, automatismos, alteração comportamental ou "estado de ausência" prolongado.	Frequentemente confundida com delirium, quadro psiquiátrico ou intoxicação. Baixo limiar para eletroencefalograma.
Mioclônico	Mioclonias multifocais, com ou sem coma. Comum no contexto pós-parada cardiorrespiratória.	No pós-anóxico reflete a gravidade da lesão; a prognosticação exige avaliação multimodal, e não apenas o padrão motor.
Sutil	Desvio ocular, nistagmo, piscamento rítmico, abalos de face ou de dedos em paciente que "parou de convulsionar".	É o estado de mal convulsivo em fase tardia, com dissociação eletroclínica. Não é pós-ictal.

Cessar a convulsão não é o mesmo que cessar a crise. Paciente que não recupera nível de consciência em cerca de uma hora após o controle motor deve ser considerado em estado de mal não convulsivo até prova em contrário.

Classificação por resposta ao tratamento

É essa classificação que define em qual fase da conduta o paciente está — e ela depende de doses adequadas. Um paciente que recebeu 5 mg de diazepam e 300 mg de fenitoína não é refratário: é subtratado.

Estágio	Definição	Conduta correspondente
Iminente / inicial	Crise contínua que ultrapassa o tempo t1 (5 minutos na tônico-clônica).	Fase 1: benzodiazepínico em dose plena.
Estabelecido	Crise que persiste após dose adequada de benzodiazepínico.	Fase 2: segunda linha endovenosa em dose de ataque completa.
Refratário	Crise que persiste apesar de benzodiazepínico e de pelo menos uma segunda linha, ambos em dose adequada.	Fase 3: intubação e anestésico em infusão contínua, com eletroencefalograma.
Super-refratário	Crise que persiste ou recorre 24 horas ou mais após o início do anestésico, incluindo durante a retirada.	Fase 4: terapias adjuvantes, imunoterapia, dieta cetogênica e reinvestigação etiológica.
NORSE e FIRES	Estado de mal refratário de início novo em paciente sem epilepsia prévia e sem causa identificada nas primeiras 48 horas. FIRES é o subtipo precedido por febre.	Investigação ampla de encefalite autoimune e paraneoplásica, com imunoterapia precoce.

A palavra-chave das definições é "dose adequada". Antes de rotular um paciente como refratário e intubá-lo, confirme que ele realmente recebeu benzodiazepínico em dose plena e a segunda linha em dose de ataque completa, com o peso correto.

Causas — o que procurar

A etiologia é o principal determinante do prognóstico e, em boa parte dos casos, o tratamento definitivo. A investigação corre em paralelo ao tratamento farmacológico, nunca no lugar dele.

Nível baixo de anticonvulsivante

Causa mais frequente em quem já tem epilepsia: má adesão, interação medicamentosa, vômito, diarreia, uso de indutores enzimáticos. Colher nível sérico quando disponível.

Metabólico

Hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, uremia, insuficiência hepática, hipóxia e hipercapnia. São causas rapidamente reversíveis e devem ser rastreadas na primeira gasometria.

Estrutural agudo

Acidente vascular cerebral isquêmico e hemorrágico, hemorragia subaracnóidea, trombose venosa cerebral, traumatismo cranioencefálico, tumor e hipertensão intracraniana.

Infeccioso

Meningite, encefalite (sobretudo herpética), abscesso, neurocisticercose e neurossífilis. Em área endêmica, considerar também arboviroses e malária cerebral.

Tóxico e abstinência

Abstinência de álcool ou de benzodiazepínico, cocaína, tramadol, bupropiona, teofilina, antidepressivos tricíclicos, isoniazida e organofosforados.

Autoimune e paraneoplásico

Encefalites por anticorpo anti-NMDA, anti-LGI1, anti-GABA-B e anti-CASPR2. Suspeitar em jovens com quadro subagudo, alteração comportamental e crises refratárias.

