Sepse e Choque Séptico
Disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. O pacote da primeira hora — culturas, antibiótico, volume e lactato — associado ao controle do foco é o que mais impacta a sobrevida.
Reconhecimento
- Infecção + disfunção orgânica (SOFA ≥ 2)
- Choque: vasopressor para PAM ≥ 65 + lactato > 2
- Rastreio: NEWS/SIRS (qSOFA isolado não basta)
- Febre, taquipneia, confusão, hipotensão
Pacote da 1ª hora
- Dosar lactato (repetir se > 2)
- 2 hemoculturas antes do antibiótico
- Antibiótico de amplo espectro
- Cristaloide 30 mL/kg se hipotensão ou lactato ≥ 4
Choque séptico
- Noradrenalina é a 1ª escolha (alvo PAM ≥ 65)
- Associar vasopressina precocemente
- Epinefrina se refratário
- Hidrocortisona 200 mg/dia no refratário
Controle do foco
- Drenagem de abscessos e coleções
- Debridamento de tecido necrótico
- Remoção de cateteres e dispositivos
- Idealmente nas primeiras 6–12 horas
Definições (Sepsis-3)
Disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. Operacionalmente: aumento de ≥ 2 pontos no escore SOFA na presença de foco infeccioso suspeito ou confirmado.
Subgrupo da sepse com alterações circulatórias e metabólicas profundas: necessidade de vasopressor para manter PAM ≥ 65 mmHg associada a lactato > 2 mmol/L, apesar de reposição volêmica adequada. A mortalidade hospitalar ultrapassa 40%.
Fisiopatologia
A infecção dispara uma resposta imune desregulada, com liberação maciça de citocinas, ativação endotelial e da cascata de coagulação. O resultado é vasodilatação intensa, aumento da permeabilidade capilar e microtrombose.
Instala-se o choque distributivo: resistência vascular periférica baixa, débito cardíaco geralmente elevado (mas com cardiomiopatia séptica em parte dos casos) e hipoperfusão tecidual, mesmo com fluxo aparentemente adequado.
Consequências clínicas diretas
- Vasodilatação + extravasamento → hipotensão e hipovolemia relativa.
- Disóxia celular → lactato elevado mesmo com O₂ disponível.
- Microtrombose → disfunção de múltiplos órgãos e CIVD.
- Cardiomiopatia séptica → depressão miocárdica em parte dos pacientes.
- Perfil clínico → extremidades quentes ("choque quente"), evoluindo para frias nas fases tardias.
Débito cardíaco normal ou alto, resistência vascular periférica baixa e pressões de enchimento baixas — oposto ao choque cardiogênico. Por isso a base do tratamento é volume + vasopressor, e não inotrópico.
Sinais de alerta
> 38,3 °C ou < 36 °C, calafrios e queda importante do estado geral. Hipotermia é sinal de gravidade.
PAS < 100 mmHg (ou queda em relação ao basal), com sinais de má perfusão.
Confusão, sonolência ou agitação — pode ser a única manifestação no idoso.
FR ≥ 22 irpm, dessaturação e esforço respiratório.
Extremidades frias, enchimento capilar lentificado, moteamento (mottling), cianose.
Diurese reduzida, íleo adinâmico e lactato elevado — marcadores de hipoperfusão.
Como rastrear
Na prática: use um escore de triagem sensível (NEWS/SIRS) para identificar quem investigar, e confirme a sepse pela presença de infecção com disfunção orgânica.
qSOFA — beira-leito
Ferramenta rápida, baseada apenas no exame físico, para sinalizar risco de deterioração em pacientes com infecção. Cada critério vale 1 ponto. Toque nos critérios presentes:
NEWS — escore fisiológico
Mais sensível que o qSOFA para triagem. Cada um dos seis parâmetros recebe de 0 a 3 pontos. Preencha os valores para calcular automaticamente:
| Parâmetro | 3 pontos | 2 pontos | 1 ponto | 0 ponto |
|---|---|---|---|---|
| FR (irpm) | ≤ 8 ou ≥ 25 | 21–24 | 9–11 | 12–20 |
| SpO₂ (%) | ≤ 91 | 92–93 | 94–95 | ≥ 96 |
| PAS (mmHg) | ≤ 90 ou ≥ 220 | 91–100 | 101–110 | 111–219 |
| FC (bpm) | ≤ 40 ou ≥ 131 | 111–130 | 41–50 ou 91–110 | 51–90 |
| Temperatura (°C) | ≤ 35,0 | ≥ 39,1 | 35,1–36,0 ou 38,1–39,0 | 36,1–38,0 |
| Consciência | Qualquer alteração | — | — | Alerta |
SIRS — triagem
Instrumento de triagem, e não parte da definição de sepse (Sepsis-3 abandonou o SIRS como critério diagnóstico). Permanece útil para sinalizar quem investigar: ≥ 2 critérios em paciente com infecção exigem atenção.
