Hiponatremia
Sódio sérico abaixo de 135 mEq/L — o distúrbio eletrolítico mais frequente em pacientes hospitalizados. É antes de tudo um distúrbio da água: reflete excesso relativo de água livre, quase sempre com vasopressina inadequadamente elevada. O manejo se apoia em três eixos: tratar a causa, respeitar a volemia e corrigir o sódio na velocidade certa, evitando a síndrome de desmielinização osmótica.
Reconhecimento
- Na⁺ < 135 mEq/L: leve 130–134, moderada 125–129, grave < 125
- Sintomas dependem da rapidez de instalação
- Aguda e grave: risco de edema cerebral
- Confirme que é hipotônica (Osm < 275)
Diagnóstico
- Passo 1: osmolaridade plasmática
- Passo 2: osmolalidade urinária
- Passo 3: volemia (hipo/eu/hiper)
- Passo 4: sódio urinário
Tratamento agudo
- Sintomas graves: NaCl 3% 100 mL em 10 min
- Repetir até 3× (alvo +4–6 mEq/L)
- Meta: 6–8 mEq/L em 24 h (máx. 10)
- Tratar sempre a causa de base
Segurança
- Risco de desmielinização osmótica
- Risco ↑: hipocalemia, hepatopatia, álcool, desnutrição
- Monitorar Na⁺ seriado
- Cuidado com autocorreção pela diurese
O que é
A hiponatremia é definida pela concentração sérica de sódio abaixo de 135 mEq/L e é o distúrbio eletrolítico mais comum em pacientes hospitalizados, tanto em adultos quanto em crianças. Embora se fale em "sódio baixo", o desequilíbrio é fundamentalmente da água corporal: há excesso relativo de água livre em relação ao conteúdo de sódio e potássio do organismo.
Esse excesso de água costuma envolver secreção aumentada de vasopressina (ADH) e redução da capacidade renal de excretar água livre. A hiponatremia pode ocorrer em três contextos volêmicos — hipovolêmico, euvolêmico ou hipervolêmico — e associa-se a condições diversas, como uso de diuréticos, insuficiência cardíaca, cirrose, SIADH, insuficiência adrenal, hipotireoidismo e ingesta exagerada de líquidos.
Fisiopatologia
A concentração de sódio depende do equilíbrio entre água e solutos. Quando a ingestão de água supera a capacidade renal de excretá-la, o sódio dilui-se. Essa capacidade cai quando há redução da filtração glomerular ou excesso de ADH.
O ADH pode subir por estímulos apropriados (queda do volume circulante efetivo ou deficiências hormonais) ou inapropriados (tumores, medicamentos). Na hiponatremia hipotônica aguda, a queda da osmolaridade plasmática desloca água para dentro dos neurônios, gerando edema cerebral — a complicação mais temida.
Consequências e adaptação cerebral
- Água livre em excesso → diluição do sódio sérico.
- Queda da osmolaridade → deslocamento de água para os neurônios.
- Instalação aguda → edema cerebral, sem tempo de adaptação.
- Instalação crônica → o cérebro exporta osmóis e se adapta; sintomas mais sutis.
- Correção rápida da crônica → risco de desmielinização osmótica.
No cérebro adaptado à hiponatremia crônica, elevar o sódio depressa demais desidrata bruscamente os neurônios já adaptados, podendo causar desmielinização osmótica (antiga mielinólise pontina central).
Números que importam
Distúrbio eletrolítico mais comum no hospital.
Na⁺ < 135 mEq/L define a hiponatremia.
SIADH é a etiologia mais frequente.
Quedas, fraturas e alteração cognitiva mesmo se crônica leve.
6–8 mEq/L em 24 h; máximo de 10 mEq/L.
Quadro clínico
Os sintomas variam conforme a gravidade, a velocidade de instalação e a duração. São, em geral, inespecíficos, e a intensidade é maior quando a queda do sódio é rápida — o cérebro não tem tempo de se adaptar.
Fraqueza, fadiga, cefaleia, náuseas, vômitos e tontura.
Instabilidade da marcha e quedas recorrentes, sobretudo em idosos.
Confusão, delírio, letargia e alterações cognitivas.
Convulsões, coma e, em casos extremos, herniação cerebral por edema.
Colapso, dispneia e edema pulmonar não cardiogênico.
