xABCDE do Trauma
A avaliação primária do trauma é uma sequência de prioridades que trata primeiro o que mata primeiro. Na 11ª edição do ATLS (2025), o mnemônico ABCDE ganhou um x inicial — o controle imediato de hemorragia exsanguinante externa quando ela é o risco dominante. A regra permanece: identificou uma ameaça à vida, resolve antes de seguir.
A sequência
- x — hemorragia exsanguinante externa
- A — via aérea + coluna cervical
- B — respiração e ventilação
- C — circulação e controle do sangramento
- D — disfunção neurológica; E — exposição
x + A — vias aéreas
- Compressão direta, torniquete, curativo hemostático
- Via aérea pérvia com restrição da coluna cervical
- Chin-lift / jaw-thrust, aspiração, cânulas
- Via aérea definitiva se rebaixamento ou risco
B + C — vida imediata
- Pneumotórax hipertensivo: descompressão imediata
- Choque no trauma = hemorrágico até prova em contrário
- Controle do sangramento + hemocomponentes 1:1:1
- Ácido tranexâmico nas primeiras 3 horas
D + E — não esquecer
- Glasgow, pupilas e glicemia capilar
- Sinais de herniação → medidas imediatas
- Exposição completa e prevenção de hipotermia
- Reavaliar do início a cada mudança
O que é a avaliação primária
A avaliação primária do trauma é uma abordagem sistemática e cronometrada para identificar e tratar, na ordem de prioridade, as condições que ameaçam a vida de forma mais imediata. As principais causas de morte precoce evitável no trauma são obstrução de via aérea, insuficiência respiratória, choque hemorrágico e lesão cerebral — e é exatamente sobre elas que o método atua.
A regra de ouro é tratar primeiro o que mata primeiro: cada letra só avança depois que a anterior está resolvida ou sob controle. Não se espera terminar toda a sequência para intervir — a ameaça é tratada no momento em que é identificada.
O que muda no ATLS 11: o "x"
A 11ª edição do ATLS (lançada em 2025) reorganizou toda a estrutura do curso e refinou a abordagem clássica. A mudança mais visível é a inclusão da letra x no início do mnemônico: ABCDE passa a ser xABCDE.
O "x" representa o controle imediato de hemorragia externa exsanguinante. Quando há sangramento externo maciço e visível — tipicamente de extremidades —, contê-lo com compressão direta, torniquete ou curativo hemostático tem precedência mesmo sobre a via aérea, porque o exsanguinamento é uma ameaça à vida em segundos. Fora desse cenário específico, a sequência segue a ordem consagrada A → B → C → D → E.
Antes de tocar no paciente
A avaliação primária começa antes da chegada: preparo da sala, EPI para toda a equipe (precaução universal), material de via aérea, aquecedor de fluidos, monitor e acionamento do protocolo de transfusão maciça quando previsto.
A passagem de plantão do pré-hospitalar segue um formato padronizado (por exemplo, o MIST: mecanismo, lesões identificadas, sinais vitais, tratamento realizado), enquanto a equipe já inicia o exame.
Triagem — a moldura do atendimento
- Múltiplas vítimas com recursos suficientes: atende-se primeiro o mais grave e potencialmente recuperável.
- Vítimas em massa com recursos insuficientes: prioriza-se o maior número de sobreviventes possível.
- A avaliação primária pode começar durante a passagem de caso do pré-hospitalar.
- Trabalho em equipe: em politraumatizados, várias etapas correm em paralelo.
Em uma equipe treinada, A, B e C são frequentemente abordados ao mesmo tempo. A sequência xABCDE define a prioridade quando é preciso escolher.
Lesões que a avaliação primária busca
O exame primário é desenhado para flagrar as condições rapidamente fatais. Guardar esta lista ajuda a não perder tempo.
Obstrução por rebaixamento, corpo estranho, sangue, edema ou trauma direto de face e pescoço.
Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço e tórax instável (flail chest).
Hemorragia maciça externa ou interna e tamponamento cardíaco.
Hematomas intracranianos com sinais de hipertensão e herniação iminente.
Por que sistematizar
A morte no trauma tem distribuição classicamente descrita em três picos: imediata (lesões incompatíveis com a vida), precoce (primeiras horas — a "hora de ouro", onde o xABCDE atua) e tardia (dias a semanas, por sepse e disfunção de órgãos). A sistematização reduz lesões perdidas e organiza a ressuscitação.
Janela em que a intervenção precoce muda o desfecho.
Causa mais comum de morte evitável no trauma.
Piorou? Volte ao A. O exame é dinâmico.
Etapas em paralelo, com liderança e comunicação claras.