- Temperatura > 38,3 °C ou < 36 °C.
- Frequência cardíaca > 90 bpm.
- Frequência respiratória > 20 irpm ou PaCO₂ < 32 mmHg.
- Leucócitos > 12.000 ou < 4.000/mm³, ou > 10% de bastões (desvio à esquerda).
Exames — coletar sem atrasar o tratamento
Marcador de hipoperfusão. Valores > 2 mmol/L sugerem hipoperfusão e > 4 mmol/L são consistentes com choque. Repetir em 2–4 h para avaliar o clareamento e guiar a reposição.
Duas amostras de sítios diferentes, antes do antibiótico — desde que a coleta não atrase o início da droga (limite prático de cerca de 45 minutos).
Urocultura, cultura de escarro ou aspirado traqueal, líquor, líquido ascítico, secreção de ferida — conforme a suspeita clínica.
Hemograma (leucocitose com desvio, leucopenia, plaquetopenia), função renal, eletrólitos, glicemia, hepatograma, coagulograma e gasometria com relação PaO₂/FiO₂.
PCR e procalcitonina são inespecíficos e não devem ser usados para decidir o início do antibiótico. A procalcitonina pode auxiliar na decisão de suspender o antibiótico, associada à avaliação clínica.
Radiografia ou TC de tórax e abdome, ultrassonografia à beira-leito. Essencial para identificar coleções drenáveis.
Marcadores de hipoperfusão
| Marcador | Referência | Interpretação na sepse |
|---|---|---|
| Lactato | < 2 mmol/L | > 2 sugere hipoperfusão; > 4 indica gravidade. O clareamento guia a resposta. |
| Enchimento capilar | < 3 segundos | Simples, reprodutível e recomendado para guiar a ressuscitação. |
| ScvO₂ | > 70% | Valores baixos sugerem oferta insuficiente de oxigênio. |
| Gap de CO₂ | < 6 mmHg | Elevado indica fluxo tecidual inadequado. |
| Diurese | > 0,5 mL/kg/h | Oligúria é sinal precoce de hipoperfusão renal. |
Conduta da primeira hora
- Dosar lactato arterial (repetir se > 2 mmol/L, para avaliar o clareamento).
- Coletar 2 hemoculturas de sítios diferentes e as culturas do foco suspeito.
- Iniciar antibiótico de amplo espectro — ver a aba Antibióticos.
- Repor cristaloide balanceado 30 mL/kg se hipotensão ou lactato ≥ 4 mmol/L, em provas de 500 mL com reavaliação.
- Iniciar noradrenalina se a PAM permanecer < 65 mmHg — não atrase o vasopressor esperando o acesso central; pode ser iniciado em veia periférica calibrosa.
- Identificar e controlar o foco (drenagem, debridamento, remoção de dispositivos).
- Reavaliar continuamente: perfusão, enchimento capilar, diurese e clareamento do lactato.
Calculadora — volume da 1ª hora
Reposição inicial de 30 mL/kg de cristaloide balanceado (Ringer lactato preferencial ao soro fisiológico), indicada na hipotensão ou no lactato ≥ 4 mmol/L. Informe o peso:
Controle do foco
Antibiótico sem controle do foco não resolve. Identifique e trate a origem da infecção o mais precocemente possível — idealmente nas primeiras 6 a 12 horas.
Abscessos, empiema, colangite, pielonefrite obstrutiva, coleções intra-abdominais.
Fasciíte necrosante e infecções de partes moles — a cirurgia é a intervenção que salva.