Eclâmpsia

Gestante ou puérpera até 6 semanas com crise convulsiva. O tratamento é sulfato de magnésio, e não o anticonvulsivante habitual.

Pós-anóxico

Após parada cardiorrespiratória. Prognóstico reservado, mas a decisão não deve se basear em um único achado isolado nem ser tomada precocemente.

Em paciente jovem, previamente hígido, com estado de mal refratário sem causa evidente, pense cedo em encefalite autoimune. O atraso na imunoterapia é um dos principais determinantes de má evolução nesse grupo.

Diagnóstico diferencial

Condição	Pistas a favor	Como confirmar
Crise psicogênica não epiléptica	Movimentos assíncronos e variáveis, movimento pélvico, olhos fechados com resistência à abertura, ausência de cianose, duração longa com recuperação rápida, choro pós-evento.	Eletroencefalograma durante o evento, sem correlato elétrico. Lactato e prolactina podem ajudar, mas não decidem.
Síncope convulsiva	Poucos abalos, breves, precedidos de pródromo vasovagal e recuperação imediata.	História detalhada com testemunha; eletrocardiograma obrigatório.
Tremores e calafrio	Nível de consciência preservado, movimento sem fase tônica.	Exame clínico; procurar sepse e hipotermia.
Encefalopatia metabólica	Flutuação, asterixe, mioclonias multifocais sem correlato elétrico ictal.	Eletroencefalograma com padrão lentificado; correção metabólica dirigida.
Postura de descerebração ou descorticação	Padrão estereotipado, desencadeado por estímulo, sem componente clônico.	Imagem urgente; considerar hipertensão intracraniana.
Distonia aguda por medicamento	Crise oculógira, trismo, torcicolo, com consciência preservada e uso recente de antipsicótico ou de antiemético.	Resposta rápida a anticolinérgico parenteral.

Na dúvida entre crise psicogênica e estado de mal verdadeiro em paciente instável, trate como estado de mal. O risco de tratar uma crise psicogênica com benzodiazepínico é muito menor do que o de deixar uma crise epiléptica correr.

Os primeiros cinco minutos

Tudo acontece ao mesmo tempo. Designe funções em voz alta, ligue um cronômetro visível e não deixe ninguém parado esperando a próxima ordem.

Cronômetro — anuncie o horário de início da crise (ou o horário em que foi encontrada) e mantenha o tempo visível para toda a equipe.
Via aérea e oxigênio — posicione a cabeça, aspire secreção, ofereça oxigênio suplementar, use cânula nasofaríngea se necessário. Não force abridor de boca nem introduza objetos.
Monitorização — oximetria, cardioscopia, pressão arterial não invasiva e capnografia quando disponível.
GLICEMIA CAPILAR IMEDIATA: hipoglicemia é causa reversível e frequente. Não espere o laboratório.
Dois acessos venosos calibrosos — um deles reservado para a fenitoína, que é altamente irritante. Sem acesso em 2 a 3 minutos, use a via intramuscular.
Benzodiazepínico em dose cheia — não fracione e não subdose. Deixe a segunda dose já aspirada.
Exames em paralelo — gasometria com eletrólitos, sódio, cálcio iônico, magnésio, função renal e hepática, hemograma, lactato, creatinoquinase, beta-hCG em mulher em idade fértil e nível sérico do anticonvulsivante de uso habitual.
Prepare a segunda linha — comece a diluição enquanto o benzodiazepínico ainda está correndo. Ela precisa estar pronta no minuto 5.
Antecipe a hipotensão — quando a descarga adrenérgica da crise cessar, e sobretudo após anestésico, a pressão cai. Tenha noradrenalina montada.

Em etilista, desnutrido, gestante com hiperêmese ou paciente com sinais de desnutrição, administre tiamina antes da glicose, pelo risco de precipitar encefalopatia de Wernicke.