Mais sutis, porém com risco de quedas, fraturas e déficit cognitivo.
Gravidade bioquímica
A classificação clássica por níveis séricos orienta a monitorização, mas não substitui a avaliação dos sintomas: um sódio "moderado" com sintomas graves é uma emergência.
| Grau | Sódio sérico | Observação |
|---|---|---|
| Leve | 130–134 mEq/L | Em geral assintomática; foco na causa de base. |
| Moderada | 125–129 mEq/L | Sintomas costumam ser inespecíficos. |
| Grave | < 125 mEq/L | Maior risco neurológico, sobretudo se aguda. |
Classificação pela osmolaridade
A desregulação do sódio equivale à desregulação da água. O primeiro passo diagnóstico é medir a osmolaridade plasmática (normal 275–290 mOsm/kg) para separar os três cenários.
Artefato laboratorial ("pseudo-hiponatremia"): lipídios ou proteínas elevados reduzem a fração aquosa analisada. Causas: hiperlipidemia e hiperproteinemia (ex.: mieloma múltiplo).
Solutos osmoticamente ativos atraem água para o plasma e diluem o sódio. Causas: hiperglicemia e solutos exógenos não permeantes (manitol, sorbitol, glicina).
Hiponatremia verdadeira: excesso relativo de água por ingestão exagerada ou incapacidade renal de excretá-la. É aqui que se avalia a volemia (hipo, eu ou hipervolemia).
Hiponatremia hipotônica por volemia
Confirmada a hipotonicidade, a etiologia se organiza pela avaliação do líquido extracelular (LEC). Esse é o eixo que define a conduta.
Déficit de água e sal, com perda de sal maior que a de água. Perdas renais (Na⁺ urinário > 20 mEq/L): diuréticos, hipoaldosteronismo, nefropatia perdedora de sal, síndrome cerebral perdedora de sal. Perdas extrarrenais (Na⁺ urinário < 20 mEq/L): diarreia, vômitos, hemorragia, terceiro espaço (pancreatite, peritonite, obstrução intestinal).
Estados edematosos com água corporal total aumentada: insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática com ascite, insuficiência renal oligúrica e síndrome nefrótica.
Excesso relativo de água com sódio corporal normal: polidipsia primária (psicogênica), hiponatremia dos bebedores de cerveja, hipocortisolismo, hipotireoidismo e SIADH.
SIADH — a causa hospitalar mais comum
Na secreção inapropriada de ADH, o hormônio é liberado de forma persistente e inadequada, mesmo com normo ou hipernatremia, levando à retenção de água livre e à diluição do sódio. Identificar e remover o fator precipitante é a intervenção mais eficaz.
Sobretudo carcinoma pulmonar de pequenas células; também cabeça e pescoço, pâncreas, próstata e linfomas (ADH ectópico).
Pneumonia (viral ou bacteriana), abscessos, tuberculose, asma, DPOC e ventilação mecânica.
AVC, hemorragia subaracnóidea, TCE, meningite, encefalite, tumores e pós-operatório de neurocirurgia.
ISRS, antipsicóticos, anticonvulsivantes (carbamazepina), quimioterápicos (vincristina, ciclofosfamida), opioides, desmopressina e ocitocina.
Abordagem diagnóstica em 4 passos
O raciocínio é sequencial: primeiro confirmar a hipotonicidade, depois avaliar a resposta do ADH, a volemia e, por fim, o sódio urinário.
- Passo 1 — Osmolaridade plasmática. Diferenciar hiponatremia hipertônica, isotônica e hipotônica. Os hiponatrêmicos verdadeiros são hipotônicos (< 275 mOsm/kg). Se hipotônico, siga.
- Passo 2 — Osmolalidade urinária. < 100 mOsm/kg sugere polidipsia primária ou baixa ingestão de solutos; > 100 mOsm/kg indica ADH atuante — siga.
- Passo 3 — Volemia. O paciente está hipovolêmico, euvolêmico ou hipervolêmico? Se hipovolêmico, siga para o sódio urinário.
- Passo 4 — Sódio urinário. < 10 mmol/L: perda extrarrenal (diuréticos "remotos", vômitos antigos). > 20 mmol/L: perda renal de sódio (diuréticos, deficiência de cortisol, nefropatias perdedoras de sal).
Exames complementares úteis
Afastar hipotireoidismo como contribuinte.
