Agitação Psicomotora

Segurança e ambiente

Antes de qualquer intervenção, proteja o paciente e a equipe. Um ambiente mal preparado transforma uma agitação manejável em uma emergência de segurança.

• Sala tranquila, com poucos estímulos — pouca luz, pouco ruído e poucas pessoas.
• Saída próxima e acessível, com o profissional posicionado de modo a não ficar encurralado.
• Manter distância segura, de cerca de 2 metros.
• Remover objetos que possam ser usados como arma.
• Equipe de segurança e apoio alerta, treinada e visível — mas sem postura de confronto.
• EPI conforme a avaliação de risco, incluindo precauções respiratórias em suspeita infecciosa.

Desescalada verbal

É a primeira estratégia em todo paciente abordável e, em boa parte dos casos, resolve o episódio sem medicação. Exige tempo, postura e treino.

Contenção física — último recurso

• Usar faixas e contenções apropriadas, com equipe suficiente e treinada.
• Evitar contenção torácica quando houver sintomas respiratórios.
• Reavaliar periodicamente: bem-estar, perfusão dos membros, hidratação e necessidade de manter a contenção.
• Fazer profilaxia de trombose (heparina) quando a contenção e a imobilidade forem prolongadas.
• Vigiar hipertermia e rabdomiólise, sobretudo em pacientes que lutaram contra as faixas.
• Registrar em prontuário a indicação, o horário, as reavaliações e o momento da retirada.

Triagem rápida

1. Entender o que está acontecendo, há quanto tempo, e quantificar a gravidade da agitação.
2. Levantar a hipótese diagnóstica inicial e fazer a avaliação de risco (auto e heteroagressão, capacidade de autocuidado).
3. Sempre que possível, realizar exame físico e medir sinais vitais antes da contenção ou da tranquilização.
4. Completar com anamnese objetiva e subjetiva, exame neurológico e psíquico e diagnóstico diferencial.
5. Conduzir a tranquilização rápida e definir o encaminhamento ou o período de observação.

Sinais de alerta para causa orgânica

A presença de qualquer um destes sinais sugere causa clínica ou neurológica (incluindo delirium) e deve disparar investigação dirigida. Toque nos itens presentes:

Diferenciar as causas — e o fármaco muda

Como escolher a via

1. Paciente colaborativo, que aceita medicação: via oral, preferindo solução oral ou comprimido orodispersível.
2. Agitação grave ou violenta, ou recusa da via oral: via IM, de absorção e início mais rápidos.
3. Manter a mesma medicação até a dose máxima diária antes de trocar de fármaco.
4. Reservar as combinações para a agitação grave e monitorizar sedação e função respiratória.

Catálogo de medicações

Catálogo organizado por grupo farmacológico. Toque em uma medicação para ver a prescrição prática, o nível de evidência, os efeitos adversos e os cuidados. Doses para adultos — ajustar por idade, comorbidades, função renal e hepática, gestação e interações.

Agitação por intoxicação

• Depressores do SNC (álcool, opioides, benzodiazepínicos): preferir haloperidol, pelo melhor perfil respiratório, e evitar BZD.
• Antipsicóticos de 2ª geração — olanzapina, risperidona e ziprasidona — são alternativas razoáveis ao haloperidol.
• Distinguir intoxicação alcoólica de abstinência alcoólica: na abstinência, os benzodiazepínicos são a escolha.
• Estimulantes (cocaína, anfetaminas): preferir benzodiazepínicos.

Agitação no delirium

• Investigar e tratar a causa subjacente — hipoglicemia, distúrbio eletrolítico, hipóxia, infecção, retenção urinária, dor. Isso tem prioridade sobre a sedação.
• Quando há necessidade de controle imediato, os antipsicóticos de 2ª geração são a primeira escolha.
• Haloperidol e risperidona em doses baixas são aceitáveis.
• Evitar benzodiazepínicos, que podem exacerbar o delirium — exceto na abstinência de álcool ou de BZD.

Idosos

• Presumir delirium até prova em contrário, sobretudo quando há alteração da atenção, da orientação e da consciência.
• Tentar primeiro todas as estratégias não farmacológicas.
• Usar antipsicóticos com cautela: começar com doses baixas e titular devagar.
• Monitorar risco de quedas, sedação excessiva, confusão, retenção urinária e interações medicamentosas.

Gestação

• Priorizar intervenções verbais e não farmacológicas sempre que possível.
• Se a medicação for necessária, usar a quantidade mínima efetiva.
• Primeira linha sugerida: haloperidol em monoterapia.
• Segunda linha: benzodiazepínico ou risperidona em monoterapia; com menor aceitação, a combinação de BZD com antipsicótico de 1ª geração.

Paciente clínico e contexto infeccioso

Individualize conforme as demais medicações em uso e as complicações da doença de base. Verifique interações e efeitos adversos antes de prescrever.

• Prolongamento do QT: antipsicóticos associados a fármacos como hidroxicloroquina, cloroquina e azitromicina aumentam o risco — considere ECG.
• Evitar fenotiazinas e ziprasidona nesse contexto. A quetiapina não tem evidência para tranquilização rápida.
• Benzodiazepínicos na menor dose possível; evitar o midazolam quando há risco respiratório aumentado.
• Risco de trombose com contenção e imobilidade: fazer profilaxia (heparina) e evitar contenção torácica se houver sintomas respiratórios.
• Lítio (alto risco arritmogênico) e carbamazepina (interação com antirretrovirais) exigem cuidado adicional.

Níveis de evidência

As diretrizes brasileiras graduam cada recomendação por nível de evidência (1A a 5) e grau de recomendação (A a D). Em resumo: 1A/A é forte (ensaios randomizados e meta-análises), 2/B é moderado e 4–5/C–D é baixo ou baseado em opinião de especialistas.

Erros e condutas não recomendadas

• Combinar vias diferentes ao mesmo tempo (por exemplo, VO e IM).
• Usar benzodiazepínico em monoterapia para tranquilização rápida em quadro psicótico.
• Usar benzodiazepínico na intoxicação por depressores do SNC (álcool, opioides).
• Associar olanzapina IM a benzodiazepínico IM — risco de hipotensão, bradicardia e depressão respiratória.
• Usar a via IV de rotina, ou a clorpromazina por via parenteral.
• Administrar diazepam por via IM (absorção errática).
• Sedar o delirium sem investigar e tratar a causa orgânica.
• Trocar de fármaco antes de atingir a dose máxima do primeiro.
• Conter fisicamente sem medicar e sem reavaliar periodicamente.

Checklist de plantão

• Ambiente seguro e equipe protegida.
• Desescalada verbal tentada antes da medicação.
• Avaliação de risco realizada e causa orgânica pesquisada.
• Via e fármaco escolhidos conforme gravidade e causa.
• Menor dose efetiva, com a mesma medicação mantida até a dose máxima antes de trocar.
• Monitorização após a medicação: nível de sedação, respiração e risco cardíaco (QT).
• Contenção física, se usada, associada à medicação e reavaliada com frequência.
• Encaminhamento ou observação definidos e orientação compartilhada com a família.
• Registro em prontuário de todas as etapas, incluindo a justificativa da contenção.

Aviso importante

Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos da sua instituição nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. As doses apresentadas são para adultos e devem ser ajustadas conforme idade, comorbidades, função renal e hepática, gestação, interações e risco cardíaco. Confira sempre a apresentação disponível antes de prescrever.