Descontaminação no paciente intoxicado

Como funciona e como se prescreve

O carvão ativado é um pó com enorme superfície de contato que adsorve moléculas no lúmen gastrointestinal, impedindo que passem para a circulação. Não adsorve tudo: substâncias muito pequenas, iônicas ou muito polares escapam quase completamente.

A relação alvo entre a massa de carvão e a massa de tóxico é de aproximadamente 10 para 1. Isso explica por que ingestões maciças podem exceder a capacidade de uma dose única — e é exatamente o raciocínio por trás do conceito de dose adicional.

A janela de tempo, revisada

A recomendação de administrar o carvão apenas na primeira hora nasceu de estudos em voluntários que receberam doses subtóxicas, com o carvão ofertado quase imediatamente — um cenário que quase nunca se repete na emergência real.

Substâncias: quando indicar

A relação abaixo resume as recomendações de 2026 para as principais substâncias avaliadas. A coluna de dose única indica se a substância adsorve e se o carvão é apropriado; as demais indicam os cenários específicos de dose adicional e de doses múltiplas.

Contraindicações

As contraindicações abaixo foram formalizadas em 2026 e vêm com força de recomendação explícita. As três primeiras são recomendações fortes contra.

• Reflexos protetores de via aérea ausentes em paciente não intubado.
• Reflexos protetores em risco ou com expectativa de se tornarem ausentes.
• Risco de perfuração gastrointestinal.
• Situações em que a administração aumentaria o risco de aspiração (recomendação fraca contra).
• Peristaltismo ausente (recomendação fraca contra).
• Pacientes que provavelmente necessitarão de endoscopia digestiva alta (recomendação fraca contra).

Via aérea: a decisão mais difícil

Intubar para conseguir administrar carvão é uma decisão delicada, porque a intubação em intoxicados tem taxa relevante de eventos adversos: hipotensão entre 1,5% e 11,8%, dessaturação entre 3,4% e 7,1% e parada cardíaca em 0,4% nos estudos disponíveis. Já a aspiração de carvão em paciente intubado é descrita em faixa baixa, de 1% a 4%.

1. A intubação não deve ser feita apenas para administrar carvão em pacientes sem expectativa de complicações clinicamente significativas.
2. Quando a intubação já está indicada por outro motivo — via aérea comprometida, insuficiência respiratória, rebaixamento importante, convulsão refratária ou instabilidade hemodinâmica —, é razoável passar sonda gástrica para viabilizar a descontaminação.
3. Em paciente com risco clinicamente significativo de toxicidade ameaçadora à vida após grande ingestão, é razoável intubar para viabilizar a descontaminação com segurança, sobretudo quando não existem outras opções terapêuticas.
4. SONDA NASOGÁSTRICA OU OROGÁSTRICA SEM INTUBAÇÃO NÃO DEVE SER PASSADA apenas com a finalidade de administrar carvão.

Efeitos adversos

Panorama das modalidades

Fora o carvão, as demais técnicas de descontaminação gastrointestinal têm indicações estreitas e riscos maiores. Duas delas — indução de vômito e catárticos — foram essencialmente abandonadas.

Irrigação intestinal total

Consiste em administrar grande volume de solução de polietilenoglicol com eletrólitos para arrastar o conteúdo intestinal, sem causar desvio significativo de líquidos ou eletrólitos. É a técnica de escolha quando a substância não adsorve ao carvão ou quando a formulação prolonga a permanência no intestino.

Lavagem gástrica

Deixou de ser procedimento de rotina há mais de duas décadas. Não há evidência de que melhore desfecho clínico, e a lista de complicações é substancial: pneumonia aspirativa, laringoespasmo, hipoxemia, arritmia, perfuração de esôfago e de estômago, e distúrbio hidroeletrolítico.

1. Considere apenas diante de ingestão com risco de vida, muito recente, em que não existe outra opção terapêutica eficaz.
2. Via aérea protegida é pré-requisito: paciente com rebaixamento precisa estar intubado antes do procedimento.
3. Posicione em decúbito lateral esquerdo com cabeceira levemente rebaixada, usando sonda orogástrica de grosso calibre.
4. Infunda alíquotas de soro fisiológico morno e aspire, repetindo até o retorno ficar limpo.
5. NÃO REALIZE em ingestão de cáusticos ou de hidrocarbonetos, nem quando há risco de perfuração ou hemorragia digestiva.
6. Administre o carvão pela própria sonda ao final, quando indicado, antes de retirá-la.

