💊 Noradrenalina na UTI – Drogas Vasoativas
A noradrenalina (ou norepinefrina) é considerada a droga vasopressora de primeira escolha no tratamento da hipotensão refratária em pacientes críticos. Seu uso é fundamental na sepse, choque distributivo, choque neurogênico e em outras situações de falência circulatória, sendo um dos pilares da ressuscitação hemodinâmica na UTI.
Com potente efeito alfa-adrenérgico, promove vasoconstrição periférica, aumentando a pressão arterial e melhorando a perfusão de órgãos vitais.
Mecanismo de Ação
A noradrenalina atua principalmente nos receptores alfa-1-adrenérgicos, promovendo vasoconstrição arterial e venosa. Em menor grau, também estimula receptores beta-1-adrenérgicos, aumentando levemente a contratilidade cardíaca.
- Efeito principal: ↑ resistência vascular sistêmica → ↑ pressão arterial média (PAM)
Efeito secundário: discreto aumento do débito cardíaco (sem aumento significativo da FC)
Indicações
Choque séptico (primeira escolha)
Quando, mesmo após reposição volêmica adequada, a PAM se mantém < 65 mmHg
Choque distributivo não séptico
Ex: choque anafilático, choque neurogênico, choque por anestesia espinhal
Hipotensão refratária em pacientes críticos
Inclui hipotensão por sedativos, anestesia geral ou drogas vasodilatadoras
Pós-parada cardiorrespiratória (PCR)
Para suporte hemodinâmico em pacientes com hipotensão persistente
Perioperatório em cirurgias de alto risco
Principalmente em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou uso de anestésicos hipotensores
Hipotensão grave em quadros clínicos como pancreatite grave, trauma ou grandes queimados
Contraindicações
Hipersensibilidade conhecida à noradrenalina
Muito rara, mas descrita em alguns casos isolados
Uso em hipovolemia não corrigida
Antes de iniciar a noradrenalina, é obrigatório fazer reposição volêmica adequada
Vasopressores em hipovolemia podem piorar a perfusão tecidual
Graves arritmias ventriculares ativas
Pode agravar instabilidade elétrica (usar com cautela ou associar antiarrítmicos)
Hipertensão arterial grave não controlada
Risco de crise hipertensiva, dissecção de aorta ou AVC
Extremidades isquêmicas ou fenômenos vasospásticos
A potente vasoconstrição pode agravar necroses isquêmicas
Apresentação
Solução injetável: 2 mg/mL – equivalente a 1 mg/mL de Norepinefrina base – ampola com 4 mL.
⚗️ Diluição para infusão
A noradrenalina deve ser diluída em glicose 5% (SG 5%) e administrada obrigatoriamente por bomba de infusão, com ou sem acesso venoso central (preferencialmente central para concentrações mais elevadas). Abaixo, três concentrações comumente utilizadas:
✅ Opções padronizadas de preparo:
💉 1. Concentração: 64 microgramas/mL
- 16 mL de noradrenalina (4 mg/mL) = 64 mg
- Adicionar 234 mL de SG 5%
- 🔹 Volume final: 250 mL
- 🔹 Concentração final: 64 mcg/mL
🔸 Ideal para uso periférico de curta duração ou pacientes sensíveis à vasoconstrição.
💉 2. Concentração: 160 microgramas/mL
- 16 mL de noradrenalina (4 mg/mL) = 64 mg
- Adicionar 84 mL de SG 5%
- 🔹 Volume final: 100 mL
- 🔹 Concentração final: 160 mcg/mL
🔸 Boa opção para uso central, comum em UTIs, facilita ajustes finos da bomba.
💉 3. Concentração: 200 microgramas/mL
- 20 mL de noradrenalina (4 mg/mL) = 80 mg
- Adicionar 80 mL de SG 5%
- 🔹 Volume final: 100 mL
- 🔹 Concentração final: 200 mcg/mL
🔸 Indicado para pacientes com choque refratário grave, sempre com acesso central.
⚠️ Cuidados práticos
- Administrar exclusivamente em bomba de infusão contínua
- Preferência por acesso central em concentrações ≥160 mcg/mL
- Evitar bolus IV direto
- Monitorar PAM e perfusão tecidual rigorosamente
- Em uso periférico, monitorar extravasamento e trocar para acesso central assim que possível
📦 Passo a passo do preparo:
- Aspirar 16 mL de noradrenalina (4 mg/mL)
- Adicionar a 84 mL de SG 5% em frasco ou seringa
- Homogeneizar bem a solução
- Identificar o recipiente.