Exames e imagem

Sempre

Glicemia capilar imediata.
Gasometria com eletrólitos, sódio, potássio, cálcio iônico, magnésio e fósforo.
Ureia, creatinina, transaminases, bilirrubinas e amônia quando houver suspeita.
Hemograma, lactato, creatinoquinase e função tireoidiana quando pertinente.
Nível sérico do anticonvulsivante em uso, quando disponível.
Beta-hCG em toda mulher em idade fértil.
Triagem toxicológica conforme a suspeita clínica.

Conforme o contexto

Tomografia de crânio — praticamente sempre no primeiro episódio, após a estabilização e o controle da crise.
Ressonância magnética — quando a tomografia não explica o quadro e o paciente já está estável.
Punção lombar — febre, imunossupressão, sinais meníngeos ou causa não esclarecida; após imagem quando houver indicação.
Eletroencefalograma — indispensável em todo paciente que não recupera a consciência, em todo caso refratário e para guiar a titulação do anestésico.
Painel autoimune e paraneoplásico — em NORSE, FIRES ou refratariedade sem causa.

A tomografia não pode atrasar o tratamento. Primeiro para a crise, depois investiga. A exceção é o traumatismo com suspeita de lesão cirúrgica, situação em que a neurocirurgia é acionada em paralelo.

Calculadora — em que fase estou e o que fazer agora

Tempo decorrido Resposta ao tratamento Próxima ação

Informe há quanto tempo a crise está em curso e o que já foi feito em dose adequada. A ferramenta devolve o estágio correspondente e a próxima ação recomendada.

Tempo de crise contínua (minutos)

Tipo de crise

Benzodiazepínico em dose plena já administrado — por exemplo diazepam 0,15 a 0,2 mg/kg ou midazolam 0,2 mg/kg, com repetição se necessário. Segunda linha em dose de ataque completa já infundida — fenitoína 20 mg/kg, levetiracetam 60 mg/kg, valproato 40 mg/kg ou equivalente. Anestésico em infusão contínua já iniciado — midazolam, propofol, quetamina ou tiopental, com o paciente intubado. Já se passaram 24 horas ou mais de anestésico, ou houve recorrência das crises durante o desmame.

Estágio atual

—

Ferramenta de apoio à organização do raciocínio. Só marque a caixa se a droga foi realmente administrada em dose adequada para o peso — subdose não conta como falha terapêutica e não autoriza pular para a fase seguinte.

Via aérea — quando intubar

Indicações

Crise persistente após benzodiazepínico e segunda linha completos.
Necessidade de infusão contínua de anestésico.
Apneia, hipoxemia refratária ou perda de reflexos protetores.
Risco elevado de broncoaspiração.
Necessidade de transporte para tomografia em paciente instável.

Sequência rápida

Indução — propofol quando a pressão permite; quetamina quando a hemodinâmica é limítrofe. Ambos têm efeito anticonvulsivante e já contam como início da fase 3.
Bloqueio neuromuscular — succinilcolina quando o início da crise é claramente recente, pelo tempo curto de ação que permite reavaliar a atividade motora. Rocurônio quando o tempo é incerto ou a crise é prolongada, lembrando que ele mascara a convulsão.
Truque do torniquete — antes do rocurônio, aplique um torniquete no membro com abalos mais evidentes; ele impede a chegada do bloqueador àquele segmento e preserva um marcador visual grosseiro de crise em curso na ausência de eletroencefalograma.
Depois de paralisar, você fica cego — a partir daí, apenas o eletroencefalograma informa se a crise cessou.

O bloqueador neuromuscular não trata a crise: apenas abole a manifestação motora. Se você paralisou o paciente, é obrigatório garantir sedação anticonvulsivante adequada e providenciar eletroencefalograma o quanto antes.