O que saiu de cena

Cáusticos: o cenário em que quase tudo é proibido

Na ingestão de ácidos e álcalis fortes, praticamente todas as técnicas de descontaminação gastrointestinal estão contraindicadas — a lesão já ocorreu no contato, e qualquer manobra tende a agravá-la.

• Não induzir vômito — reexpõe o esôfago ao agente.
• Não fazer lavagem gástrica — risco de perfuração de tecido já lesado.
• Não dar carvão — não adsorve, obscurece a endoscopia e aumenta o risco em caso de perfuração.
• Não neutralizar — a reação libera calor e piora a queimadura.

O caminho da decisão

A pergunta não é "qual descontaminação eu faço?", e sim "este paciente ganha alguma coisa com descontaminação?". Na maioria das vezes, a resposta honesta é não.

1. Estabilize primeiro. Via aérea, ventilação, circulação, glicemia capilar e temperatura. Nada de descontaminação em paciente instável.
2. Identifique a substância, a quantidade e o horário. Sem esses três dados, a decisão fica no terreno da avaliação individualizada e da consulta ao centro de toxicologia.
3. A dose ingerida é potencialmente tóxica? Se não for, pare aqui: a descontaminação só acrescenta risco.
4. Existe antídoto ou tratamento específico melhor? N-acetilcisteína, atropina, fragmentos Fab e outros mudam completamente o peso da decisão.
5. A substância adsorve ao carvão? Se não adsorve, considere irrigação intestinal total quando houver indicação, ou nenhuma descontaminação.
6. O tempo decorrido ainda permite ganho? Use a janela por substância e formulação, e não a regra antiga de 1 hora.
7. EXISTE CONTRAINDICAÇÃO? Reflexos de via aérea ausentes ou em risco e risco de perfuração impedem o carvão, sem exceção.
8. O procedimento pode ser feito com segurança aqui e agora? Equipe, monitorização e material de via aérea disponíveis.
9. Na dúvida, ligue. O centro de informação toxicológica trabalha com a tabela detalhada por substância e por formulação.

Contraindicações ao carvão — marque o que se aplica

Os três primeiros itens são recomendações fortes contra: a presença de qualquer um deles contraindica o carvão. Os três seguintes são recomendações fracas contra, e os dois últimos exigem avaliação individualizada.

Calculadora — indicação por substância e tempo

Combina a substância ingerida, o tempo decorrido e a formulação para indicar qual estratégia de carvão é apropriada, com base nas recomendações internacionais de 2026.

Calculadora de doses por peso

Converte as doses de referência para o peso e a faixa etária informados. Confira sempre a apresentação disponível no seu serviço.

Antes de tocar no paciente

Na descontaminação externa, a primeira vítima potencial é a equipe. Contaminação secundária de profissionais de saúde já foi descrita com organofosforados, agentes corrosivos e solventes — e paralisa o pronto-socorro inteiro.

Descontaminação da pele

É simples, barata e frequentemente esquecida. A medida isolada de maior impacto é a mais óbvia: retirar toda a roupa, o que remove a maior parte do contaminante retido nos tecidos.

1. Retire toda a roupa, incluindo sapatos, meias, cinto, relógio e joias. Corte as peças em vez de puxá-las pela cabeça, para não contaminar face e olhos.
2. Remova o excesso de material sólido escovando delicadamente com material seco, antes de qualquer água — pós reagem com água em alguns casos.
3. Irrigue com água morna corrente e abundante por 15 a 20 minutos, em fluxo suave e contínuo, de cima para baixo.
4. Use sabão neutro nas substâncias lipofílicas, como agrotóxicos e solventes, esfregando com delicadeza para não abradar a pele.
5. Dê atenção especial a couro cabeludo, axilas, dobras, região inguinal, leito ungueal e entre os dedos.
6. VIGIE HIPOTERMIA, especialmente em criança, idoso e paciente com grande área exposta. Use água morna e seque e aqueça ao final.
7. Reavalie a pele e a clínica após a irrigação: persistência de sintomas pode indicar descontaminação incompleta.

Agentes com manejo diferente

Descontaminação ocular

É a urgência oftalmológica em que cada minuto conta. A irrigação deve começar no local do acidente, continuar no transporte e prosseguir no pronto-socorro — antes de qualquer avaliação detalhada da acuidade visual.