Só após primária e ressuscitação em curso.
x Hemorragia exsanguinante externa
Quando há sangramento externo maciço e visível, a prioridade é contê-lo antes de iniciar a via aérea — é a essência do "x" do ATLS 11. O objetivo é interromper a perda sanguínea catastrófica em segundos.
- Compressão direta firme sobre o foco de sangramento, com as duas mãos se necessário.
- Curativo compressivo; em sangramentos de junção, curativo hemostático empacotando a ferida.
- Torniquete em sangramento arterial de extremidade não controlável por compressão — aplicar proximal, apertar até parar o sangramento e anotar o horário.
- Estabilização pélvica com cinta (pelvic binder) quando há suspeita de fratura instável de pelve com sangramento.
A Via aérea com restrição da coluna cervical
Avaliar e garantir a permeabilidade da via aérea sempre protegendo a coluna cervical — todo politraumatizado tem lesão cervical até que seja descartada. Um paciente que fala com voz normal tem, naquele momento, via aérea pérvia e boa perfusão cerebral.
Sinais de via aérea em risco
- Rebaixamento do nível de consciência (Glasgow ≤ 8).
- Estridor, rouquidão, disfonia ou gorgolejo.
- Trauma de face, pescoço ou queimadura de via aérea.
- Agitação (hipóxia) ou apatia (hipercapnia).
- Incapacidade de manejar as próprias secreções.
Escalonamento de condutas
- Manobras manuais: chin-lift ou jaw-thrust (preferida na suspeita cervical).
- Aspiração de sangue, secreções e corpos estranhos.
- Cânula orofaríngea (se sem reflexo de vômito) ou nasofaríngea.
- Via aérea definitiva: intubação orotraqueal em sequência rápida.
- Via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia) no cenário "não intubo, não ventilo".
Colar cervical, imobilização em bloco e estabilização manual em linha durante a laringoscopia. A restrição não deve impedir o acesso à via aérea — a prioridade absoluta é oxigenar.
Via aérea definitiva — indicações
Considere via aérea definitiva (tubo com balonete na traqueia) diante de qualquer uma das situações abaixo. A intubação em sequência rápida é a técnica padrão, com estabilização cervical em linha.
- Incapacidade de manter a via aérea pérvia por outros meios.
- Incapacidade de manter oxigenação adequada apesar de suplementação.
- Rebaixamento do nível de consciência, tipicamente Glasgow ≤ 8.
- Risco iminente de perda da via aérea: queimadura inalatória, hematoma cervical expansivo, trauma maxilofacial grave.
- Necessidade de sedação/analgesia profunda ou paciente combativo que impede a avaliação.
B Respiração e ventilação
Via aérea pérvia não garante ventilação adequada. Nesta etapa, expõe-se o tórax e avalia-se de forma dirigida: inspeção (expansibilidade, ferimentos, esforço), palpação, percussão e ausculta, além de oximetria. O objetivo é detectar e tratar as lesões torácicas rapidamente fatais.
Ofereça oxigênio de alto fluxo a todo politraumatizado grave, com alvo de SpO₂ ≥ 94%. A capnografia orienta a ventilação após a intubação.
Lesões torácicas que matam no B
| Lesão | Reconhecimento | Conduta imediata |
|---|---|---|
| Pneumotórax hipertensivo | Dispneia intensa, hipotensão, timpanismo, murmúrio abolido, turgência jugular, desvio de traqueia (tardio). Diagnóstico é clínico. | Descompressão imediata (punção com agulha ou toracostomia com o dedo) seguida de dreno de tórax. Não aguardar radiografia. |
| Pneumotórax aberto | Ferida torácica soprante ("traumatopneia"), com ar entrando e saindo pelo orifício. | Curativo de três pontas (valvulado) e, em seguida, dreno de tórax em local distinto da ferida. |
| Hemotórax maciço | Choque com murmúrio abolido e macicez à percussão; ≥ 1500 mL de sangue no hemitórax. | Reposição volêmica/hemocomponentes + dreno de tórax calibroso; avaliação cirúrgica (toracotomia). |
| Tórax instável (flail chest) | Segmento com movimento paradoxal por fraturas múltiplas; contusão pulmonar associada. | Analgesia, oxigênio e suporte ventilatório conforme a necessidade; vigiar a contusão pulmonar. |
Pneumotórax hipertensivo — não espere a imagem
É a lesão mais importante do B por ser rapidamente fatal e prontamente reversível. Diante de choque com murmúrio abolido de um lado, o diagnóstico é clínico e a descompressão é imediata — atrasar em busca de radiografia pode custar a vida do paciente.