Posologia
✅ Dose inicial recomendada
- 0,05 a 0,1 mcg/kg/min
- Iniciar na dose mais baixa e titulando conforme resposta da PAM
- Avaliar resposta a cada 2 a 5 minutos
✅ Faixa usual de manutenção
- 0,1 a 0,5 mcg/kg/min
- A maioria dos pacientes responde bem a doses abaixo de 0,3 mcg/kg/min
- Doses > 0,5 mcg/kg/min são utilizadas em casos de choque refratário
🔼 Dose máxima habitual
- Até 1 mcg/kg/min
- Pode ser usada temporariamente em choque vasoplégico grave, sempre associada a outras medidas (vasopressina, corticoide, inotrópico, correção de acidose)
🎯 Alvo terapêutico
Pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg
- Pode ser individualizado conforme o paciente:
- PAM 60–65 mmHg pode ser aceitável em pacientes jovens com boa perfusão
- PAM 70–75 mmHg para pacientes com hipertensão crônica, AVC isquêmico ou aneurisma
💡 Observações importantes
- A noradrenalina deve ser titulada lentamente, com aumento ou redução progressiva da taxa de infusão
- O desmame deve ser feito em passos pequenos (ex: -2 mL/h a cada 15–30 min), observando a resposta hemodinâmica
- Associar vasopressina (0,03 U/min) pode reduzir a dose total de noradrenalina em casos refratários
- Em pacientes com acidose metabólica (pH < 7,2), a resposta à droga pode estar reduzida
Calculadora de Noradrenalina
❓ Perguntas Frequentes sobre o uso de Noradrenalina na UTI
⏱️ Quando devo iniciar noradrenalina?
Quando o paciente apresentar hipotensão refratária (ex: PAM < 65 mmHg) após reposição volêmica adequada
Situações comuns incluem:
- Choque séptico
- Choque neurogênico
- Pós-PCR com hipotensão persistente
- Hipotensão por sedação profunda
🎯 Qual o alvo de pressão arterial?
O alvo principal é PAM ≥ 65 mmHg, mas pode variar:
- 70–75 mmHg em pacientes hipertensos crônicos
- 60 mmHg pode ser aceitável em alguns casos com boa perfusão tecidual
🔼 Quando aumentar a dose?
- Se a PAM estiver abaixo da meta e o paciente apresentar sinais de má perfusão (oligúria, lactato elevado, extremidades frias)
Também se houver queda progressiva da pressão mesmo com volemia adequada
🔽 Quando diminuir ou suspender a noradrenalina?
- Quando a PAM estiver sustentada acima da meta (ex: >70–75 mmHg) por algumas horas
- Durante a melhora clínica (ex: reversão da sepse, normalização de lactato, boa perfusão)
- Deve ser desmamada lentamente para evitar queda abrupta da PA
💉 Precisa de acesso central para usar noradrenalina?
- Preferencialmente sim, especialmente para infusões prolongadas
Pode ser usada em acesso periférico com extrema cautela, por curto prazo e em veias calibrosas (ideal: antebraço), com monitoramento rigoroso de extravasamento
🩸 Pode usar junto com outras drogas vasoativas?
Sim. Pode ser associada a:
- Vasopressina (em doses fixas)
- Dobutamina (em caso de disfunção miocárdica)
- Adrenalina ou outros inotrópicos conforme necessidade
⚠️ O paciente está com PAM baixa mesmo em alta dose. O que fazer?
Avaliar:
- Correção da hipovolemia
- Acidose metabólica grave (pH < 7,2 reduz resposta aos vasopressores)
- Uso de corticoide (hidrocortisona IV) para possível insuficiência adrenal relativa
- Associar vasopressina ou inotrópicos
- Revisar dosagem, acesso venoso e integridade da bomba
📚 Referências Bibliográficas
- Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al.
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016.
Intensive Care Medicine. 2017;43(3):304–377.
doi:10.1007/s00134-017-4683-6 - Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al.
The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).
JAMA. 2016;315(8):801–810.
doi:10.1001/jama.2016.0287 - Marik PE, Bellomo R.
A rational approach to fluid therapy in sepsis.
British Journal of Anaesthesia. 2016;116(3):339–349.
doi:10.1093/bja/aev349 - UpToDate.
Norepinephrine: Drug Information.
Disponível em: https://www.uptodate.com - De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al.
Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock.
New England Journal of Medicine. 2010;362(9):779–789.
doi:10.1056/NEJMoa0907118