1. Comece a irrigar imediatamente com soro fisiológico, ringer lactato ou, na falta deles, água limpa corrente.
2. Aplique anestésico tópico quando disponível: sem ele, o blefaroespasmo impede uma irrigação eficaz.
3. Irrigue por pelo menos 15 a 30 minutos contínuos, com volume da ordem de 1 a 2 litros por olho — mais nos álcalis.
4. Everta as pálpebras e inspecione os fundos de saco em busca de partículas retidas, removendo-as com cotonete umedecido.
5. Meça o pH da superfície ocular alguns minutos após interromper a irrigação, e não durante; o alvo é a faixa de 7,0 a 7,4.
6. Se o pH ainda estiver alterado, retome a irrigação e repita a medida — nos álcalis isso pode levar horas.
7. NUNCA TENTE NEUTRALIZAR o agente com solução de pH oposto: a reação libera calor e agrava a lesão.
8. Encaminhe para avaliação oftalmológica, com registro do agente, do horário e do tempo total de irrigação.

Exposição inalatória

Quando o tóxico já entrou

A eliminação aumentada atua sobre a substância já absorvida. Só faz sentido para moléculas com cinética favorável: baixo volume de distribuição, baixa ligação proteica, baixo peso molecular e depuração endógena lenta o suficiente para que a técnica acrescente algo.

Alcalinização urinária

O objetivo é manter o pH urinário entre 7,5 e 8,5, o que mantém o ácido fraco ionizado no túbulo e impede a reabsorção. O erro mais comum e mais frustrante da técnica é o mesmo há décadas: não corrigir a hipocalemia.

Calculadora — alcalinização urinária

Converte a dose de ataque para o peso informado e mostra um preparo habitual de manutenção. Ajuste conforme a rotina do seu serviço e a resposta do pH urinário.

Tratamento extracorpóreo

As recomendações do grupo internacional dedicado ao tema organizam quais intoxicações se beneficiam de diálise. A hemodiálise intermitente é a modalidade preferida na maioria dos casos.

Populações e situações particulares

Erros comuns

• Descontaminar antes de estabilizar via aérea, ventilação e circulação.
• Aplicar a regra antiga de "carvão só na primeira hora" e deixar de tratar ingestões que ainda ganhariam com ele.
• Fazer o oposto: dar carvão em qualquer intoxicação, independentemente da substância e da dose.
• Dar carvão em paciente sonolento sem via aérea protegida — o erro que mais causa dano nesta lista.
• Passar sonda nasogástrica sem intubação apenas para administrar carvão.
• Intubar somente para viabilizar o carvão em paciente sem risco de toxicidade significativa.
• Prescrever carvão em intoxicação por ferro, lítio, etanol, metanol, etilenoglicol ou metformina.
• Confundir doses múltiplas com dose adicional e repetir carvão em substância sem indicação de eliminação aumentada.
• Usar carvão com sorbitol repetidamente, provocando diarreia e distúrbio eletrolítico.
• Fazer lavagem gástrica de rotina, ou fazê-la horas depois da ingestão.
• Induzir vômito, ou orientar a família a fazê-lo por telefone.
• Tentar neutralizar cáustico com substância de pH oposto.
• Esquecer de retirar as roupas do paciente contaminado, mantendo a exposição ativa.
• Atender paciente contaminado sem equipamento de proteção e contaminar a equipe.
• Interromper a irrigação ocular cedo demais, ou medir o pH durante a irrigação em vez de após.
• Iniciar alcalinização urinária sem corrigir a hipocalemia e concluir que a técnica não funciona.
• Confundir alcalinização com diurese forçada e sobrecarregar o paciente de volume.
• Não acionar o centro de informação toxicológica em caso de dúvida.

Resumo do fluxo

1. Proteja a equipe e considere descontaminação externa antes de trazer o paciente para a área assistencial.
2. ESTABILIZE: via aérea, ventilação, circulação, glicemia e temperatura vêm antes de qualquer descontaminação.
3. Retire as roupas e irrigue pele e olhos quando houver exposição externa, sem esperar exames.
4. Levante substância, quantidade, horário e formulação; considere coingestões.
5. Verifique se a dose é potencialmente tóxica e se existe antídoto ou tratamento específico.
6. Cheque as contraindicações ao carvão antes de checar a indicação.
7. Se indicado, administre carvão em dose única e considere dose adicional quando a absorção pode continuar.
8. Considere irrigação intestinal total nas substâncias que não adsorvem, nas formulações de liberação prolongada e nos pacotes ingeridos.
9. Avalie eliminação aumentada: doses múltiplas de carvão, alcalinização urinária ou diálise, conforme a substância.
10. Monitorize, reavalie e acione o centro de informação toxicológica sempre que houver dúvida.

Aviso importante

Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional, destinada a profissionais de saúde. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. Doses, janelas de tempo e condutas devem ser sempre conferidas antes da aplicação. Em caso de intoxicação, acione o Centro de Informação e Assistência Toxicológica de referência pelo Disque-Intoxicação, 0800 722 6001.