Cateteres venosos centrais, sondas vesicais, próteses infectadas.
Perfuração de víscera, isquemia mesentérica, apendicite e colecistite complicadas.
Quando é choque séptico
Sequência de escalonamento
- Noradrenalina — vasopressor de primeira escolha, com alvo de PAM ≥ 65 mmHg.
- Vasopressina — associar precocemente (em vez de escalonar indefinidamente a noradrenalina), como medida poupadora de catecolamina.
- Adrenalina — se a hipotensão persistir apesar de noradrenalina e vasopressina.
- Hidrocortisona 200 mg/dia — no choque refratário, com necessidade sustentada de vasopressor.
- Dobutamina — apenas se houver má perfusão persistente com disfunção miocárdica, apesar de volume e vasopressor adequados.
Calculadora — vasopressores e inotrópico
Informe o peso para obter a velocidade em mL/h nas diluições padronizadas. Fórmula: mL/h = (dose [mcg/kg/min] × peso [kg] × 60) ÷ concentração [mcg/mL].
| Droga e diluição | Dose | Velocidade |
|---|
Drogas vasoativas e corticoide
Cada card abre a prescrição completa: apresentação, diluição, concentração, dose, velocidade em mL/h, indicação e cuidados.
Princípios da antibioticoterapia
- A escolha empírica depende do foco suspeito, do local de aquisição (comunitária ou associada à assistência), das comorbidades e da colonização prévia.
- Considere cobertura para MRSA apenas quando houver fatores de risco (colonização prévia, uso recente de antibióticos, exposição hospitalar, dispositivos, infecção de pele grave).
- Considere cobertura antifúngica em imunossuprimidos, uso prolongado de antibióticos, nutrição parenteral e colonização multissítio por Candida.
- Otimize a farmacocinética: dose de ataque plena, infusão estendida de betalactâmicos nos casos graves e ajuste posterior pela função renal.
- Reavalie diariamente a possibilidade de descalonar e de encurtar a duração — cursos de 7 dias são suficientes na maioria das infecções com foco controlado.
Cada card abre a prescrição prática: apresentação, dose, diluição, tempo de infusão, intervalo e observações. Os esquemas estão separados por foco e por cenário (comunitário ou IRAS).
Sepse pulmonar
Foco mais frequente. Na comunidade, cobrir pneumococo e atípicos; no ambiente hospitalar, cobrir Pseudomonas e considerar MRSA conforme os fatores de risco.
Sepse urinária
Remover ou trocar cateteres vesicais e dispositivos (cistostomia, nefrostomia) sempre que possível. Na obstrução infectada, a desobstrução urgente é o tratamento — nenhum antibiótico substitui a drenagem.
Sepse abdominal
O controle cirúrgico do foco é indispensável (apendicite, colecistite, perfuração, abscessos). Cobrir enterobactérias e anaeróbios.
Sepse de pele e partes moles
Na infecção necrosante, a cirurgia é o tratamento — o antibiótico é adjuvante. Cobrir MRSA nas formas graves.
Corrente sanguínea, SNC e foco indeterminado
Na infecção de cateter, a remoção do dispositivo é parte do tratamento. Na meningite, use doses meníngeas e não atrase o antibiótico esperando a punção lombar ou a tomografia.
Germes multirresistentes
Escolha guiada pelo antibiograma, pelo mecanismo de resistência e pela avaliação da infectologia e da CCIH. As opções abaixo são referência, não prescrição automática.
Ventilação mecânica protetora
- Volume corrente de 4–6 mL/kg de peso predito na SDRA.
- Pressão de platô ≤ 30 cmH₂O; aceitar hipercapnia permissiva quando necessário.
- Ajustar a PEEP para evitar colapso alveolar (PEEP mais alta na SDRA moderada a grave).
- Posição prona por > 12 h/dia se PaO₂/FiO₂ < 150 mmHg — preferível às manobras de recrutamento agressivas.
- Cabeceira elevada a 30–45°; desmame com teste de respiração espontânea quando estável.
- Bloqueio neuromuscular apenas em casos selecionados de SDRA grave.