Calculadora — todas as doses por peso

Dose por peso Diluição pronta Velocidade de infusão Teto de dose aplicado

Digite o peso e a calculadora devolve, para cada fase, a dose em miligramas, o volume da apresentação brasileira habitual, a diluição sugerida e a velocidade máxima de infusão. Os tetos de dose máxima são aplicados automaticamente.

Peso do paciente (kg)

Perfil do paciente

Peso considerado

70 kg

Benzo de escolha

Diazepam 10 mg

2ª linha (levetiracetam)

4200 mg

Ferramenta de apoio, não substitui a conferência na bula e no protocolo institucional. As apresentações consideradas são as habitualmente disponíveis no Brasil e podem variar entre serviços. Confira sempre a concentração do frasco que está na sua mão.

Armadilhas de dose que mais aparecem

Diazepam 5 mg e "vamos ver" — a dose de adulto é de 0,15 a 0,2 mg/kg, ou seja, 10 mg na maioria dos pacientes, com uma repetição possível.
Levetiracetam 1 g fixo — a dose de ataque validada é de 60 mg/kg, o que para 70 kg significa 4200 mg. Um grama é dose de manutenção, não de ataque.
Fenitoína 500 mg fixo — a dose de ataque é de 20 mg/kg, ou 1400 mg para 70 kg.
Fenitoína em soro glicosado — precipita. Dilua exclusivamente em soro fisiológico a 0,9%.
Fenitoína em bolus rápido — o veículo com propilenoglicol causa hipotensão e arritmia. Respeite o limite de 50 mg/min no adulto e de 25 mg/min no idoso ou cardiopata.
Propofol em dose de sedação de rotina — na fase 3 são necessárias doses anestésicas, e não a sedação habitual de terapia intensiva.
Esquecer a manutenção — após qualquer ataque, é obrigatório programar a dose de manutenção, sob risco de recidiva em poucas horas.
Usar o peso "de olho" — em obesidade importante, discuta com a farmácia clínica o peso a ser usado para cada droga.

A escada completa, fase por fase

O tratamento do estado de mal é uma escada em que cada degrau tem tempo, droga e dose definidos. Subir devagar demais é o erro mais comum; pular degraus sem ter dado dose plena no anterior é o segundo.

Fase 1 (0 a 5 min) — estabilização, glicemia e benzodiazepínico em dose cheia, com uma repetição possível.
Fase 2 (5 a 20 min) — anticonvulsivante endovenoso em dose de ataque completa. Comece a preparar já no minuto 2.
SE A CRISE PERSISTE APÓS BENZO E SEGUNDA LINHA EM DOSE ADEQUADA, O PACIENTE É REFRATÁRIO: intube e inicie anestésico em infusão contínua.
Fase 3 (20 a 40 min) — midazolam, propofol, quetamina ou tiopental em infusão, com eletroencefalograma para definir a meta.
Manter a manutenção — dois ou mais anticonvulsivantes de manutenção em nível terapêutico devem correr por baixo do anestésico, para permitir o desmame.
Fase 4 (após 24 h de anestésico) — super-refratário: reinvestigar a etiologia, associar quetamina, considerar imunoterapia, dieta cetogênica e medidas de exceção.
Desmame — após 24 a 48 horas de controle eletrográfico, reduzir o anestésico de forma gradual, sob eletroencefalograma contínuo.
O tempo todo — tratar a causa, corrigir distúrbios metabólicos, controlar temperatura, prevenir rabdomiólise e manter suporte hemodinâmico.

As doses e diluições dos cards abaixo consideram as apresentações habitualmente disponíveis no Brasil. Verifique sempre a concentração do frasco do seu serviço e o protocolo institucional antes de prescrever.

Condutas — como usar os cards

Cada card abre o detalhamento completo: indicação, apresentação, dose, diluição, velocidade de infusão, manutenção, efeitos adversos e cuidados. Os cards estão agrupados na mesma ordem em que as drogas entram na escada terapêutica.