Investigar insuficiência adrenal / hipocortisolismo.
Ajuda a estimar volemia e risco de autocorreção.
Cirrose muda limites e aumenta o risco de desmielinização.
Rastreio de causas pulmonares e neoplásicas de SIADH.
Nas causas neurológicas e diante de sintomas do SNC.
Princípios gerais
O tratamento é individualizado pela gravidade dos sintomas, pela rapidez de instalação e pelo estado volêmico. Tratar a causa de base é a intervenção mais eficaz.
- Identificar e corrigir a causa; suspender fármacos que contribuem (tiazídicos, carbamazepina, ISRS, clorpropamida).
- Definir volemia: hipovolêmica, euvolêmica ou hipervolêmica.
- Objetivo geral: corrigir o sódio em 6–8 mEq/L em 24 h (limite máximo de 10–12 mEq/L/dia).
- Fatores de risco para desmielinização osmótica: hipocalemia, doença hepática, desnutrição e uso de álcool — nesses casos, alvo mais conservador.
Metas de correção e segurança
Hiponatremia sintomática aguda / grave
Diante de sintomas graves (convulsões, obnubilação, coma, parada respiratória) ou Na⁺ < 120 mEq/L, o tratamento é com salina hipertônica a 3%, com monitorização rigorosa.
Infundir 100 mL de NaCl 3% em 10 minutos (equivale a 600 mL/h). Dosar o sódio após cada bólus e repetir até 3 vezes, até elevar 4–6 mEq/L ou melhorar os sintomas — o que ocorrer primeiro. Reavaliar sintomas e sódio a cada ~2 horas.
Casos não graves ou assintomáticos com tendência de queda: bólus menor (50 mL de NaCl 3% em 10 min ≈ 300 mL/h) ou infusão lenta calculada pela fórmula de Adrogué-Madias (ver aba Fórmulas & cálculo), recalculando a cada dosagem.
| Cenário | Conduta inicial |
|---|---|
| Sintomas graves | NaCl 3% 100 mL EV em 10 min; repetir até 3× (alvo +4–6 mEq/L). Reavaliar em ~2 h. |
| Sintomas leves/moderados | NaCl 3% em infusão lenta calculada; recalcular a cada reposição e dosagem. |
| Assintomático em autocorreção | Conduta conservadora; se em queda, bólus menor (50 mL em 10 min). |
| Patologia intracraniana | Considerar NaCl 3% mesmo se assintomático. |
Hiponatremia crônica / conduta por volemia
Na crônica assintomática, evita-se a correção aguda; o foco é a causa de base e a manutenção conforme a volemia.
Hipovolêmica
Fluidos isotônicos (SF 0,9% 1.000 mL EV em 24 h) e suspensão de diuréticos. Cuidado: a reposição pode suprimir o ADH e desencadear autocorreção rápida.
Hipervolêmica
Tratar a causa, restringir sal e água e usar diurético de alça (furosemida). Não usar salina isotônica. Restrição hídrica de 800–1.000 mL/dia nos estados edematosos.
Euvolêmica (SIADH)
Restrição hídrica é a base. Adjuvantes: diurético de alça, ureia oral, e antagonistas do ADH (tolvaptana) quando a restrição não é viável. Remover o fator precipitante.
Leve (130–134)
Em geral, sem tratamento específico. Corrigir a doença de base, revisar medicamentos e monitorar quedas adicionais do sódio.
Sódio corrigido na hiperglicemia
Antes de tratar uma "hiponatremia" com glicemia alta, corrija o sódio: a glicose desloca água para o plasma e dilui o Na⁺. Informe os valores para ver o sódio corrigido pelos dois fatores mais citados.
Para a estimativa de correção pela fórmula de Adrogué-Madias, com escolha de solução, avaliação de volemia e limites de segurança, use a calculadora completa do MedFoco.
Fórmula de Adrogué-Madias
Estima quanto 1 litro de uma solução infundida altera o sódio sérico. É a base da calculadora do site.
ACT = água corporal total (em litros). O resultado é a variação esperada do sódio por litro infundido — recalcule a cada dosagem, pois a fórmula não considera perdas.