2º espaço intercostal na linha hemiclavicular ou 4º–5º na linha axilar anterior (preferida em adultos, por menor espessura de parede).
Descompressão com o dedo seguida de dreno de tórax é a medida definitiva.
C Circulação com controle da hemorragia
O foco do C é reconhecer o choque e conter a hemorragia. Avalie rapidamente nível de consciência, cor e temperatura da pele, tempo de enchimento capilar, pulsos (frequência e amplitude) e pressão arterial. A taquicardia costuma ser o primeiro sinal; a hipotensão é tardia, sobretudo em jovens que compensam bem.
- Comprimir focos de hemorragia externa (integra-se ao "x").
- Dois acessos venosos periféricos calibrosos (ou intraósseo, se falha do acesso).
- Coletar sangue: tipagem, prova cruzada, gasometria/lactato e teste de gravidez quando aplicável.
- Iniciar ressuscitação e buscar a fonte do sangramento (tórax, abdome, pelve, ossos longos, "sangramento no chão").
Classes do choque hemorrágico (ATLS)
Estimativa baseada em perda percentual da volemia (adulto ≈ 70 mL/kg, ~5 L). Os limites entre classes se sobrepõem na prática; use como referência, não como verdade absoluta — a resposta à ressuscitação é o dado que mais orienta.
| Parâmetro | Classe I | Classe II | Classe III | Classe IV |
|---|---|---|---|---|
| Perda (%) | < 15% | 15–30% | 30–40% | > 40% |
| Perda (mL)* | < 750 | 750–1500 | 1500–2000 | > 2000 |
| FC (bpm) | < 100 | 100–120 | 120–140 | > 140 |
| PA sistólica | Normal | Normal | Reduzida | Muito reduzida |
| Pressão de pulso | Normal | Reduzida | Reduzida | Reduzida |
| FR (irpm) | 14–20 | 20–30 | 30–40 | > 35 |
| Diurese (mL/h) | > 30 | 20–30 | 5–15 | Desprezível |
| Consciência | Normal/ansioso | Ansioso | Confuso | Confuso/letárgico |
| Conduta | Cristaloide | Cristaloide | Cristaloide + sangue | Hemocomponentes + cirurgia |
Ressuscitação — controle de danos
A estratégia atual é a ressuscitação para controle de danos: minimizar cristaloide, priorizar hemocomponentes de forma balanceada e conter a fonte de sangramento o quanto antes. Fluido em excesso agrava a coagulopatia, a hipotermia e a acidose (a "tríade letal").
A resposta aos primeiros fluidos classifica o paciente e orienta a urgência cirúrgica: respondedor rápido (estabiliza e mantém), respondedor transitório (melhora e volta a piorar — sangramento ativo) e não respondedor (instável — hemorragia grave ou choque não hemorrágico). Transitórios e não respondedores vão para controle definitivo da hemorragia.
Choque não hemorrágico no trauma
Antes de assumir que todo choque é hemorrágico, lembre das causas obstrutivas e distributivas que também aparecem no trauma — algumas exigem conduta específica e imediata.
- Tamponamento cardíaco — tríade de Beck (hipotensão, bulhas abafadas, turgência jugular); FAST positivo no pericárdio. Conduta: pericardiocentese/toracotomia.
- Pneumotórax hipertensivo — choque obstrutivo revertido pela descompressão.
- Choque neurogênico — hipotensão com bradicardia e pele quente por lesão medular alta; requer vasopressor além de volume.
D Disfunção neurológica
Avaliação neurológica rápida: nível de consciência pela Escala de Coma de Glasgow (ECG), pupilas (tamanho, simetria e fotorreação) e sinais lateralizatórios. Sempre verifique a glicemia capilar — hipoglicemia é causa tratável e frequentemente esquecida de rebaixamento.
Rebaixamento agudo no trauma é lesão cerebral até prova em contrário, mas lembre também de hipóxia, hipotensão, álcool e drogas como fatores contribuintes.
Calculadora — Escala de Coma de Glasgow
Selecione a melhor resposta em cada domínio. O total varia de 3 a 15. Classificação clássica: leve 13–15, moderado 9–12, grave 3–8. Em crianças pequenas, use a versão pediátrica da escala (resposta verbal adaptada).
Pupilas e sinais de herniação
Uma pupila dilatada e não reativa, sobretudo com hemiparesia contralateral e rebaixamento, sugere herniação uncal por hematoma expansivo — emergência neurocirúrgica.
Pupila dilatada unilateral e arreativa: suspeitar de compressão do III nervo por herniação.
Hipertensão, bradicardia e respiração irregular: hipertensão intracraniana grave.
Cabeceira elevada, otimizar oxigenação e PA, considerar terapia hiperosmolar sob orientação especializada.