Fase 1 — Estabilização e benzodiazepínico (0 a 5 min)

Objetivo: interromper a crise antes que os receptores GABA-A sejam internalizados. Aqui a dose cheia e a rapidez valem mais do que a escolha entre um benzodiazepínico e outro. Corrija hipoglicemia em paralelo.

Fase 2 — Estado de mal estabelecido: segunda linha (5 a 20 min)

Objetivo: carregar o cérebro com um anticonvulsivante de longa duração em dose de ataque completa. Fenitoína, levetiracetam e valproato têm eficácia equivalente no estudo ESETT, com cerca de metade dos casos controlados. A escolha se faz por comorbidade, disponibilidade e velocidade de preparo.

Fase 3 — Estado de mal refratário: anestésicos em infusão (20 a 40 min)

Objetivo: abolir a atividade elétrica ictal. Exige intubação, ventilação mecânica, acesso central, vasopressor preparado e, idealmente, eletroencefalograma contínuo. A meta habitual é supressão das crises ou padrão de surto-supressão, mantida por 24 a 48 horas antes do desmame.

Fase 4 — Super-refratário e desmame (após 24 h de anestésico)

Objetivo: manter o controle enquanto se ataca a causa. Nesta fase, a reinvestigação etiológica vale tanto quanto o ajuste farmacológico — em especial a busca de encefalite autoimune, que muda o tratamento por completo.

Causas reversíveis com tratamento próprio

Em algumas situações o anticonvulsivante convencional é insuficiente ou até equivocado, e o tratamento correto é outro. Reconhecê-las cedo evita uma escalada inteira desnecessária.

Suporte que corre em paralelo

Hemodinâmica

Antecipe a queda de pressão ao término da crise e após o anestésico. Noradrenalina montada desde o início; alvo de pressão arterial média conforme o contexto neurológico.

Temperatura

Hipertermia é comum e agrava a lesão neuronal. Trate de forma ativa e investigue infecção, sem assumir que a febre é apenas consequência da crise.

Rabdomiólise

Dose creatinoquinase, mantenha diurese adequada e monitore potássio, fósforo e função renal.

Ventilação

Evite hiperventilação prolongada. Corrija acidose respiratória e mantenha a oxigenação; a acidose láctica da crise costuma resolver espontaneamente em cerca de uma hora.

Eletroencefalograma

Contínuo sempre que possível na fase 3 e obrigatoriamente em paciente sob bloqueio neuromuscular. Sem ele, a titulação do anestésico é adivinhação.

Manutenção

Programar a manutenção de todo anticonvulsivante carregado. Sem isso, a crise recidiva em horas quando o nível sérico cai.

Estado de mal não convulsivo

É a crise que continua depois que a convulsão acaba — ou que nunca teve convulsão nenhuma. Corresponde a uma parcela substancial dos casos de coma inexplicado em terapia intensiva e é sistematicamente subdiagnosticada, porque exige eletroencefalograma para ser confirmada.

Pistas à beira do leito

Desvio tônico do olhar, nistagmo, piscamento rítmico, abalos discretos de face, dedos ou abdome, automatismos orais, mioclonias palpebrais e flutuação inexplicada do nível de consciência.

A regra da hora

Paciente que não recupera nível de consciência esperado em cerca de uma hora após o controle da convulsão deve ser presumidamente tratado como em estado de mal não convulsivo.

Quem tem risco alto

Coma de causa indeterminada, pós-parada cardiorrespiratória, encefalite, hemorragia subaracnóidea, sepse com encefalopatia, pós-operatório de neurocirurgia e pós-estado de mal convulsivo.

Teste terapêutico

Na ausência de eletroencefalograma, uma dose de benzodiazepínico com melhora clínica e eletroencefalográfica sustentada apoia o diagnóstico. Melhora apenas clínica, sem correlato elétrico, não confirma nada.

Exponha o paciente por inteiro e procure ativamente por movimentos sutis: olhos, pálpebras, canto da boca, dedos e musculatura abdominal. É o exame que mais frequentemente deixa de ser feito nesse cenário.