Água corporal total (ACT)
| Grupo | ACT estimada |
|---|---|
| Masculino < 65 anos | Peso × 0,6 |
| Masculino ≥ 65 anos | Peso × 0,5 |
| Feminino < 65 anos | Peso × 0,5 |
| Feminino ≥ 65 anos | Peso × 0,45 |
Conteúdo de sódio das soluções
| Solução (1 litro) | Na⁺ |
|---|---|
| NaCl 3% (comercial) | 513 mEq |
| NaCl 3% caseiro (SF 0,9% 445 mL + NaCl 20% 55 mL) | 511 mEq |
| NaCl 0,9% (soro fisiológico) | 154 mEq |
| Ringer lactato | 130 mEq |
| Ringer simples | 147,5 mEq |
Toque em cada card para ver apresentação, diluição, dose e cuidados. As opções variam conforme a volemia e a gravidade: salina hipertônica para os quadros graves; furosemida na hipervolemia; restrição hídrica e adjuvantes (ureia, tolvaptana, lítio) na SIADH.
Reposição — salina
A salina hipertônica a 3% é a base do tratamento da hiponatremia sintomática grave. O soro fisiológico 0,9% é a manutenção da hiponatremia hipovolêmica — sempre com atenção ao risco de autocorreção.
Diurético — hipervolemia
Nos estados edematosos e na hiponatremia hipervolêmica, o diurético de alça remove água livre e ajuda a controlar a congestão. Não usar na hipovolemia nem sem congestão.
Adjuvantes na SIADH euvolêmica
Quando a restrição hídrica é insuficiente ou inviável, considere adjuvantes que aumentam a excreção de água livre ou reduzem a resposta ao ADH. A tolvaptana exige monitorização estreita pelo risco de correção rápida.
Erros fatais
- Tratar como hipotônica sem antes medir a osmolaridade (pseudo-hiponatremia e hiperglicemia).
- Corrigir o sódio rápido demais na hiponatremia crônica — risco de desmielinização osmótica.
- Ignorar a autocorreção pela diurese após reposição volêmica na hipovolemia.
- Usar salina isotônica ou aumentar o sal em paciente edematoso ou com SIADH.
- Manter fármacos causadores (tiazídicos, carbamazepina, ISRS, clorpropamida).
- Basear a conduta só na fórmula, sem dosar o sódio de forma seriada.
- Não reconhecer sintomas graves (convulsão, coma) como indicação de salina 3% imediata.
- Não afastar hipotireoidismo e insuficiência adrenal na euvolêmica.
Cuidados gerais
- Definir precocemente: aguda vs. crônica, gravidade dos sintomas e volemia.
- Suspender medicamentos contribuintes e limitar fluidos hipotônicos.
- Dieta adequada à causa: hipossódica na IC; considerar hipersódica na SIADH.
- Restrição hídrica (800–1.000 mL/dia) nos estados edematosos e na SIADH.
- Acesso venoso salinizado e bomba de infusão para a salina hipertônica.
- Monitorar o sódio seriado, ajustando o plano conforme a resposta e a diurese.
Checklist de plantão
- Osmolaridade plasmática e urinária, sódio urinário e volemia avaliados.
- Sódio corrigido para glicemia, se hiperglicemia presente.
- Sintomas graves identificados → salina 3% preparada em bomba.
- Meta de correção definida (6–8 mEq/L/24 h; máx. 10) e anotada.
- Fatores de risco para desmielinização revisados (K⁺, hepatopatia, álcool, desnutrição).
- Dosagem seriada de sódio programada (ex.: a cada 2 h se salina hipertônica).
- Causa de base investigada e fármacos contribuintes suspensos.
Aviso importante
Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos da sua instituição nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. Doses, diluições, fórmulas e metas de correção devem ser sempre conferidas e a dosagem de sódio, monitorada de forma seriada.
Referências bibliográficas
Fontes utilizadas na construção deste artigo. Em caso de divergência, prevalecem os protocolos institucionais do seu serviço e as bulas vigentes.
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Calculadora de correção
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Hiponatremia → primeiro confirme a osmolaridade (hipotônica), depois a volemia. SIADH é a causa hospitalar mais comum (euvolêmica, Osm urinária > 100).
Decore: grave/sintomática → NaCl 3% 100 mL em 10 min (repetir até 3×, +4–6 mEq/L); meta 6–8 mEq/L/24 h (máx. 10); risco de desmielinização com K⁺ baixo, hepatopatia, álcool e desnutrição.