Tomografia de crânio urgente e avaliação neurocirúrgica; não postergar por exame secundário.
E Exposição e controle do ambiente
Despir completamente o paciente para não perder lesões (dorso, períneo, axilas, pregas) e, imediatamente depois, prevenir a hipotermia — que agrava a coagulopatia e piora o prognóstico. Exposição total e reaquecimento andam juntos.
- Remover roupas, cortando quando necessário; cuidado com objetos e evidências.
- Rolamento em bloco (log roll) para inspecionar o dorso e a coluna, com equipe coordenada.
- Cobrir com mantas aquecidas; usar fluidos e hemocomponentes aquecidos; aquecer o ambiente.
- Retirar o paciente da prancha rígida assim que possível para evitar lesão por pressão.
Log roll — o que procurar no dorso
Dor, degrau, hematoma ou deformidade em toda a extensão da coluna vertebral.
Lesões penetrantes no dorso, nas nádegas e no períneo, facilmente perdidas.
Não é rotina; indicado em situações específicas — tônus, sangramento, próstata elevada.
Perfusão, sensibilidade e motricidade dos quatro membros após a mobilização.
Depois do E: para onde vai o atendimento
Concluída a avaliação primária com o paciente estabilizado (ou em ressuscitação ativa), seguem os adjuntos e a avaliação secundária — exame da cabeça aos pés e história dirigida. E o princípio permanece: qualquer deterioração manda voltar ao "A" e reavaliar a sequência inteira.
Piorou? Recomece do início. O xABCDE não é um checklist de passagem única — é um ciclo de reavaliação contínua enquanto o paciente estiver instável.
Adjuntos à avaliação primária
Realizados em paralelo ao xABCDE, sem interromper a ressuscitação. Complementam o exame e orientam o destino do paciente.
ECG contínuo, oximetria, capnografia, PA e temperatura.
Radiografia de tórax e pelve; FAST/e-FAST à beira do leito para líquido livre e pneumotórax.
Gasometria, lactato, hemograma, tipagem/prova cruzada, coagulograma e β-hCG quando aplicável.
Gástrica e vesical, respeitando as contraindicações (ex.: sonda vesical se houver suspeita de lesão uretral).
Só após a primária e com ressuscitação em curso. História AMPLA (Alergias, Medicações, Passado/gestação, Líquidos/última refeição, Ambiente/mecanismo) e exame completo e sistemático, com reavaliação contínua.
Como usar esta seção
Cada card abre a posologia completa: apresentação, diluição, dose em mg/mL (ou por kg), via e observações. Confira sempre a apresentação disponível no seu serviço e os protocolos institucionais antes de administrar.
Hemostasia e reposição
Pilares da ressuscitação para controle de danos: antifibrinolítico precoce, cristaloide criterioso, hemocomponentes balanceados (1:1:1) e reposição de cálcio na transfusão maciça.
Sequência rápida de intubação (SRI)
Padrão para a via aérea definitiva no trauma. A escolha do indutor considera a estabilidade hemodinâmica; o bloqueador neuromuscular garante condições ideais de laringoscopia. Sempre com estabilização cervical em linha.
Analgesia e suporte hemodinâmico
Controle da dor com titulação cautelosa (opioide pode acentuar hipotensão) e vasopressor apenas em situações selecionadas, como o choque neurogênico, nunca como substituto do controle do sangramento.
Referências bibliográficas
Fontes utilizadas na construção deste artigo. Em caso de divergência, prevalecem os protocolos institucionais do seu serviço, as diretrizes e as bulas vigentes.
- American College of Surgeons, Committee on Trauma. ATLS® — Advanced Trauma Life Support. Student Course Manual. 11ª ed. Chicago: ACS; 2025.
- American College of Surgeons, Committee on Trauma. ATLS® — Advanced Trauma Life Support. 10ª ed. Chicago: ACS; 2018.
- Planas JH, Waseem M, Sigmon DF. Trauma Primary Survey. StatPearls. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2023.
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- Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma (6ª ed.). Crit Care. 2023;27(1):80.
- Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. Lancet. 1974;2(7872):81-84.
- Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado (SBAIT). Diretrizes de atendimento ao politraumatizado. Edição vigente.
- PHTLS — Prehospital Trauma Life Support (NAEMT). Edição vigente.
Aviso importante
Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui o curso oficial ATLS®, a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. Doses, diluições e velocidades de infusão devem ser sempre conferidas antes da administração.
A sequência xABCDE
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xABCDE (ATLS 11): "x" = hemorragia exsanguinante externa antes do A. A questão testa se você segue a ordem e trata a ameaça antes de avançar.
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