Agressividade do tratamento conforme o subtipo

Nem todo estado de mal não convulsivo pede coma barbitúrico. A intensidade do tratamento é calibrada pelo risco de lesão e pela condição de base.

Situação	Risco	Abordagem
Sutil, após estado de mal convulsivo	Alto — é a continuação do estado de mal convulsivo, com dissociação eletroclínica.	Tratar com a mesma agressividade do convulsivo, incluindo anestésico quando necessário.
Não convulsivo em coma	Alto, com pior prognóstico entre todas as formas.	Escalonamento completo, com eletroencefalograma contínuo e etiologia como norteador.
Não convulsivo sem coma, tipo ausência	Baixo risco de lesão neuronal.	Benzodiazepínico e valproato costumam bastar; evitar coma induzido e seus riscos.
Focal com alteração da consciência	Intermediário, com risco maior quanto mais prolongado.	Segunda linha em dose plena; anestésico apenas se persistente e com risco identificado.
Epilepsia parcial contínua	Baixo risco sistêmico, alta refratariedade.	Otimizar drogas orais e endovenosas; a indução de coma raramente se justifica.
Mioclônico pós-anóxico	Reflete a gravidade da lesão cerebral prévia.	Tratar sem excesso e integrar a prognosticação em avaliação multimodal e tardia.

A decisão de induzir coma em estado de mal não convulsivo deve pesar o risco do tratamento — hipotensão, infecção, ventilação prolongada — contra o risco da crise em curso. Nem sempre o tratamento mais agressivo é o melhor.

Calculadora — STESS (gravidade do estado de mal)

4 variáveis 0 a 6 pontos Mortalidade hospitalar

O Status Epilepticus Severity Score é calculado com dados disponíveis antes do início do tratamento e estima a mortalidade hospitalar. Seu maior valor está no elevado valor preditivo negativo: escore favorável identifica com segurança quem vai sobreviver ao episódio.

Idade

História prévia de crises epilépticas

Nível de consciência no início

Pior tipo de crise no episódio

Pontuação STESS

Escore favorável

Sobrevida hospitalar muito provável

O escore foi desenvolvido em pacientes com estado de mal não anóxico e não se aplica bem ao contexto pós-parada cardiorrespiratória. Ele estima risco populacional e nunca deve ser usado isoladamente para limitar tratamento em um paciente individual.

O que mais pesa no prognóstico

Etiologia — é o fator isolado mais importante. Nível baixo de anticonvulsivante e abstinência têm bom prognóstico; anóxia, encefalite e acidente vascular cerebral extenso, prognóstico reservado.
Duração da crise — quanto mais prolongado o episódio, pior o desfecho funcional e cognitivo.
Idade avançada — associada de forma consistente a maior mortalidade.
Nível de consciência à admissão — estupor e coma indicam pior evolução.
Refratariedade — a necessidade de anestésico marca um grupo de risco substancialmente maior.
Adequação do tratamento inicial — o único desses fatores que está inteiramente sob controle da equipe.