Calculadora — analgesia e sedação
Doses de manutenção em bomba de infusão. Titular pela escala de sedação, com interrupção diária sempre que possível.
| Droga e diluição | Dose | Velocidade |
|---|
Hemotransfusão
Estratégia restritiva: transfundir se Hb < 7 g/dL. Alvos maiores apenas em isquemia miocárdica aguda, hipoxemia grave ou hemorragia ativa.
< 10.000/mm³ sempre; < 20.000/mm³ se houver risco de sangramento; < 50.000/mm³ se sangramento ativo ou procedimento invasivo.
Apenas se houver sangramento ativo ou procedimento invasivo — não para corrigir exame alterado isoladamente.
Não indicada para tratar a anemia da sepse.
Metabólico, profilaxias e nutrição
Glicemia e metabólico
Iniciar insulina quando duas medidas consecutivas forem > 180 mg/dL, com alvo de 140–180 mg/dL. Monitorar a glicemia a cada 1–2 h até a estabilização (depois a cada 4 h). Não usar bicarbonato para melhorar a hemodinâmica se o pH ≥ 7,15. Diálise (intermitente ou contínua no instável) conforme indicação habitual.
Profilaxias e nutrição
Profilaxia de TEV com heparina de baixo peso molecular (preferencial) associada a método mecânico. Profilaxia de úlcera de estresse com IBP ou anti-H₂ apenas se houver fator de risco. Iniciar nutrição enteral precoce (nas primeiras 72 h), começando com dose trófica e progredindo conforme a tolerância. Evitar nutrição parenteral exclusiva nos primeiros 7 dias.
Etiologia por foco
S. pneumoniae, atípicos, H. influenzae; Pseudomonas na DPOC e nas IRAS; vírus respiratórios.
E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus.
E. coli, Klebsiella, B. fragilis e outros anaeróbios, Enterococcus.
S. aureus (incluindo MRSA), S. pyogenes; polimicrobiana nas formas necrosantes.
Staphylococcus (aureus e coagulase-negativos), enterobactérias ESBL, Candida em cateteres.
S. pneumoniae, N. meningitidis, Listeria (extremos de idade, gestantes, imunossuprimidos).
Erros e condutas não recomendadas
- Atrasar o antibiótico ou a reposição volêmica esperando exames ou vaga de UTI.
- Usar coloides (amido, gelatina) na ressuscitação volêmica.
- Usar dopamina em "dose renal" ou fenilefrina como vasopressor de rotina.
- Prescrever corticoide na sepse sem choque.
- Esquecer o controle do foco e a remoção de dispositivos infectados.
- Usar vitamina C, tiamina, selênio, imunoglobulina ou proteína C ativada como terapia da sepse.
- Basear o início do antibiótico apenas na procalcitonina ou na PCR.
- Manter reposição volêmica agressiva após a fase inicial — o balanço hídrico positivo excessivo aumenta a mortalidade.
- Manter o esquema de amplo espectro sem reavaliar o descalonamento.
Checklist de plantão
- Lactato dosado e reavaliado (clareamento).
- Duas hemoculturas coletadas antes do antibiótico.
- Antibiótico de amplo espectro administrado dentro da 1ª hora.
- Cristaloide 30 mL/kg iniciado e fluidorresponsividade reavaliada.
- Noradrenalina iniciada se PAM < 65 mmHg (acesso central e PA invasiva providenciados).
- Foco identificado e controlado (drenagem, debridamento, retirada de dispositivo).
- Vaga de UTI solicitada e equipe acionada.
- Descalonamento reavaliado com o resultado das culturas.
Aviso importante
Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos da sua instituição, as orientações da CCIH nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. As doses apresentadas são para adultos com função renal preservada e devem ser ajustadas conforme peso, função renal e hepática, alergias, culturas e sítio infeccioso.
Referências bibliográficas
Fontes utilizadas na construção deste artigo. Em caso de divergência, prevalecem os protocolos institucionais e as orientações da CCIH do seu serviço.
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- Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.
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- Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia (IDSA/ATS). Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111.
Dose rápida
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Sepse = infecção + disfunção orgânica (SOFA ≥ 2). Choque séptico = vasopressor para PAM ≥ 65 + lactato > 2 apesar de volume.
Decore: pacote da 1ª hora; noradrenalina é a 1ª escolha; corticoide só no refratário; SIRS não define sepse.
