👁️ Anisocoria
A anisocoria é definida como a diferença de diâmetro entre as pupilas, podendo ser um achado fisiológico benigno ou um sinal de lesão neurológica ou oftalmológica significativa. O termo vem do grego aniso (desigual) + kore (pupila), e costuma ser identificado durante o exame físico como uma assimetria pupilar perceptível a olho nu.
Essa desigualdade pode ser discreta e estável, sem repercussões clínicas, ou pode surgir de forma abrupta e sintomática, exigindo investigação urgente.
Principais causas
A investigação da anisocoria deve considerar qual pupila está com alteração funcional: a que não contrai na luz ou a que não dilata no escuro. Isso ajuda a diferenciar lesões simpáticas e parassimpáticas.
Pupila maior (midríase) — falha do sistema parassimpático
- Paralisia do III par craniano (oculomotor): anisocoria maior na luz, associada a ptose e desvio do olho para baixo e para fora.
- Midríase farmacológica: uso acidental de anticolinérgicos tópicos (ex: colírio cicloplégico).
- Síndrome de Adie: lesão do gânglio ciliar, pupila dilatada com reação lenta ou ausente à luz, comum em jovens mulheres.
Glaucoma de ângulo fechado: pupila média fixa, dor intensa e olho vermelho.
Pupila menor (miose) — falha do sistema simpático
- Síndrome de Horner: pupila pequena, ptose discreta e anidrose facial. Anisocoria maior no escuro.
- Uveíte anterior: inflamação ocular com miose e dor.
Uso de colírios mióticos: como pilocarpina.
Importância clínica
A anisocoria pode ser um sinal sutil, mas vital, especialmente em contextos de emergência. Em um paciente com queixa de cefaleia, alteração visual ou déficit neurológico focal, uma anisocoria nova pode indicar compressão de estruturas intracranianas, acidente vascular cerebral ou hemorragia subaracnóidea.
Por outro lado, em indivíduos assintomáticos, com anisocoria estável e reatividade pupilar preservada, muitas vezes trata-se de uma variante anatômica sem importância clínica.
O diagnóstico da anisocoria é essencialmente clínico, feito através da inspeção direta das pupilas. Em ambientes com boa iluminação, observa-se se há diferença de tamanho entre as pupilas em repouso. A avaliação deve ser repetida em ambientes escuros, pois isso ajuda a determinar qual pupila está reagindo de forma anormal.
Outros aspectos a serem observados:
- Reação à luz direta e consensual
- Tamanho e forma das pupilas
- Presença de ptose palpebral
Movimentos oculares
📏 A anisocoria é considerada clinicamente significativa quando a diferença pupilar é maior que 0,4 mm, especialmente se for recente ou associada a outros sintomas neurológicos.
Anisocoria fisiológica x patológica
✅ Fisiológica (benigna)
Presente em até 20% da população saudável, geralmente menor que 1 mm, estável ao longo do tempo e sem outros sinais neurológicos. Ambas as pupilas reagem normalmente à luz e ao escuro.
⚠️ Patológica
Relacionada a doenças neurológicas, oculares ou traumáticas, e pode vir acompanhada de sinais como ptose, diplopia, dor ocular ou cefaléia. Nesses casos, exige investigação imediata.
Referências
- Blumenfeld H. Neuroanatomy through Clinical Cases. 2nd ed. Sinauer Associates, 2010.
- Brazis PW, Masdeu JC, Biller J. Localization in Clinical Neurology. 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2011.
- Snell RS. Neuroanatomia Clínica. 7ª ed. Guanabara Koogan, 2011.
- Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo de Urgências Neurológicas.
Kanski JJ, Bowling B. Oftalmologia Clínica. 8ª ed. Elsevier, 2016.