Situações com manejo próprio

Cenário	Particularidade	O que fazer diferente
Gestante com eclâmpsia	Crise em gestante após 20 semanas ou em puérpera até 6 semanas, com hipertensão e proteinúria. A fisiopatologia não é epiléptica.	Sulfato de magnésio é o tratamento, com controle pressórico em paralelo e resolução da gestação como conduta definitiva. Anticonvulsivante convencional é ineficaz e desnecessário.
Abstinência alcoólica	Crises tipicamente entre 6 e 48 horas da última dose, frequentemente múltiplas e generalizadas.	Benzodiazepínico é o tratamento, em dose generosa e guiada por sintomas. Tiamina antes da glicose. A fenitoína não previne a crise da abstinência.
Intoxicação por isoniazida	Crises refratárias com acidose metabólica, em paciente em tratamento de tuberculose. Depleção de piridoxina.	Piridoxina endovenosa em dose alta é o antídoto. Sem ela, a crise não cede a nenhuma escalada convencional.
Bloqueador de canal de sódio e tricíclicos	Crise associada a QRS alargado, arritmia e hipotensão.	Bicarbonato de sódio em bolus para alcalinização. Evitar fenitoína, que também bloqueia canal de sódio e pode agravar a cardiotoxicidade.
Hepatopatia grave	Metabolização comprometida e risco de encefalopatia.	Evitar valproato. Levetiracetam e lacosamida são as opções mais seguras; corrigir amônia e fatores precipitantes.
Doença renal crônica e diálise	Levetiracetam é dialisável e exige ajuste da manutenção; a fenitoína tem fração livre aumentada pela hipoalbuminemia.	Ajustar manutenção de levetiracetam e complementar dose após a sessão de diálise. Interpretar o nível de fenitoína pela fração livre.
Criança	Doses por peso, com tetos absolutos; via retal e intranasal são alternativas úteis quando não há acesso.	Diazepam retal ou midazolam intranasal ou bucal como resgate. Cuidado com valproato em menores de 2 anos, pelo risco de doença metabólica subjacente.
Pós-parada cardiorrespiratória	Mioclonias e crises eletrográficas são frequentes e refletem a lesão anóxica.	Tratar as crises, evitando excesso de sedação que impeça a avaliação. Não prognosticar precocemente nem com base em um único achado.
NORSE e FIRES	Estado de mal refratário de início novo, sem causa nas primeiras 48 horas; FIRES é precedido por febre.	Investigação autoimune e paraneoplásica ampla, com imunoterapia precoce e consideração de dieta cetogênica.
Epilepsia conhecida com nível baixo	Causa mais comum de estado de mal em quem já tem epilepsia.	Carregar a própria droga de uso habitual quando houver formulação parenteral e reintroduzir o esquema domiciliar, investigando a razão da má adesão.

Erros comuns

Esperar a crise "parar sozinha" além dos cinco minutos.
Subdosar o benzodiazepínico, dando 5 mg de diazepam e reavaliando depois de dez minutos.
Repetir benzodiazepínico três, quatro vezes sem nunca partir para a segunda linha.
Dar a segunda linha em dose fixa e arredondada, ignorando o peso do paciente.
Diluir fenitoína em soro glicosado, com precipitação da droga no equipo.
Infundir fenitoína rápido demais, provocando hipotensão e arritmia.
Não medir glicemia capilar nos primeiros minutos.
Esquecer tiamina antes da glicose no etilista.
Interromper o tratamento porque a convulsão cessou, sem avaliar se houve recuperação da consciência.
Paralisar o paciente com bloqueador neuromuscular e considerar a crise resolvida.
Usar propofol em dose de sedação de rotina na fase refratária.
Não programar a dose de manutenção após a dose de ataque.
Levar o paciente instável para a tomografia antes de controlar a crise.
Não pedir beta-hCG e perder o diagnóstico de eclâmpsia.
Rotular como refratário quem foi apenas subtratado.
Demorar semanas para pensar em encefalite autoimune no jovem refratário.

Resumo do fluxo

Reconheça: crise contínua acima de 5 minutos ou crises repetidas sem recuperação da consciência. Ligue o cronômetro.
Estabilize em paralelo: via aérea, oxigênio, monitor, dois acessos, glicemia capilar e exames.
BENZODIAZEPÍNICO EM DOSE CHEIA, com uma repetição em 3 a 5 minutos. Deixe a segunda dose já aspirada.
Comece a preparar a segunda linha enquanto o benzodiazepínico corre, para que ela esteja pronta no minuto 5.
Infunda a segunda linha em dose de ataque completa: fenitoína 20 mg/kg, levetiracetam 60 mg/kg ou valproato 40 mg/kg.
Corrija causas reversíveis em paralelo: hipoglicemia, hiponatremia, eclâmpsia, intoxicação e abstinência.
CRISE PERSISTENTE APÓS BENZO E SEGUNDA LINHA ADEQUADOS = REFRATÁRIO: intube e inicie anestésico em infusão contínua.
Mantenha dois anticonvulsivantes de manutenção por baixo do anestésico e solicite eletroencefalograma contínuo.
Alcance a meta eletrográfica e mantenha por 24 a 48 horas antes de iniciar o desmame gradual.
Persistência ou recorrência após 24 horas de anestésico: super-refratário — reinvestigue a etiologia e considere imunoterapia e adjuvantes.
Não esqueça o paciente que parou de convulsionar e não acordou: presuma estado de mal não convulsivo até a confirmação eletroencefalográfica.

Referências bibliográficas

Fontes utilizadas na construção deste artigo. Em caso de divergência, prevalecem os protocolos institucionais do seu serviço e as bulas vigentes.

Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, et al. A definition and classification of status epilepticus: report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia. 2015;56(10):1515-1523.
Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al. Evidence-based guideline: treatment of convulsive status epilepticus in children and adults — report of the guideline committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr. 2016;16(1):48-61.
Brophy GM, Bell R, Claassen J, et al. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care. 2012;17(1):3-23.
Kapur J, Elm J, Chamberlain JM, et al. Randomized trial of three anticonvulsant medications for status epilepticus (ESETT). N Engl J Med. 2019;381(22):2103-2113.
Chamberlain JM, Kapur J, Shinnar S, et al. Efficacy of levetiracetam, fosphenytoin, and valproate for established status epilepticus by age group (ESETT). Lancet. 2020;395(10231):1217-1224.
Silbergleit R, Durkalski V, Lowenstein D, et al. Intramuscular versus intravenous therapy for prehospital status epilepticus (RAMPART). N Engl J Med. 2012;366(7):591-600.
Smith DM, Mullhi R, Hayton T, et al. Guidance for the acute management of status epilepticus in adult patients. Pract Neurol. 2025;25(3):180-194.
Helman A, Gray S. Update in Management of Status Epilepticus. Emergency Medicine Cases, Ep 213, fevereiro de 2026.
Gaspard N, Foreman B, Judd LM, et al. Intravenous ketamine for the treatment of refractory status epilepticus: a retrospective multicenter study. Epilepsia. 2013;54(8):1498-1503.
Alkhachroum A, Der-Nigoghossian CA, Mathews E, et al. Ketamine to treat super-refractory status epilepticus. Neurology. 2020;95(16):e2286-e2294.
Shorvon S, Ferlisi M. The treatment of super-refractory status epilepticus: a critical review of available therapies and a clinical treatment protocol. Brain. 2011;134(10):2802-2818.
Rossetti AO, Logroscino G, Bromfield EB. Status Epilepticus Severity Score (STESS): a tool to orient early treatment strategy. J Neurol. 2008;255(10):1561-1566.
Hirsch LJ, Fong MWK, Leitinger M, et al. American Clinical Neurophysiology Society's standardized critical care EEG terminology: 2021 version. J Clin Neurophysiol. 2021;38(1):1-29.
Hantus S, Rossetti AO, et al. Treatment of refractory and super-refractory status epilepticus. Neurotherapeutics. 2018;15(3):697-712.
Sociedade Brasileira de Neurologia e Academia Brasileira de Neurologia. Recomendações vigentes sobre manejo de crises epilépticas e estado de mal epiléptico.
Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Protocolos vigentes de emergências neurológicas em terapia intensiva.

Aviso importante

Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. Doses, diluições, velocidades de infusão e condutas devem ser sempre conferidas antes da aplicação, considerando a apresentação farmacêutica efetivamente disponível no serviço.

Marque o relógio

Benzo em dose cheia

Segunda linha completa

Refratário: intubar e sedar